抗生素临床合理应用医学课件.ppt

1、合理使用抗菌药物的定义合理使用抗菌药物的定义目的目的：有效的有效的预防、治疗感染性疾病。预防、治疗感染性疾病。对象对象：针对针对具体患者。具体患者。工具工具：选用：选用适宜适宜的抗菌药物。的抗菌药物。方法方法：适当的：适当的剂量与疗程剂量与疗程，适当的，适当的时间时间，适当的给药，适当的给药途径途径。效果效果：减少减少细菌耐药、细菌耐药、保护保护患者不受或少受用药有关的损害。患者不受或少受用药有关的损害。一、抗菌药物临床应用基本原则一、抗菌药物临床应用基本原则(一一)诊断为诊断为感染性疾病时方感染性疾病时方有指征应用抗菌药物有指征应用抗菌药物。包括包括临床初步诊断临床初步诊断和病原学诊断。和病

2、原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，二级医院控制在住院病人抗菌药物使用率，二级医院控制在 50%以下。以下。(二二)有样必采有样必采。住院送检率达到住院送检率达到60%以上。以上。(三三)先进行经验治疗先进行经验治疗，获得培养结果，获得培养结果则进行目标治疗则进行目标治疗。半定量细菌培养法半定量细菌培养法四区划种四区划种+半定量培养结果的临床意义半定量培养结果的临床意义 半定量半定量（致病菌或条件致（致病菌或条件致病菌浓度）病菌浓度）相对定量相对定量(CFU/ml)临床意义临床意义 +104多为污染菌多为污染菌 +105污染菌可能性大污染菌可能性大，重复培养，重复培养 1+：污染菌：污染菌 2+

3、：难以确定：难以确定 3+：感染菌：感染菌 +106感染菌可能性大感染菌可能性大，重复培养：，重复培养：2+3+：感染菌：感染菌 +107多为感染菌多为感染菌(四四)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个制订个体化的给药方案。体化的给药方案。妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用A类：妊娠期患者可安全使用类：妊娠期患者可安全使用B类：有明确指征时慎用类：有明确指征时慎用C类：在确有应用指征时，充分类：在确有应用指征时，充分 权衡利弊决定是否选用权衡利弊决定是

4、否选用D类：避免应用，但在确有应用类：避免应用，但在确有应用 指征且患者受益大于可能指征且患者受益大于可能 的风险时严密观察下慎用的风险时严密观察下慎用X类：禁用类：禁用 新生儿：四环素类、喹诺酮类新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用。避免应用。小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用尽量避免应用。四环素类抗生素不可用于四环素类抗生素不可用于 8 岁以下小儿。岁以下小儿。喹诺酮类抗菌药避免用于喹诺酮

5、类抗菌药避免用于 18 岁以下未成年人。岁以下未成年人。不可用于儿童用药注意事项儿童用药注意事项潜在不良反应潜在不良反应抗生素抗生素过敏反应过敏反应内酰胺类，磺胺药内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变肠道菌群改变(腹泻腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者生物利用度低者骨髓抑制骨髓抑制氯霉素氯霉素肠蠕动增加肠蠕动增加大环内酯类大环内酯类假膜性结肠炎假膜性结肠炎克林霉素克林霉素听力减退听力减退氨基糖苷类氨基糖苷类乳齿黄染，牙釉质损害乳齿黄染，牙釉质损害四环素类四环素类核黄疸、溶血性贫血核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD缺乏者缺乏者)磺胺药磺胺药抗菌药物对乳儿的潜在不良反应抗菌

6、药物对乳儿的潜在不良反应 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好 的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者；（如吞咽困难者）患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况；（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）所选药物有合适抗菌谱，无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者；（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况；（如血流感染重症肺炎患者等）患者对治疗的依从性差。抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指

7、导原则（2014版）：口服与静脉给药版）：口服与静脉给药(五五)联合联合：一般细菌的单一感染不主张联合用药一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑，下述情况才考虑联合用药：联合用药：非发酵菌感染；非发酵菌感染；经验性治疗；经验性治疗；混合感染、复数菌感染；混合感染、复数菌感染；单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）(六六)更换更换：一般感染患者用药：一般感染患者用药 72 小时小时(重症感染重症感染48小时小时)后，可根据临后，可根据临床反应或临床微生物

