抗精神病药物的临床评价与选择课件.ppt

1、寇耀時寇耀時抗精神病药物的临床评价与选择抗精神病药物的临床评价与选择1概述抗精神病药物抗精神病药物 (antipsychotic drugs)(antipsychotic drugs)是指用于治疗是指用于治疗精神分裂症或精神病性症状的一类药物。精神分裂症或精神病性症状的一类药物。20 20 世纪世纪 50 50 年代初出现的第一个精神药物氯丙嗪标志年代初出现的第一个精神药物氯丙嗪标志着现代精神药物治疗的里程碑着现代精神药物治疗的里程碑 。近近20 20 多年来多年来 ,精神药物治疗学是临床医学领域发展精神药物治疗学是临床医学领域发展最为迅速的学科之一最为迅速的学科之一 ,品种繁多、结构各异的新

2、型抗品种繁多、结构各异的新型抗精神病药物正不断研发、上市。精神病药物正不断研发、上市。抗精神病药物一般分为两大类，即第一代抗精神病药抗精神病药物一般分为两大类，即第一代抗精神病药物物 (first generation antipsychotics,FGAs;(first generation antipsychotics,FGAs;或称或称经典抗精神病药物经典抗精神病药物 )和第二代抗精神病药物和第二代抗精神病药物 (second generation antipsychotics,SGAs;(second generation antipsychotics,SGAs;或称或称非典型抗精神病

3、药非典型抗精神病药 )。参考文献：沈渔邨参考文献：沈渔邨 .精神病学精神病学 M M.北京北京 :人民卫生出版社人民卫生出版社 ,2003:648.,2003:648.2概述第一代抗精神病药物的药理作用为阻断中枢多巴胺第一代抗精神病药物的药理作用为阻断中枢多巴胺 D D2 2 受受体体 ,故又被称为多巴胺受体阻滞剂故又被称为多巴胺受体阻滞剂 ,其典型代表为氯丙其典型代表为氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、舒必利、泰尔登等嗪、氟哌啶醇、奋乃静、舒必利、泰尔登等 ,这些药物这些药物对中枢的多巴胺对中枢的多巴胺 D D2 2 受体有较强的亲和力。受体有较强的亲和力。第二代抗精神病药物的药理作用为对中枢多种受

4、体的综合第二代抗精神病药物的药理作用为对中枢多种受体的综合调节作用调节作用 ,目前按照其药理作用分为以下四类目前按照其药理作用分为以下四类 :1)5-1)5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂羟色胺和多巴胺受体拮抗剂 (serotonin-(serotonin-dopamineantagonistsdopamineantagonists,SDAsSDAs),),如利培如利培酮、齐拉西酮。酮、齐拉西酮。2)2)多受体作用药多受体作用药(multi-acting receptor(multi-acting receptor targeted agents,targeted agents,MARTAsMART

5、As),),如氯氮平、奥氮平、喹硫如氯氮平、奥氮平、喹硫平。平。3)3)选择性选择性 D D2 2/D/D3 3 受体拮抗剂受体拮抗剂 ,如阿米舒必如阿米舒必利。利。4)D 2 4)D 2、5-5-羟色胺羟色胺 1A(5-HT1A(5-HT1A1A)受体受体部分激动剂和部分激动剂和5-5-羟色胺羟色胺 2A(5-HT2A(5-HT2A2A)受体拮抗剂受体拮抗剂 ,如阿立哌唑。如阿立哌唑。3抗精神病药的药理学特点不同的抗精神病药物对受体具有不同的药理学特点不同的抗精神病药物对受体具有不同的药理学特点,与与第一代抗精神病药物相比第一代抗精神病药物相比 ,第二代抗精神病药物对改第二代抗精神病药物对改

6、善精神分裂症的阴性症状、情感性症状及认知功能方善精神分裂症的阴性症状、情感性症状及认知功能方面具有优势。面具有优势。如何正确使用抗精神病药物如何正确使用抗精神病药物 ,就必须先了解这些药就必须先了解这些药物物 ,目前国内外精神病学界药物治疗学的研究热点也目前国内外精神病学界药物治疗学的研究热点也集中在这方面。面对如此多的抗精神病药物集中在这方面。面对如此多的抗精神病药物 ,如何选如何选择最合适的药物应用于患者是临床医生最关心的问题择最合适的药物应用于患者是临床医生最关心的问题 ,下面就这些问题予以讨论。下面就这些问题予以讨论。参考文献：参考文献：江开达江开达 .精神药理学精神药理学 M M.北

