抗菌药物的合理应用（医院感染管理科）-课课件.ppt

1、1PPT课件 抗菌药物是临床上控制感染的抗菌药物是临床上控制感染的必备药物，涉及临床各个学科。随必备药物，涉及临床各个学科。随着时代的变迁，宿主、细菌、抗生着时代的变迁，宿主、细菌、抗生素的变化，这就给抗菌治疗带来了素的变化，这就给抗菌治疗带来了一些新问题一些新问题 2PPT课件临床疗效安全性安全性抗菌作用抗菌作用抗菌抗菌药物药物病原体病原体患者患者感染耐药性耐药性抵抗感染力合理应用抗菌药物的基础理论合理应用抗菌药物的基础理论抗菌药物三角理论抗菌药物三角理论杨帆。中国急救医学。2011年第8期第673页-676页。3PPT课件从感染部位彻底清除细菌从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数

2、减少病人个体携带耐药菌数治愈病人治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播减少耐药菌的传播4PPT课件 细菌学治愈细菌学治愈:97%临床治愈临床治愈 症状与体症迅速消退症状与体症迅速消退 防止耐药菌的传播防止耐药菌的传播细菌学清除细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式意味着足够的抗菌药物治疗足够的抗菌药物治疗敏感菌敏感菌 耐药菌耐药菌Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%5PPT课件 合理使用抗菌药物的临床药理概念为合理使用抗菌药物的临床药理概念为 安全有效安全有效地使用抗菌药物，即在安全的前地

3、使用抗菌药物，即在安全的前提下确保有效，是合理使用抗菌药物的提下确保有效，是合理使用抗菌药物的基本原则基本原则 首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其程度选择抗生素根据感染疾患的规律及其程度选择抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症、禁忌症严格掌握适应症、禁忌症 、药物副作用、药物副作用6PPT课件1.有效控制感染，达到最佳疗效；有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗生素的毒副作用；有效预防和减少抗生素的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产

4、生耐药菌株；剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；避免导致病人体内正常菌群失调；7PPT课件8PPT课件85家医院抗菌药物使用率调查家医院抗菌药物使用率调查使用率使用率%二联二联%三联三联%按药敏按药敏%79 31 10 14(6780)(2150)(521)(435)中华医院感染管理专业委员会调查中华医院感染管理专业委员会调查 美国使用率美国使用率20%，WHO调查为调查为30%9PPT课件 三级医院住院病人三级医院住院病人70%二级医院住院病人二级医院住院病人80%一级医院住院病人一级医院住院病人90%卫生部要求三级医院抗菌药物卫生部要求三级医院抗菌药物 使用

5、率要低于使用率要低于50%，细菌培养阳性率高于细菌培养阳性率高于50%据中华医学会医院感染管理学会据中华医学会医院感染管理学会1997年全国医院感染学术研讨年全国医院感染学术研讨会会10PPT课件v 各种药店可以随意购买抗生素各种药店可以随意购买抗生素v 饲料中加用抗生素很常见饲料中加用抗生素很常见v 医疗处方中抗生素最常见医疗处方中抗生素最常见v 家庭中常备抗生素家庭中常备抗生素v 感冒发烧常用抗生素感冒发烧常用抗生素11PPT课件 非细菌感染而应用抗菌药物非细菌感染而应用抗菌药物 选用了无效或不恰当的抗菌药物选用了无效或不恰当的抗菌药物 抗生素剂量不当抗生素剂量不当-不足或过量不足或过量

6、联合用药不当联合用药不当-不合理的联合用药不合理的联合用药 给药方法不当给药方法不当-疗程太长和频繁换药疗程太长和频繁换药 手术前后预防应用时间太长手术前后预防应用时间太长12PPT课件v 临床医生对抗生素的基本知识缺乏临床医生对抗生素的基本知识缺乏v 临床临床医生医生不重视病原学检查不重视病原学检查v 设备及技术条件限制，细菌送检率和药敏试验率太低设备及技术条件限制，细菌送检率和药敏试验率太低v 不重视合理用药不重视合理用药v 病人对细菌耐药和抗生素应用缺乏常识病人对细菌耐药和抗生素应用缺乏常识v 病人常在无指征的情况下要求应用抗生素病人常在无指征的情况下要求应用抗生素v 生产厂家及广告的负