8、检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。(七七)疗程疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药正常后再继续用药 3 4 天，共为天，共为 78 天天；扁桃体炎扁桃体炎 10 天；天；非发酵菌、严重感染和非发酵菌、严重感染和特殊感染特殊感染 1421 天；天；肺脓肿肺脓肿 2842 天；天；感染性心内膜炎感染性心内膜炎 2842 天或更长；天或更长；伤寒在热退后至少继续用药伤寒在热退后至少继续用药 710 天。天。预防用抗生素的正确使用预防用抗生素的正确使用

9、1.无菌手术术前应用：无菌手术术前应用：1 次，在麻醉诱导时使用次，在麻醉诱导时使用2.严重中性粒细胞缺乏（严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）持续时间）持续时间超过超过7天天3.老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷4.器官移植前后器官移植前后5.自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗二抗菌药物预防性使用原则二抗菌药物预防性使用原则下述情况下述情况不常规应用不常规应用抗菌药物来预防感染抗菌药物来预防感染上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也无上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也无效果，并易导

10、致耐药菌感染效果，并易导致耐药菌感染“2012年全国抗菌药物临床应用年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案专项整治活动方案”规定规定 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%；其中，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术手术、颅骨肿物切除手术和和经血管途径介入诊断手术经血管途径介入诊断手术患者患者原则上不预防使用抗菌药物原则上不预防使用抗菌药物。围手术期预防用抗菌药物

11、目的围手术期预防用抗菌药物目的 围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术部位感染（术部位感染（surgical site infection,SSI），并非预防手术期间所有感染。），并非预防手术期间所有感染。SSI 的预防措施的预防措施改善供氧改善供氧维持正常体温维持正常体温液体治疗液体治疗血糖控制血糖控制避免剃毛或术前剃毛避免剃毛或术前剃毛注意手术技巧注意手术技巧抗菌药物预防抗菌药物预防 围手术期预防用药方法围手术期预防用药方法（1）给药方法：）给药方法：术前术前0.5-1小时内小时内（通常在麻醉诱导期）使（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或

12、快速滴注（用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（药物浓度（MIC90），如），如手术超过手术超过 3 小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml，术中追加一次，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。加剂量）。总预防用药时间一般不超过总预防用药时间一般不超过 24 小时，个别情况小时，个别情况可延长至可延长至 48 小时。小时。（2）预防用抗生素的选择：）预防用抗生素的选择：三、三、内酰胺类内酰胺类q繁殖期杀菌剂，

13、杀菌作用强，繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，对敏感菌感染疗效肯定对敏感菌感染疗效肯定。q水溶性好，组织分布广，水溶性好，组织分布广，大剂量大剂量CSF浓度高。浓度高。q毒性低。毒性低。q价廉。价廉。q过敏反应率高。过敏反应率高。1.青霉素类青霉素类 2.耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等 用于用于产青霉素酶产青霉素酶的葡萄球菌（的葡萄球菌（MSS）感染）感染 3.广谱青霉素广谱青霉素 （1）氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性菌：对革兰阳性菌：链球菌、肠球菌和李斯特菌链球菌、肠球菌和李斯特菌 部分革兰阴性杆菌：部分革兰阴性杆菌：流感杆菌流感杆菌 沙门菌属沙门菌

14、属 大肠埃希菌（耐药株大肠埃希菌（耐药株85%）（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌革兰阳性球菌 青霉素类应用注意事项青霉素类应用注意事项1青霉素皮肤试验青霉素皮肤试验。2过敏性休克一旦发生，过敏性休克一旦发生，就地抢救就地抢救，立即注射肾上腺素。，立即注射肾上腺素。3青霉素脑病青霉素脑病:全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应，此反应易出现于老年和肾功能、昏迷等中枢神经系统反应，此反应易出现

15、于老年和肾功能减退患者。减退患者。4青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。5青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。6时间依赖性，每天时间依赖性，每天34次给药次给药。2.头孢菌素类头孢菌素类 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 特点：特点：主要适用于主要适用于MSS、溶血性链球菌和肺链所致的感染；、溶血性链球菌和肺链所致的感染；亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及及 肺炎等。肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）稳定性差；不易进入稳定性差；不易进入CS

16、F，有一，有一 定的肾毒性。定的肾毒性。头孢氨苄（头孢氨苄（）头孢唑林（头孢唑林（）头孢拉定（头孢拉定（）Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-3

17、29 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄

18、杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 1、主要用于、主要用于革兰阳性革兰阳性球球菌菌（与（与 1 代头孢相当）和代头孢相当）和流感嗜血杆菌、大肠流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的感染埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的感染（作用强于作用强于 1 代）代）。2、可用于可用于非非 ESBL大肠、肺克等肠杆菌科感染（大肠、肺克等肠杆菌科感染（不作为首选）。不作为首选）。3、用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药