7、京北京 :人民卫生出版社人民卫生出版社 ,2007:318.,2007:318.4脑内有四条多巴胺通路5精神分裂症精神分裂症的多巴胺假说的多巴胺假说中脑额叶和中脑额叶和中脑边缘多巴胺通路6边缘系统的结构和功能边缘系统主要由围绕边缘系统主要由围绕侧脑室周围的结构组成侧脑室周围的结构组成，包括扣带回、，包括扣带回、海马旁回、海马结构、隔区和梨状区。扩大的边缘系统还包海马旁回、海马结构、隔区和梨状区。扩大的边缘系统还包括与上述部位在功能和结构上密切相关的皮层和皮层下结构，括与上述部位在功能和结构上密切相关的皮层和皮层下结构，如眶额回后部、岛叶前部、颞极、杏仁核、隔核、下丘脑、如眶额回后部、岛叶前部、

8、颞极、杏仁核、隔核、下丘脑、丘脑前核及中脑背盖内侧等。丘脑前核及中脑背盖内侧等。边缘系统在功能上主要与情绪反应（恐惧、愤怒）、行为边缘系统在功能上主要与情绪反应（恐惧、愤怒）、行为（摄食、性、攻击）反应、内脏功能调节及记忆功能有关（摄食、性、攻击）反应、内脏功能调节及记忆功能有关。其对内脏活动的影响主要通过下丘脑来实现。其对内脏活动的影响主要通过下丘脑来实现。7边缘系统的结构8精神症状与特定通路或脑区有关精神症状与特定通路或脑区有关阳性症状：阳性症状：中脑边缘中脑边缘；中脑皮质中脑皮质阴性症状：阴性症状：中脑皮质中脑皮质/前额叶皮质前额叶皮质；伏核伏核/奖赏回路奖赏回路认知方面：认知方面：背外

9、侧前额叶皮质背外侧前额叶皮质；情感症状：情感症状：腹内侧前额叶皮质腹内侧前额叶皮质；攻击性：眶额叶皮质攻击性：眶额叶皮质/杏仁核杏仁核。9不同脑区多巴胺受体分布不同药理学特征：药理学特征：D D1 1、D D5 5 D D1 1 族受体族受体 D D2 2、D D3 3、D D4 4 D D2 2族受体族受体中脑中脑-皮质：皮质：D D2 2族受体（族受体（D D2 2、D D3 3、D D4 4，与精神分裂症与精神分裂症-SCH-SCH有关）有关）中脑中脑-边缘通路：边缘通路：D D2 2族受体（族受体（D D2 2、D D3 3、D D4 4，与与SCHSCH有关）有关）;黑质纹状体通路：

10、黑质纹状体通路：D D1 1族受体族受体,D,D2 2、D D3 3 （阻断可致（阻断可致EPS-EPS-锥体外锥体外系反应）系反应）结节漏斗通路：结节漏斗通路：D D2 2受体受体10D D1 1家族的位置（D D1 1、D D5 5）分布最广泛，数目最多的分布最广泛，数目最多的DADA突触后受体。主要突触后受体。主要分布于纹状体、大脑皮质，边缘系统等。分布于纹状体、大脑皮质，边缘系统等。前额叶（前额叶（PFCPFC）锥体神经元；前额叶含）锥体神经元；前额叶含GABAGABA（-氨基丁酸）的中间神经元上。氨基丁酸）的中间神经元上。皮质内锥体投射区。皮质内锥体投射区。与与D D2 2不共戴天，

11、大脑皮质中不共戴天，大脑皮质中D D1 1受体是受体是D D2 2的的10102020倍。倍。D D1 1家族比家族比D D2 2家族更直接地参与了认知活动。不家族更直接地参与了认知活动。不阻断为好！阻断为好！11D D2 2家族的位置（D D2 2，D D3 3，D D4 4）D2受体在皮质（前额叶皮层除外）、基底节、边缘系受体在皮质（前额叶皮层除外）、基底节、边缘系统分布广泛。统分布广泛。D3和和D4受体亚型主要在边缘系统，受体亚型主要在边缘系统，D3在边缘系统具有在边缘系统具有特异性。在特异性。在D2较多的纹状体中几乎不存在较多的纹状体中几乎不存在D3。这一特这一特点使人们从理论上构想特

12、异性的点使人们从理论上构想特异性的D3受体配体将有可能受体配体将有可能既抗精神分裂症的阳性症状，而又不产生锥外系副作既抗精神分裂症的阳性症状，而又不产生锥外系副作用。用。12D D3 3 受体的药理活性受体的药理活性D D3 3受体与受体与D D2 2受体有相似的药理活性，是抗精神受体有相似的药理活性，是抗精神病药物的重要的靶点。氨基酸排列有病药物的重要的靶点。氨基酸排列有52%52%的相的相似性，膜穿透能力有似性，膜穿透能力有75%75%的相似性。不同：在的相似性。不同：在D D2 2较多的纹状体中几乎不存在较多的纹状体中几乎不存在D D3 3。D D3 3受体阻断具有抗精神病作用，改善认知