7、面影响生产厂家及广告的负面影响v 经济利益驱使经济利益驱使13PPT课件v 细菌耐药增加、细菌耐药增加、二重感染二重感染v 延误了有效治疗延误了有效治疗v 增加医疗费用增加医疗费用v 破坏机体正常菌群破坏机体正常菌群-菌群失调菌群失调 v 药物的毒性反应、附加损害增加药物的毒性反应、附加损害增加v 感染性疾病的发病率及死亡率增加感染性疾病的发病率及死亡率增加14PPT课件15PPT课件 药物浓度长时间低于细菌药物浓度长时间低于细菌MIC值值1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med,95 Suppl A:

8、S12-19;discussion S26-27 200116PPT课件细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：临床治愈下降临床治愈下降 症状与体症消退缓慢症状与体症消退缓慢 增加治疗失败的危险性增加治疗失败的危险性 增加并发症的危险增加并发症的危险 耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC30-40%17PPT课件病人治疗失败的可能性明显增加病人治疗失败

9、的可能性明显增加病人病情的延误、并发症所带来精神和肉体的痛苦。病人病情的延误、并发症所带来精神和肉体的痛苦。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降、增加院内感染的几率床治疗的有效率下降、增加院内感染的几率实施医师法及实施医师法及“新条例新条例”后，不规范用药易所造成后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。的医疗纠纷。18PPT课件19PPT课件v合合 理理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确；无配伍

10、禁忌，疗程给药方法正确；无配伍禁忌，疗程3 37 7天；预防用天；预防用药为术前药为术前2h2h，术后，术后33天天v基本合理基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程2 21010天；预防用药为手术当天或术后天；预防用药为手术当天或术后7 7天天v不不 合合 理理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程给药方法不妥，有不合理配伍；疗程11010天；预防用药为术前天；预防用药为术前11天、或术后天、或术后88天天2

11、0PPT课件 应该经受应该经受5年以上时间的考验年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜对患者而言，价格相对便宜21PPT课件抗菌治疗中心须坚持几项原则抗菌治疗中心须坚持几项原则v首先要确认患者是否是感染性疾病首先要确认患者是否是感染性疾病v应用抗生素的时机、种类、剂量、疗程、价格应用抗生素的时机、种类、剂量、疗程、价格v如何观察抗菌素的效果、何时换药、何时停药如何观察抗菌素的效果、何时换药、何时停药v密切观察抗菌素的毒副作用及菌群失调问题密切观察抗菌素的毒副作用及菌群失调问题v几种特殊状况的患者抗生素如何使用几种特

12、殊状况的患者抗生素如何使用 （如肝、肾功不全者，老年人（如肝、肾功不全者，老年人）22PPT课件v选择的抗生素应覆盖常见病原菌选择的抗生素应覆盖常见病原菌不同部位的常见病原差别不同部位的常见病原差别不同地区与不同年代的耐药性变迁不同地区与不同年代的耐药性变迁v患者具体情况（年龄、既往史、经济能力）患者具体情况（年龄、既往史、经济能力）v价格低价格低,安全性高安全性高v良好大的药代动力学特性良好大的药代动力学特性v青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案23PPT课件24PPT课件发热患者肯定存在感染，应使用抗生素发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在

13、感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素（只要有炎症，就应使用抗生素（炎症炎症感染感染）某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素25PPT课件抗菌药物临床应用注意事项抗菌药物临床应用注意事项1 1老年人的生理特点及用药注意点老年人的生理特点及用药注意点2 2妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用3 3哺乳期妇女抗菌药物的应用哺乳期妇女抗菌药物的应用4 4新生儿的生理特点及用药注意点新生儿的生理特点及用药注意点5 5肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时

14、抗菌药物的应用6 6肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用26PPT课件27PPT课件抗菌药物分类抗菌药物分类I I 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂(-内酰胺类内酰胺类)II II 静止期杀菌剂静止期杀菌剂(氨基糖苷类氨基糖苷类)IIIIII快效抑菌剂快效抑菌剂(新新FQ,FQ,大环内酯类大环内酯类)IV IV 慢效杀菌剂慢效杀菌剂(磺胺类磺胺类)I+II-I+II-协同；协同；I+III-I+III-减效减效 ；I+IV-I+IV-无影响或累加无影响或累加 II+III-II+III-累加或协同；累加或协同；III+IV-III+IV-累加作用累加作用28PPT课件 抗菌药物分类抗菌