19、合用。对对内酰胺酶（内酰胺酶（b）比第一代稳定）比第一代稳定 肾毒性比第一代低肾毒性比第一代低 头孢呋辛也是常用围手术期预防用药物头孢呋辛也是常用围手术期预防用药物 口服品种口服品种:头孢克洛头孢克洛、头孢丙烯、头孢丙烯 注射品种注射品种:头孢孟多、头孢替安头孢孟多、头孢替安 注射与口服注射与口服:头孢呋辛（西力欣）头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素第三代头孢菌素 适用于敏感肠杆菌科等适用于敏感肠杆菌科等G杆菌所致严重感染等。杆菌所致严重感染等。头孢噻肟、头孢三嗪头孢噻肟、头孢三嗪对化链、肺链有效。对化链、肺链有效。头孢他啶、头孢哌酮可用于非发酵菌所致各种感染。头孢他啶、头孢哌酮可用于非发酵菌所

20、致各种感染。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）高度稳定，对）高度稳定，对 ESBLs 不稳定。不稳定。基本无肾毒性。基本无肾毒性。Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）S

21、HV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色

22、体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 头孢噻肟（头孢噻肟（凯福隆）凯福隆）,头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松）头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松）头孢哌酮（先锋必）头孢哌酮（先锋必）,头孢他啶（复达欣、凯复定）头孢他啶（复达欣、凯复定）肠杆菌科肠杆菌科 绿脓绿脓 耐酶耐酶 排泄排泄 其它其它 头孢噻肟头孢噻肟 耐耐 肾肾 肝内代谢肝内代谢 头孢哌酮头孢哌酮 不耐不耐 肝胆肝胆 出血倾向出血倾向 头孢曲

23、松头孢曲松 耐耐 肝胆肝胆 半减期长半减期长CSF高高 头孢他啶头孢他啶 耐耐 肝肝 免疫缺陷者感染免疫缺陷者感染 口服三代头孢菌素口服三代头孢菌素头孢地尼头孢地尼 Cefdinir 全泽复全泽复头孢布烯头孢布烯 Cefibuten 先力腾先力腾头孢特仑酯头孢特仑酯 Cefteram Pivoxil 富山龙富山龙头孢妥仑匹酯头孢妥仑匹酯 Cefditoren Pivoxil 美爱克美爱克头孢克肟头孢克肟 Cefixime 世福素世福素头孢泊肟酯头孢泊肟酯 Cefpodoxime Proxetil 搏拿搏拿第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所

24、致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情好转后的序贯，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情好转后的序贯治疗；但需注意第三代口服头孢菌素治疗；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。菌和其他非发酵菌的感染。第四代头孢菌素第四代头孢菌素 特点：特点：对对G+球菌作用强于球菌作用强于第三代第三代（PRSP、肠球菌）、肠球菌）对对型酶（型酶（Amp C）稳定、对）稳定、对 ESBLs 部分稳定部分稳定 适用于适用于 头孢匹罗头孢匹罗 头孢吡肟（马斯平）头孢吡肟（马斯平）头孢唑兰头孢唑兰 头孢瑟利头孢瑟利Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染

25、色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI

26、、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 各代头

27、孢特点各代头孢特点 头孢菌素应用注意事项头孢菌素应用注意事项1.禁用于禁用于对任何头孢菌素类有过敏史对任何头孢菌素类有过敏史及及有青霉素过敏性休克史有青霉素过敏性休克史的患者。的患者。2.过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全应调整剂量肾功能不全应调整剂量。4.中度以上肝功能减退时，中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。可能需要调整剂量。5.氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可能加

28、重肾毒性，监测肾功能。可能加重肾毒性，监测肾功能。6.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血。可预防出血。广谱和强大的抗菌活性（广谱和强大的抗菌活性（、和厌氧菌）；和厌氧菌）；迅速杀菌和减少内毒素的释放；迅速杀菌和减少内毒素的释放；对临床常见对临床常见内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度稳定；）高度稳定；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对碳青霉烯类敏感非发酵菌抗菌活性强；对碳青霉烯类敏感非发酵菌抗菌活性强；接种物反应极小；接种物反应极小；临床疗