13、。受体阻断具有抗精神病作用，改善认知。几乎所有经典抗精神病药都与几乎所有经典抗精神病药都与D D2 2有关。如果药有关。如果药物能选择性作用于边缘系统物能选择性作用于边缘系统D D3 3受体，则能提高受体，则能提高抗精神病药疗效，减少副反应。抗精神病药疗效，减少副反应。13常用抗精神病药的受体药理学特点14抗精神病药物对中枢受体的亲和力等级此表来自：湖南医大附二院精研所，刘铁桥.新型抗精神病药的比较.国外医学精神病学分册，2000；（27）2：7579.Ziprasidone(齐拉西酮)Sertindole(舍吲哚)15氯氮平氯氮平 (Clozapine)(Clozapine)此药对单胺类、乙

14、酰胆碱、组织胺类受体均有较高此药对单胺类、乙酰胆碱、组织胺类受体均有较高的亲和力的亲和力 ,对对 D D4 4 受体的占有率达受体的占有率达50%50%75%,75%,对对 D D2 2 受体的占有率约为受体的占有率约为 25%,25%,对对 5-HT5-HT2 2 受体受体的占有率则高达的占有率则高达 90%,90%,业已证明业已证明 ,氯氮平对难氯氮平对难治性分裂症的阳性症状和继发阴性症状有效治性分裂症的阳性症状和继发阴性症状有效 ,且且能降低自杀危险性能降低自杀危险性 ,改善生活质量改善生活质量 ,维持治疗能维持治疗能降低复发。对焦虑、抑郁、情感淡漠可能有效降低复发。对焦虑、抑郁、情感淡

15、漠可能有效 ,而对原发阴性症状和认知功能的改善的有效性尚需而对原发阴性症状和认知功能的改善的有效性尚需进一步验证。进一步验证。氯氮平氯氮平 EPS EPS 发生率低的解释发生率低的解释 :可能与可能与D D2 2 受体受体低亲和力和低亲和力和 5-HT5-HT2A2A 受体高亲和力有关。对受体高亲和力有关。对 D D1 1与与D D4 4 受体的特殊作用或受体的特殊作用或 D D1 1/D/D2 2 ,D D4 4/D/D2 2 受体的交互受体的交互作用。与胆碱能、组胺、作用。与胆碱能、组胺、1 1肾上腺素受体有关。肾上腺素受体有关。l 参考文献：参考文献：刘铁桥刘铁桥.新型抗精神病药的比较新

16、型抗精神病药的比较.国外医学精神病学分册，国外医学精神病学分册，20002000；（；（2727）2 2：75797579.16利培酮利培酮 (Risperidone)(Risperidone)利培酮是一种苯乙唑衍生物利培酮是一种苯乙唑衍生物 ,具有较强的拮抗具有较强的拮抗 5-5-HTHT能、能、DA DA 能和肾上腺素能受体作用能和肾上腺素能受体作用 ,特别是高特别是高 5-5-HTHT2A2A/D/D2 2 受体拮抗比率也是目前非典型抗精神病药最受体拮抗比率也是目前非典型抗精神病药最为重要的药理作用之一为重要的药理作用之一 ,利培酮无抗胆碱能作用利培酮无抗胆碱能作用 ,清除半衰期为清除半

17、衰期为 20h 20h 22h(22h(包括其活性代谢物包括其活性代谢物 9-9-羟羟 -利培酮利培酮),),各种临床试验的治疗剂量范围在各种临床试验的治疗剂量范围在 1 116mg/d,16mg/d,目前用于治疗精神分裂症的推荐剂量为目前用于治疗精神分裂症的推荐剂量为 2 28mg/d8mg/d。棕榈酸帕潘立酮缓释注射剂（棕榈酸帕潘立酮缓释注射剂（InvegaInvega TrinzaTrinza，9-9-羟羟-利培酮）每利培酮）每3 3个月肌内注射一次，获得美国个月肌内注射一次，获得美国FDAFDA批准，批准，该药每该药每3 3个月注射一次，一年只需注射个月注射一次，一年只需注射4 4次，

18、用于精神次，用于精神分裂症成人患者的治疗。分裂症成人患者的治疗。InvegaInvega TrinzaTrinza通过通过FDAFDA的优的优先审查程序批准，是全球首个也是唯一一个一年用药先审查程序批准，是全球首个也是唯一一个一年用药仅仅4 4次的精神分裂症治疗药物。次的精神分裂症治疗药物。参考文献：黄继忠参考文献：黄继忠 ,张明园张明园.非典型抗精神病药治疗精神分裂症的临床应用评价非典型抗精神病药治疗精神分裂症的临床应用评价.中国医院用药评价与分析，中国医院用药评价与分析，20052005；（；（5 5）2 2：7580.7580.17 奎的平奎的平 (Quetiapine)(Quetiap