15、药物分类29PPT课件30PPT课件最佳杀菌效果是在最佳杀菌效果是在MIC10-20MIC10-20倍倍水平水平l氨基糖苷类、甲硝唑、两性霉素氨基糖苷类、甲硝唑、两性霉素B B、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类31PPT课件时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征改善症状和体征改善抗菌药物在体内的作用主要决定抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和于药代动力学和 MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN,Griffith D.Animal models of infection.In:Nightingale CH,

16、Murakawa T,Ambrose PG,eds.Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice.1st ed.New York,NY:Marcel Dekker;2001.药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量溶溶 解解吸吸 收收分分 布布代代 谢谢排排 泄泄32PPT课件v杀菌效应属剂量依赖性；毒性作用有时间依赖杀菌效应属剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应性；较长时间的抗菌药物后效应v抗菌谱：需氧抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用v可损伤第八对脑神经，妊娠期不应使用可损

17、伤第八对脑神经，妊娠期不应使用v可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重v丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素 0.4 静脉入壶静脉入壶33PPT课件v青霉素：青霉素青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林，氧哌嗪、阿莫西林v头孢菌素：头孢菌素：I代头孢：头孢唑林、头孢拉定代头孢：头孢唑林、头孢拉定 代头孢：头孢呋辛、头孢克洛代头孢：头孢呋辛、头孢克洛 代头孢：代头孢：头孢噻肟、头孢曲松（头孢噻肟、头孢曲松（G+、G-）头孢他定头孢他定 抗绿脓杆菌，抗抗绿脓杆菌，抗G+差差 代头孢：头孢匹罗代头孢：头孢匹罗/比肟比肟 兼三代头孢优点兼三代头孢优点vBL/BLI：安灭菌、优立新

18、、舒普深、特治星：安灭菌、优立新、舒普深、特治星34PPT课件v氨曲南：可用于其他氨曲南：可用于其他内酰胺类抗生素过敏者内酰胺类抗生素过敏者v泰能：更耐酶、广谱、高效，尤对泰能：更耐酶、广谱、高效，尤对ESBL（+）菌）菌但嗜麦芽黄单胞菌耐药。长时间接受泰能治疗患但嗜麦芽黄单胞菌耐药。长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见者黄杆菌属细菌感染常见v头孢美唑（头霉素）：具有头孢美唑（头霉素）：具有代头孢抗需氧菌抗代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差脓杆菌效果差35PPT课件v抗菌谱：抗菌谱：G+G+球菌和厌氧菌，对许多

19、葡萄球球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（菌（MRSAMRSA外）有抗菌活性外）有抗菌活性v选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A A族链球族链球菌感染菌感染v潜在致畸作用，妊娠期禁用潜在致畸作用，妊娠期禁用v多用于青霉素过敏患者多用于青霉素过敏患者36PPT课件v抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染v对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势尤其对脆弱类杆菌有优势v可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗v联合治疗幽门螺杆菌联合治疗幽门螺杆菌37PPT课件v对大多数对大多数 G+

20、G+、G-G-菌有效菌有效v不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）v新型喹诺酮类药物（左氧氟、司帕、莫西）有抗新型喹诺酮类药物（左氧氟、司帕、莫西）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用v优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）v潜在骨病，妊娠期不应使用潜在骨病，妊娠期不应使用38PPT课件v罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）多的呼吸道致病

21、菌（尤其流感嗜血杆菌）v具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用军团菌作用v阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染v最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等司咪唑、麦角胺等39PPT课件v只用于耐药只用于耐药 G+球菌，罕有例外情况球菌，罕有例外情况v红颈综合征（组织胺介导皮疹红颈综合征（组织胺介导皮疹上部躯干上部躯干潮红、喘鸣、低血压）潮红、喘鸣、低血压）v另有替考拉宁、国产去甲万古霉素另有替考拉宁、国产去甲万古霉素40PPT课件 个体化