29、效肯定；临床疗效肯定；安全性和耐受性良好。安全性和耐受性良好。3.碳青霉烯类碳青霉烯类 特点特点 对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株）菌株）敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现（敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现（CRE）对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株）菌株）敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现（敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现（CRE）对铜绿假单胞菌对铜绿假单胞菌 耐药率较高，一般需联合治疗耐药率较高，一般需联合治疗 对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌 有一定耐药，只要敏感杀菌力度最强有一定耐药，只要敏

30、感杀菌力度最强 对对葡萄球菌、链球菌和肠球菌（非葡萄球菌、链球菌和肠球菌（非MR）敏感性较高：厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南敏感性较高：厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南1 重症感染重症感染 包括院内获得性肺炎、包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎、败血症、腹膜炎以及以及中性粒细胞减少的发热病人中性粒细胞减少的发热病人，经验性治疗的首选药物经验性治疗的首选药物，病原明确后病原明确后“降阶梯治疗降阶梯治疗”。2 多重耐药菌感染多重耐药菌感染的治疗。的治疗。3 第三、四代头孢菌素及复合制剂第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想疗效不理想的细菌引起的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等

31、。的腹膜炎、肺炎、败血症等。碳青霉烯类主要使用于以下三类病人碳青霉烯类主要使用于以下三类病人4.内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 适应证适应证 本类药物适用于本类药物适用于因产因产内酰胺酶内酰胺酶而对而对内酰胺类药物耐药内酰胺类药物耐药的细菌感染，的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染，和但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染，和非产非产内酰胺酶的耐药菌感染内酰胺酶的耐药菌感染。阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 适用于产适用于产内酰胺酶的流感、卡他、大内酰胺酶的流感、卡他、大肠和肠和MSSA所致感染。所致感染。仅供静脉使用，适用于产仅供静脉使用，适用于产

32、内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。优力新优力新 力百汀力百汀 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星阳性球菌阳性球菌 +肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌 +嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 +中枢感染中枢感染 +氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 三唑巴坦三唑巴坦头 孢 哌 酮头 孢 哌 酮/舒 巴 坦 的 抗 菌

33、 谱舒 巴 坦 的 抗 菌 谱嗜麦芽窄食单胞菌脑膜炎球菌百日咳杆菌卡他莫拉菌摩根杆菌普罗菲登斯菌小肠结肠炎耶尔森菌革兰阴性菌革兰阳性菌需氧菌枸橼酸菌肠杆菌沙门菌志贺菌沙雷菌奇异变形杆菌普通变形杆菌流感嗜血杆菌葡萄球菌链球菌脆弱类杆菌其他类杆菌梭杆菌费氏球菌梭状芽胞杆菌真杆菌乳杆菌消化球菌消化链球菌厌氧菌革兰阳性菌革兰阴性菌 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点舒巴坦当今使用特点不动杆菌的不动杆菌的首选首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一最佳选择之一嗜麦芽窄食假单胞菌的嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一最佳选择之一产产 ESBLs 肠杆菌科非重症感染的肠

34、杆菌科非重症感染的最佳选择之一最佳选择之一重症混合感染的重症混合感染的最佳选择之一最佳选择之一碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换最佳转换减轻碳青霉烯类暴露的减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物最佳替代药物喹诺酮类药物的发展历史喹诺酮类药物的发展历史 四、氟喹诺酮类四、氟喹诺酮类新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类呼吸喹诺酮类：呼吸喹诺酮类：莫西沙星莫西沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星 吉米沙星吉米沙星抗铜绿假单胞菌喹诺酮类：抗铜绿假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星环丙沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星功能分类功能分类环丙沙星的应用选择环丙沙星的应用选择 无无 效效 抗阳性球菌一般均抗阳性球

35、菌一般均 不选用不选用 大肠杆菌耐药严重大肠杆菌耐药严重 目前不可选用目前不可选用 鲍曼不动杆菌不可鲍曼不动杆菌不可 选用选用 有有 效效 流感嗜血杆菌可以选用流感嗜血杆菌可以选用 肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好 有药敏结果有药敏结果 肠杆菌属可以选用肠杆菌属可以选用 伤寒、痢疾可选用伤寒、痢疾可选用 铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢 菌可以选用菌可以选用新喹诺酮药物的特点新喹诺酮药物的特点 增强抗增强抗G+菌及抗厌氧菌活性菌及抗厌氧菌活性 对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌活性。对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌活性。对革兰阴