19、ine)对多个脑受体有亲和力对多个脑受体有亲和力 ,并且有很强的并且有很强的1 1肾上腺肾上腺阻滞特性阻滞特性 ,对对 5-HT5-HT2 2 受体的亲和力大于对受体的亲和力大于对 D D2 2 受体的亲和力。临床试验表明受体的亲和力。临床试验表明 :日剂量日剂量 50mg,50mg,其改善精神分裂症的阳性和继发性的阴性症状的疗其改善精神分裂症的阳性和继发性的阴性症状的疗效与氯丙嗪相当效与氯丙嗪相当 ,但但EPS EPS、肝转氨酶增加的发生、肝转氨酶增加的发生率明显低且轻微率明显低且轻微 ,无血清催乳素分泌增加无血清催乳素分泌增加 ,可引可引起一过性的轻度升高起一过性的轻度升高 ,此外尚有口干

20、、失眠、体此外尚有口干、失眠、体重增加的报道重增加的报道 ,偶可引起体位性低血压。偶可引起体位性低血压。参考文献：参考文献：刘铁桥刘铁桥.新型抗精神病药的比较新型抗精神病药的比较.国外医学精神病学分册，国外医学精神病学分册，20002000；（；（2727）2 2：75797579.18阿密舒必利阿密舒必利 (Amisulpiride)(Amisulpiride)-氨磺必氨磺必利利类似舒必利类似舒必利 ,动物研究发现低剂量时具选择性突触前动物研究发现低剂量时具选择性突触前 D D 2 2 样自身受体作用而产生样自身受体作用而产生 DA DA 能激动作用能激动作用 ,高剂量时阻高剂量时阻断突触后

21、断突触后 DA DA 受体受体 ,并具一定的区域选择性特点并具一定的区域选择性特点 ,如如在皮质边缘区的相对高密度产生抗精神病作用在皮质边缘区的相对高密度产生抗精神病作用 ,纹状体纹状体的低密度几乎不引起肌强直。日剂量的低密度几乎不引起肌强直。日剂量 300mg 400 mg/d)(400 mg/d)后后 ,其治其治疗作用超过其他任何一种第一代或第二代抗精神病疗作用超过其他任何一种第一代或第二代抗精神病药物药物 ,第二代抗精神病药物中的利培酮和奥氮平第二代抗精神病药物中的利培酮和奥氮平也被推荐作为难治性精神分裂症的治疗药物也被推荐作为难治性精神分裂症的治疗药物 ,其其治疗效果还需更进一步的临床

22、验证。治疗效果还需更进一步的临床验证。参考文献：吴彦，施慎逊参考文献：吴彦，施慎逊.抗精神病药物的评价与临床选择抗精神病药物的评价与临床选择.上海医药上海医药.2009.2009；（；（3030）1010：444447.444447.29新型抗精神病药物的症状作用谱参考文献：吴彦，施慎逊参考文献：吴彦，施慎逊.抗精神病药物的评价与临床选择抗精神病药物的评价与临床选择.上海医药上海医药.2009.2009；（；（3030）1010：444447.444447.Sertindole(舍吲哚)Ziprasidone(齐拉西酮)30抗精神病药物的评价与选择-安全性抗精神病药物的安全性越来越受到临床医生

23、的重视抗精神病药物的安全性越来越受到临床医生的重视 ,抗精抗精神病药物的不良反应中比较受到关注的有锥体外系反应、代神病药物的不良反应中比较受到关注的有锥体外系反应、代谢综合征、高泌乳素血症、心血管不良反应、血液系统作用谢综合征、高泌乳素血症、心血管不良反应、血液系统作用和过度镇静等。和过度镇静等。锥体外系反应包括急性肌张力障碍、类帕金森综合症、静坐锥体外系反应包括急性肌张力障碍、类帕金森综合症、静坐不能、迟发性运动障碍等不能、迟发性运动障碍等 ,是第一代抗精神病药物最为常是第一代抗精神病药物最为常见的不良反应见的不良反应 ,第二代抗精神病药物也不少见。第二代抗精神病药物也不少见。代谢综合征以体

24、重增加、血糖异常和血脂异常为主要表现代谢综合征以体重增加、血糖异常和血脂异常为主要表现 ,有研究指出有研究指出 ,体重增加及相关疾病所引起的危险已成为精体重增加及相关疾病所引起的危险已成为精神分裂症死亡的首要原因神分裂症死亡的首要原因 ,代谢综合征作为医学界近期研代谢综合征作为医学界近期研究的热点究的热点 ,其机理也尚不明确其机理也尚不明确 ,有假说认为第二代抗精神有假说认为第二代抗精神病药物容易引起血糖异常可能就与药物的化学结构有关。病药物容易引起血糖异常可能就与药物的化学结构有关。31抗精神病药物的评价与选择-安全性高泌乳素血症是抗精神病药物常见的不良反应高泌乳素血症是抗精神病药物常见的不