22、给药个体化给药 每一种药物与每一位患者间的每一种药物与每一位患者间的“适配度适配度”5R5R原则：原则：Right DrugRight Drug Right Patient Right Patient Right Dose Right Dose Right RouteRight Route Right TimeRight Time（按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物）合理用药的个体化原则合理用药的个体化原则41PPT课件正确设定剂量和用药方案正确设定剂量和用药方案 1.1.用药量应能保证血和感染组织达杀菌

23、可抑菌浓度用药量应能保证血和感染组织达杀菌可抑菌浓度而不引起明显副作用，血药浓度大于而不引起明显副作用，血药浓度大于4 4倍最小抑菌浓度倍最小抑菌浓度(MIC)MIC)，可获得良好疗效，投药次数应根据药物的血清消可获得良好疗效，投药次数应根据药物的血清消除半衰期及抗药特点。除半衰期及抗药特点。2.2.内酰胺类的半衰期多在内酰胺类的半衰期多在2 2h h以内，且杀菌作用以内，且杀菌作用呈时间依赖性，即血药浓度高于呈时间依赖性，即血药浓度高于MICMIC的时间越长，疗效越的时间越长，疗效越好。好。因此增加每日给药次数，最好因此增加每日给药次数，最好6-86-8h h一次。对中、重一次。对中、重度感

24、染最好静脉给药，多数抗菌药应加入度感染最好静脉给药，多数抗菌药应加入100100mlml液体中液体中0.510.51h h内滴完。内滴完。3.3.氨基糖苷类和喹诺酮类，具有浓度依赖性灭菌作氨基糖苷类和喹诺酮类，具有浓度依赖性灭菌作用，加大剂量能提高抗菌活力。用，加大剂量能提高抗菌活力。42PPT课件 4.氨基糖苷类具有氨基糖苷类具有PAE，即血药浓度降至即血药浓度降至MIC以下时以下时，细菌仍因核糖体蛋白合成障碍而不能繁殖，细菌仍因核糖体蛋白合成障碍而不能繁殖(可长达可长达8-10h)，故全天剂量一次静滴即可，耳、肾毒性也低故全天剂量一次静滴即可，耳、肾毒性也低 5.喹诺酮类半衰期长，具有喹诺

25、酮类半衰期长，具有PAE，多多12小时给药一次小时给药一次 6.氯霉素、林可霉素、万古霉素、两性霉素氯霉素、林可霉素、万古霉素、两性霉素B则应加则应加入入250ml液体，红霉素加入液体，红霉素加入500ml液体中点滴以减轻不液体中点滴以减轻不良反应。良反应。7.用药方案确定后，一般应在用药方案确定后，一般应在72h后评定疗效，后评定疗效，不宜不宜频繁更换抗菌药，临床症状消失，体温和白细胞恢复频繁更换抗菌药，临床症状消失，体温和白细胞恢复正常正常3d以上，可考虑停药。以上，可考虑停药。正确设定剂量和用药方案正确设定剂量和用药方案43PPT课件危重感染的治疗原则危重感染的治疗原则 1.危重病人多有

26、免疫功能降低，感染早期往往危重病人多有免疫功能降低，感染早期往往缺乏病原学依据，应及早开始经验性抗菌药治疗。缺乏病原学依据，应及早开始经验性抗菌药治疗。2.选药时，应重锤出击，依照全面覆盖的方针选药时，应重锤出击，依照全面覆盖的方针，抗菌药物应能控制常见，抗菌药物应能控制常见G-、肠道杆菌、绿脓杆菌肠道杆菌、绿脓杆菌和和G+球菌，对误吸、腹腔、盆腔感染者，还应考虑球菌，对误吸、腹腔、盆腔感染者，还应考虑抗厌氧菌药物抗厌氧菌药物-必要时联合用药必要时联合用药 亚胺培南亚胺培南+万古霉素、或再联合抗真菌类药万古霉素、或再联合抗真菌类药 44PPT课件小小 结结 规范抗菌药物临床应用规范抗菌药物临床应用,提高抗菌药物合理提高抗菌药物合理应用水平应用水平,有效遏制细菌耐药有效遏制细菌耐药,不断提升医疗服不断提升医疗服务水平务水平,确保医疗安全是一项长期的工作任务确保医疗安全是一项长期的工作任务.45PPT课件 谢谢 谢谢 Thank YouThank You46PPT课件