36、性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性 不如环丙沙星。不如环丙沙星。降低副作用，提高安全性。降低副作用，提高安全性。我国不同人群我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 抗菌药物选择抗菌药物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者需入院治疗、需入院治疗、但不必收住但不必收住ICU的患者的患者肺链、肺炎支原体、流感肺链、肺炎支原体、流感嗜血、肺炎衣原体嗜血、肺炎衣原体肺链、流感嗜血、需氧肺链、流感嗜血、需氧G-杆菌、金葡

37、菌、卡他莫拉杆菌、金葡菌、卡他莫拉肺链、流感嗜血、混合感肺链、流感嗜血、混合感染（包括厌氧菌）、需氧染（包括厌氧菌）、需氧G-杆菌、金葡菌、肺炎支杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等道病毒等青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一或二代头孢菌素、或二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类、二代头孢单用或二代头孢单用或+大环内酯类、大环内酯类、-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或内酰胺酶抑制剂单用或+大环内酯类；大环内酯类；呼呼吸喹诺酮类吸喹诺酮类。静脉二代头孢单用或静脉二代头孢单用或+静脉大环内酯类、静脉大环内酯类、静静脉

38、呼吸喹诺酮类脉呼吸喹诺酮类、静脉、静脉-内酰胺类内酰胺类/-内酰内酰胺酶抑制剂单用或胺酶抑制剂单用或+静脉大环内酯类、头孢静脉大环内酯类、头孢塞肟、头孢曲松单用或塞肟、头孢曲松单用或+静脉大环内酯类静脉大环内酯类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006,29:651-655 适应证适应证1.泌尿生殖系统感染：泌尿生殖系统感染：目前国内尿路感染的主要病原菌大肠目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。埃希菌中，耐药株已达半数以上。2.呼吸道感染：呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、假单胞环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、假单胞菌属

39、等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、莫西沙星等可用于急性咽炎和扁桃体炎、中耳左氧氟沙星、莫西沙星等可用于急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎，及社区获得性肺炎，用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感炎，及社区获得性肺炎，用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。染。3.伤寒沙门菌感染：伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选在成人患者中本类药物可作为首选。4.志贺菌属肠道感染。志贺菌属肠道感染。5.腹腔、胆道感染及盆腔感染：腹腔、胆道感染及盆腔感染：除莫西沙星外除莫西沙星外，需与甲硝唑，需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。等抗厌氧菌药物合用。6.本类药物对本类药物对MRS

40、A感染无效。感染无效。喹诺酮类应用注意事项喹诺酮类应用注意事项1.18岁以下未成年患者避免使用本类药物。岁以下未成年患者避免使用本类药物。2.妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。3.不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。4.肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药。严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 氟喹诺酮类药物的氟喹诺酮类药物的经验性治疗经验性治疗可用于可用于肠道肠道感染、社区获得性感染、社区获

41、得性呼吸道呼吸道感染和社区获得性感染和社区获得性泌尿系统泌尿系统感染；感染；其他其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现逐步实现参照参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物；应应严格控制严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。切关注安全性问题。卫生部办公厅卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管

42、理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 现现38号令：号令：2009-3-232009-3-23 五、氨基糖苷类五、氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素特点氨基糖苷类抗生素特点q静止期杀菌剂，主要作用于静止期杀菌剂，主要作用于G-杆菌（包括铜绿假单杆菌（包括铜绿假单胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用。用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用。q临床分离菌株敏感率高，耐药性发展相对较缓。临床分离菌株敏感率高，耐药性发展相对较缓。q不需作过敏试验。不需作过敏试验。q价格便宜。价格便宜。q不同程度的耳、肾毒性

43、。不同程度的耳、肾毒性。1.1.抗菌谱抗菌谱 葡萄球菌、肠球菌、绝大多数葡萄球菌、肠球菌、绝大多数G-G-杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）有效；所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌有效；所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。作用均差。2.2.品种品种 链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素 阿米卡星、耐替米星、依替米星阿米卡星、耐替米星、依替米星 阿贝卡星阿贝卡星(Arbikacin)异帕米星（异帕米星（Isepamicin）3.主要不良反应主要不良反应 肾毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）肾毒性（可逆）、耳毒性

44、（不可逆）氨基糖苷类抗生素主要适应证氨基糖苷类抗生素主要适应证q革兰阴性杆菌感染革兰阴性杆菌感染耐药菌（肠杆菌科、非发酵菌）的联合用药耐药菌（肠杆菌科、非发酵菌）的联合用药严重病例联合用药严重病例联合用药q大观霉素大观霉素淋病淋病q巴龙霉素巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染肠阿米巴、隐孢子虫感染 六、糖肽类六、糖肽类 1.主要用于：主要用于：耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）肠球菌及部分肠球菌及部分VRE 对对-内酰胺类抗生素过敏的抗球菌治疗内酰胺类抗生素过敏的抗球菌治疗 严重的严重的G+菌感染菌感染 2.品种品种 万古霉素（万古霉素（v