25、良反应,高泌高泌乳素血症引起的相关障碍如闭经、溢乳、性功能改变、乳素血症引起的相关障碍如闭经、溢乳、性功能改变、垂体增大是患者长期依从性差的重要原因。第一代抗垂体增大是患者长期依从性差的重要原因。第一代抗精神病药物往往有较为明显的高泌乳素血症精神病药物往往有较为明显的高泌乳素血症 ,特别是特别是舒必利和高效价的第一代抗精神病药物。英国精神病舒必利和高效价的第一代抗精神病药物。英国精神病学研究院的指南中学研究院的指南中,第二代抗精神病药物引起高泌乳第二代抗精神病药物引起高泌乳素血症的危险性依次为利培酮、阿米舒必利和左替平素血症的危险性依次为利培酮、阿米舒必利和左替平 ,而且这些药物引起高泌乳素血

26、症的危险性甚至不低于而且这些药物引起高泌乳素血症的危险性甚至不低于第一代抗精神病药物第一代抗精神病药物 ,奥氮平在低剂量时也有一过性奥氮平在低剂量时也有一过性的泌乳素水平升高的风险的泌乳素水平升高的风险 ,阿立哌唑在部分研究中显阿立哌唑在部分研究中显示出降低泌乳素水平的功效。示出降低泌乳素水平的功效。32抗精神病药物的评价与选择-安全性心脏不良反应心脏不良反应:大多数的抗精神病药物会延长心电图中大多数的抗精神病药物会延长心电图中QTcQTc间期间期,可能会诱可能会诱发致死性的心律失常发致死性的心律失常,譬如硫利达嗪譬如硫利达嗪,其机理可能是由于药物影响心肌层中其机理可能是由于药物影响心肌层中的

27、钾通道的钾通道,引起严重的心律失常引起严重的心律失常,从而限制了其临床的使用从而限制了其临床的使用 。血液系统不良反应血液系统不良反应:氯氮平最严重的不良反应为粒细胞缺乏症氯氮平最严重的不良反应为粒细胞缺乏症,发生率约发生率约是其他抗精神病药物的是其他抗精神病药物的1010倍。据有关报道约倍。据有关报道约1%1%2%2%接受氯氮平治疗者发生接受氯氮平治疗者发生粒细胞减少或粒细胞缺乏粒细胞减少或粒细胞缺乏,并且会突然发生白细胞数降低并且会突然发生白细胞数降低,粒细胞减少或粒粒细胞减少或粒细胞缺乏最常出现在治疗的细胞缺乏最常出现在治疗的6 618 wk18 wk（周）（周）,粒细胞缺乏症的危险随年

28、龄粒细胞缺乏症的危险随年龄而增高而增高,女性患者较多见。通常的建议为接受治疗的患者初期每女性患者较多见。通常的建议为接受治疗的患者初期每1 12wk2wk进进行白细胞计数监测行白细胞计数监测,6,6 个月后改为每个月后改为每2 24wk4wk监测一次监测一次,直到停药后一个月直到停药后一个月,如果氯氮平治疗期间出现任何发热或感染体征都需查白细胞计数如果氯氮平治疗期间出现任何发热或感染体征都需查白细胞计数,尤其是尤其是在治疗的前在治疗的前18wk18wk。通常只有白细胞计数高于。通常只有白细胞计数高于35003500个个/mm/mm3 3的患者的患者,可以考虑可以考虑使用氯氮平；在使用过程中使用

29、氯氮平；在使用过程中,白细胞计数低于白细胞计数低于 3000 3000 个个/mm/mm3 3,或者中性粒细或者中性粒细胞低于胞低于1500 1500 个个/mm/mm3 3,需要每周需要每周 2 2 次监测白细胞计数和分类次监测白细胞计数和分类,如果患者白如果患者白细胞计数低于细胞计数低于 2000 2000 个个/mm/mm3 3,或者中性粒细胞计数低或者中性粒细胞计数低1000/mm1000/mm3 3,必须停用氯必须停用氯氮平。氮平。33抗精神病药物的评价与选择-安全性过度镇静是抗精神病药物治疗早期最常见的不良反应过度镇静是抗精神病药物治疗早期最常见的不良反应 ,包括嗜睡、乏力、头晕包

30、括嗜睡、乏力、头晕 ,其发生率超过其发生率超过 10%10%。第一代。第一代抗精神病药物氯丙嗪和硫利达嗪多见抗精神病药物氯丙嗪和硫利达嗪多见 ,第二代抗精神第二代抗精神病药物奥氮平、喹硫平和齐拉西酮也可出现过度镇静病药物奥氮平、喹硫平和齐拉西酮也可出现过度镇静的情况的情况 ,但比第一代抗精神病药物轻但比第一代抗精神病药物轻 ,利培酮、阿利培酮、阿立哌唑的过度镇静少见。氯氮平的镇静作用不弱于第立哌唑的过度镇静少见。氯氮平的镇静作用不弱于第一代抗精神病药物一代抗精神病药物 ,多见于使用初期或增加剂量时多见于使用初期或增加剂量时 ,几天或几周后常可耐受。嗜睡者通过调整服药时间几天或几周后常可耐受。嗜

31、睡者通过调整服药时间 (如减少白天剂量、增加晚上剂量如减少白天剂量、增加晚上剂量),),可以减轻白天的可以减轻白天的过度镇静。过度镇静。参考文献：吴彦，施慎逊参考文献：吴彦，施慎逊.抗精神病药物的评价与临床选择抗精神病药物的评价与临床选择.上海医药上海医药.2009.2009；（；（3030）1010：444447.444447.34非典型抗精神病药常见不良反应的比较非典型抗精神病药常见不良反应的比较注：本表录自中国精神分裂症防治指南35药物基因组学检测近年来，药物基因组学检测逐渐从实验室研究走向近年来，药物基因组学检测逐渐从实验室研究走向临床实践，为个体化给药方案的制定提供了一种新临床实践，

32、为个体化给药方案的制定提供了一种新的检测手段。其中，神经精神科药物的药物基因组的检测手段。其中，神经精神科药物的药物基因组学检测技术的临床应用取得一定成果，根据现有的学检测技术的临床应用取得一定成果，根据现有的遗传学信息对三环类抗抑郁药卡马西平、苯妥英等遗传学信息对三环类抗抑郁药卡马西平、苯妥英等神经精神药物进行药物选择和神经精神药物进行药物选择和 (或或 )剂量调整已剂量调整已经被美国食品药品监督管理局经被美国食品药品监督管理局 (FDA)(FDA)的说明书及相的说明书及相关的指南共识采纳，以帮助临床医生使用药物基因关的指南共识采纳，以帮助临床医生使用药物基因组学检测技术调整用药。组学检测技

33、术调整用药。36药物基因组学检测药物基因组学可以通过对药物疗效和不良反应的相药物基因组学可以通过对药物疗效和不良反应的相关基因检测指导药物的选择和剂量调整，达到个体关基因检测指导药物的选择和剂量调整，达到个体化治疗的目的。目前在美国食品药品监督管理局化治疗的目的。目前在美国食品药品监督管理局 (Foodand Drug Administration(Foodand Drug Administration，FDA)FDA)批准的药批准的药品说明书中已有超过品说明书中已有超过 100 100 种药物被推荐进行药物种药物被推荐进行药物基因组学生物标记物的检测，占据前基因组学生物标记物的检测，占据前

34、3 3 位的分别位的分别是抗肿瘤药物、神经精神类药物和心血管类药物。是抗肿瘤药物、神经精神类药物和心血管类药物。其中抗神经精神类药物有其中抗神经精神类药物有 32 32 种药物，包括三环类种药物，包括三环类抗抑郁药、抗癫抗抑郁药、抗癫 药、选择性药、选择性 5-5-羟色胺羟色胺 5-HT 5-HT 再摄取抑制剂再摄取抑制剂(selective serotoninreuptake(selective serotoninreuptake inhibitorsinhibitors，SSRIs)SSRIs)和抗精神病药。和抗精神病药。37药物基因组学检测利用药物基因组学检测信息进行神经精神药物的选利用

35、药物基因组学检测信息进行神经精神药物的选择和剂量调整是否优于标准治疗，尚缺乏大型对照择和剂量调整是否优于标准治疗，尚缺乏大型对照研究。一方面源于此类药物复杂多样的生物学效应；研究。一方面源于此类药物复杂多样的生物学效应；另一方面，目前对其药物机制的了解非常有限，故另一方面，目前对其药物机制的了解非常有限，故而设计和进行这类研究困难重重。尽管药物基因检而设计和进行这类研究困难重重。尽管药物基因检测仍有一定局限性，但是遗传学信息仍然给临床医测仍有一定局限性，但是遗传学信息仍然给临床医生选择和使用药物提供了一定依据，降低了药物使生选择和使用药物提供了一定依据，降低了药物使用中的风险。用中的风险。参考

36、文献：参考文献：倪晓珺，马春来倪晓珺，马春来.神经精神药物的药物基因组学检测临床应用神经精神药物的药物基因组学检测临床应用.中国临床神经科学中国临床神经科学.2014.2014；（；（22 22）5 5：577577 583.583.38药物基因组学检测20152015年年3 3月份科技部召开国家首次精准医学战略专月份科技部召开国家首次精准医学战略专家会议，精准医疗计划即将启动，家会议，精准医疗计划即将启动，20152015年年7 7月月3131日，日，我国卫生计生委个体化医学检测技术专家委员会，我国卫生计生委个体化医学检测技术专家委员会，在广泛征求意见的基础上，制订了在广泛征求意见的基础上，