45、ancomycin，稳可信），稳可信）对链球菌更强对链球菌更强 去甲万古霉素（去甲万古霉素（norvancomycin）壁霉素（壁霉素（teichomycin，/替考拉宁，替考拉宁，teicoplanin，他格适），他格适）对肠对肠 球菌更强，组织浓度高，红人综合征和肾毒性好于万古霉素球菌更强，组织浓度高，红人综合征和肾毒性好于万古霉素 巩固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，巩固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，结构，提高抗菌药物临床合理应用水平提高抗菌药物临床合理

46、应用水平，有效遏制细菌耐药，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长长效工作机制效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持持续提高续提高。2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发卫办医政发201337号号青霉素的抗菌特点和性价比青霉素的抗菌特点和性价比药药 物物抗菌特点抗菌特点价格价格青霉素青霉素G抗抗G+菌菌/80万万

47、U阿莫西林阿莫西林广谱抗菌广谱抗菌0.5元元/0.25g哌拉西林哌拉西林能抗铜绿能抗铜绿1元元/0.5g2元元/2g阿洛西林阿洛西林能抗铜绿能抗铜绿12元元/1g磺苄西林磺苄西林能抗铜绿，但活性能抗铜绿，但活性远不如哌拉西林远不如哌拉西林38元元/1g一代头孢菌素的抗菌特点和性价比一代头孢菌素的抗菌特点和性价比药药 物物价格（元）价格（元）备备 注注头孢唑林头孢唑林1-7/0.5g代表品种代表品种五水头孢唑林五水头孢唑林33/0.5g,60/1g无语无语头孢噻吩头孢噻吩48.0/0.5g肾毒性大，弃用多肾毒性大，弃用多年又复用年又复用头孢硫脒头孢硫脒43.9/0.5g优点不明显优点不明显头孢替

48、唑头孢替唑31.2/0.5g优点不明显优点不明显二代头孢的抗菌特点和性价比二代头孢的抗菌特点和性价比药药 物物商品名商品名价格（元）价格（元）日费用日费用（元）（元）半衰期半衰期凝血功能凝血功能障碍障碍头孢呋辛头孢呋辛新福欣新福欣3.0/0.75g3.0/0.75g12121.3h1.3h无无西力欣西力欣32.5/0.7532.5/0.75g g130130头孢孟多头孢孟多力援力援119.0/1g119.0/1g4764760.7-1h0.7-1h有有孟得新孟得新76.0/0.5g76.0/0.5g608608头孢替安头孢替安海替舒海替舒30.2/0.5g30.2/0.5g241.6241.6

49、0.7-1h0.7-1h有有重视循证依据和性价比重视循证依据和性价比酶抑制剂复合物酶抑制剂复合物药药 物物商品名商品名价格（元）价格（元）用法用法/日剂量日剂量日费用日费用（元）（元）循征依据循征依据哌拉哌拉西林西林/他唑他唑巴坦巴坦特治星特治星（8:1）143/4.5g4.5q8h430丰富丰富康得力康得力（8:1）28/2.25g4.5q8h84确切确切强林坦强林坦（4:1）70/1.25g2.5q12h5q8h280-788不确切不确切哌拉哌拉西林西林/舒巴舒巴坦坦百定百定（4:1）47/2.5g2.5 5q8h141/282不确切不确切新特灭新特灭（2:1）34/1.5g36q12h1

50、36/272不确切不确切重视循证依据和性价比重视循证依据和性价比酶抑制剂复合物酶抑制剂复合物药药 物物商品名商品名价格价格（元）（元）用法用法/日剂量日剂量日费用日费用（元）（元）循征依据循征依据头孢哌酮头孢哌酮/舒舒巴坦巴坦舒普深舒普深（2:12:1）69/69/1.5g1.5g1.5-3g1.5-3gq8hq8h207/414207/414丰富丰富金馨鉍金馨鉍（2:12:1）17.7/17.7/2.25g2.25g2.25g2.25gq8hq8h5353注册资料注册资料头孢哌酮头孢哌酮/他他唑巴坦唑巴坦仙必他仙必他（4:14:1）132.6/132.6/2.5g2.5g2.5g2.5gq8