37、制订了药物代谢酶和药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南药物作用靶点基因检测技术指南(试行试行)和和肿瘤肿瘤个体化治疗检测技术指南个体化治疗检测技术指南(试行试行)，并拟在，并拟在20302030年年前，中国精准医疗将投入前，中国精准医疗将投入600600亿元，国内精准医疗亿元，国内精准医疗将在巨额资金带动下为我国医疗方式带来全新的变将在巨额资金带动下为我国医疗方式带来全新的变革。革。39药物基因组学检测40药物相关基因检测的适合人群药物相关基因检测的适合人群通常需要长期甚至终身接受某种药物治疗的患者通常需要长期甚至终身接受某种药物治疗的患者(如心如心血管药物、精神病药物、消化道药物、抗病毒

38、药物血管药物、精神病药物、消化道药物、抗病毒药物)；有过严重药物不良反应史或家族成员中有过药物不良有过严重药物不良反应史或家族成员中有过药物不良反应的人；反应的人；同时接受多种药物治疗的患者；同时接受多种药物治疗的患者；经常接触有毒物质的患者；经常接触有毒物质的患者；使用某种药物效果一直不理想，病情控制不稳定的患使用某种药物效果一直不理想，病情控制不稳定的患者；者；某些特殊人群：儿童和老年人等适合作药物相关基因某些特殊人群：儿童和老年人等适合作药物相关基因检测。检测。资料来源：张捷，常李荣资料来源：张捷，常李荣.基因检测指导精准药物治疗基因检测指导精准药物治疗.医学科普顾事医学科普顾事 201

39、7-12-31 00:532017-12-31 00:5341根据临床症状选择药物谵妄状态谵妄状态：是意识障碍的一种表现是意识障碍的一种表现 ,定向力全部或部定向力全部或部分丧失分丧失 ,出现大量的错觉、幻觉出现大量的错觉、幻觉 ,以幻视多见以幻视多见 ,出出现不协调性精神运动性兴奋现不协调性精神运动性兴奋 ,思维不连贯思维不连贯 ,有时出有时出现片断妄想。谵妄状态往往夜间加重现片断妄想。谵妄状态往往夜间加重 ,昼轻夜重昼轻夜重 ,持续数小时至数日持续数小时至数日 ,意识恢复后可有部分遗忘或全部意识恢复后可有部分遗忘或全部遗忘。多见于感染及中毒。可选用第二代抗精神病药遗忘。多见于感染及中毒。可

40、选用第二代抗精神病药物口服物口服 ,如奥氮平、利培酮、奎硫平如奥氮平、利培酮、奎硫平 ,也可用第一也可用第一代抗精神病药物治疗代抗精神病药物治疗 ,小剂量氟哌啶醇或奋乃静可有小剂量氟哌啶醇或奋乃静可有效地控制兴奋躁动。效地控制兴奋躁动。幻觉状态：幻觉状态：指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验知觉体验 ,是一种虚幻的知觉是一种虚幻的知觉 ,幻觉是临床上最常见幻觉是临床上最常见的精神病性症状。可选用第一代抗精神病药物奋乃静、的精神病性症状。可选用第一代抗精神病药物奋乃静、舒必利舒必利 ,第二代抗精神病药物利培酮、奥氮平、奎硫第二代抗精神病药物利培酮、奥氮

41、平、奎硫平等。平等。42根据临床症状选择药物偏执状态：是一种病理性的歪曲信念是一种病理性的歪曲信念 ,信念的内容与信念的内容与事实不符事实不符 ,但患者坚信不移。可选用第二代抗精神病但患者坚信不移。可选用第二代抗精神病药物口服药物口服 ,如利培酮、奥氮平、奎硫平等。如利培酮、奥氮平、奎硫平等。兴奋躁动状态：表现言语动作增多、吵闹、不合作。表现言语动作增多、吵闹、不合作。可选用镇静作用强的第二代抗精神病药物口服可选用镇静作用强的第二代抗精神病药物口服 ,如奥如奥氮平、奎硫平等氮平、奎硫平等 ,严重者可予肌注氟哌啶醇或氯丙嗪严重者可予肌注氟哌啶醇或氯丙嗪针剂。针剂。木僵状态：木僵状态：表现为动作行

42、为和言语活动的抑制或减少。表现为动作行为和言语活动的抑制或减少。典型的木僵表现为不言、不动、不食、面部表情固定典型的木僵表现为不言、不动、不食、面部表情固定 ,大小便潴留大小便潴留 ,对刺激缺乏反应对刺激缺乏反应 ;亚木僵状态表现为亚木僵状态表现为问之不答、表情呆滞问之不答、表情呆滞 ,但在无人时能自行进食、大小但在无人时能自行进食、大小便。木僵常见于严重抑郁症、反应性精神障碍及脑器便。木僵常见于严重抑郁症、反应性精神障碍及脑器质性精神障碍质性精神障碍 ,可选用第一代抗精神病药物舒必利静可选用第一代抗精神病药物舒必利静滴或口服滴或口服 ,也可选用第二代抗精神病药物。也可选用第二代抗精神病药物。

43、43根据临床症状选择药物合并躯体疾病时的药物选择：1 1）心脏病患者）心脏病患者 :首首选对心脏不良反应小的药物选对心脏不良反应小的药物 ,如奋乃静、利培酮、如奋乃静、利培酮、奥氮平、奎硫平等药物奥氮平、奎硫平等药物 ,用药剂量应尽可能降低用药剂量应尽可能降低 ,监测监测 EKG EKG 等。等。2 2）肝病患者）肝病患者 :精神药物均在肝脏精神药物均在肝脏内代谢内代谢 ,肝功能受损时药物代谢将受到影响肝功能受损时药物代谢将受到影响 ,宜宜选择低剂量高效价药物选择低剂量高效价药物 ,如奋乃静、氟哌啶醇、如奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等利培酮等 ,剂量宜减少剂量宜减少 ,避免应用肝损大的氯丙避免应用

44、肝损大的氯丙嗪。嗪。3 3）糖尿病患者）糖尿病患者 :奥氮平、氯氮平等药物可诱奥氮平、氯氮平等药物可诱发高血糖、发高血糖、型糖尿病型糖尿病 ,血糖异常或糖尿病患者血糖异常或糖尿病患者应尽量避免使用这类药物应尽量避免使用这类药物 ,而齐拉西酮、阿立哌而齐拉西酮、阿立哌唑对血糖影响小。唑对血糖影响小。参考文献：吴彦，施慎逊参考文献：吴彦，施慎逊.抗精神病药物的评价与临床选择抗精神病药物的评价与临床选择.上海医药上海医药.2009.2009；（；（3030）1010：444447.444447.44联合用药问题考虑到药物相互作用、药物不良反应、药品价格及服用方考虑到药物相互作用、药物不良反应、药品价

45、格及服用方便性等多种因素便性等多种因素 ,推荐单一使用抗精神病药物推荐单一使用抗精神病药物 ,许多研许多研究结果也支持单一药物能有效控制症状究结果也支持单一药物能有效控制症状 ,但足量、足疗程但足量、足疗程单一用药疗效不好单一用药疗效不好 ,可考虑联合用药。可考虑联合用药。联合用药的一般原则是应考虑作用机制不同的两种药物联联合用药的一般原则是应考虑作用机制不同的两种药物联合使用。合使用。英国精神病学研究院将抗精神病药物联合使用归纳为以下英国精神病学研究院将抗精神病药物联合使用归纳为以下5 5 类类:1)1)第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物联合使用第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物联合

46、使用;2)2)两种两种 (以上以上 )第二代抗精神病药物联合使用第二代抗精神病药物联合使用;3)3)第二代抗精神病药物合并其他精神药物第二代抗精神病药物合并其他精神药物 (如情绪稳如情绪稳定剂定剂 ););4)4)联合应用第一代、第二代抗精神病药物及镇静药物联合应用第一代、第二代抗精神病药物及镇静药物;5)5)氯氮平与其他抗精神病药物联合应用。氯氮平与其他抗精神病药物联合应用。45联合用药问题第一代抗精神病药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、第一代抗精神病药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等有较强的抗幻觉妄想的作用舒必利等有较强的抗幻觉妄想的作用 ,联合第二联合第二代抗精神病药物对阴性症状治疗

47、作用代抗精神病药物对阴性症状治疗作用 ,对部分难对部分难治性患者确实起到了较好的治疗效果治性患者确实起到了较好的治疗效果 ,并且在部并且在部分病例中分病例中 ,联合用药在一定程度上可以减少单一联合用药在一定程度上可以减少单一药物的使用剂量药物的使用剂量 ,减轻可能的药物不良反应减轻可能的药物不良反应 。尽。尽量避免具有相似不良反应的抗精神病药物联合使量避免具有相似不良反应的抗精神病药物联合使用用 ,譬如对心脏传导功能都有影响的硫利达嗪和譬如对心脏传导功能都有影响的硫利达嗪和齐拉西酮。齐拉西酮。参考文献：吴彦，施慎逊参考文献：吴彦，施慎逊.抗精神病药物的评价与临床选择抗精神病药物的评价与临床选择.上海医药上海医药.2009.2009；（；（3030）1010：444447.444447.46谢谢！47