慢性肾脏病诊治进展及诊治策略修改课件.ppt

1、1Chronic Kidney Disease CKD)nCKDnCKDnCKDnCKD2慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)CKD)定义定义v肾损害肾损害3 3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴伴/不伴不伴GFRGFR降低，表现为下列之一：降低，表现为下列之一：-病理异常病理异常-肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常常vGFR60 mL/min/1.73m23GFR3月）月）肾脏损害标志(一项或多项)白蛋白尿（AER30mg/24h;ACR30mg/g 3mg/mmol)尿沉渣异常小管疾病导致的电解质或其

2、他异常组织学检查异常影像学检查异常有肾移植史GFR降低GFR60 ml/min/1.73 m2(GFR分期G3a-G5)AER：尿白蛋白排泄率；：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白尿肌酐比值：尿白蛋白尿肌酐比值10CKD的分期的分期病因GFR(ml/min/1.73m2)白蛋白尿（ACR,mg/g）肾小球疾病小管间质疾病血管疾病囊性和先天性疾病etcG190A1 30G2 60-89G3a 45-59A2 30-299G3b 30-44G4 15-29A3 300G5 152012年年KDIGO指南根据病因（指南根据病因（Cause），肾小球滤过率（），肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿）和白蛋白

3、尿（Albuminuria）分期，即）分期，即CGA分期分期11CKD的的CGA分期举例分期举例病因GFRCKD指标糖尿病肾脏病特发性肾小球硬化肾移植受者多囊肾远端肾小管酸中毒不明原因G5A3GFR，白蛋白尿白蛋白尿G2 A3G2A1肾移植史影像学异常G2A1G1A1电解质异常GFR G3aA112GFR和白蛋白尿与和白蛋白尿与CKD的预后的预后绿色绿色：低危；：低危；黄色黄色：中危；：中危；橙色橙色：高危；：高危；红色红色：级高危：级高危130.85)(f72ScrBWAge)(140GFR1415慢性肾病常见原因 遗传性遗传性 糖尿病糖尿病高尿酸、低钾高尿酸、低钾原发性肾小球肾炎原发性肾小

4、球肾炎间质小管病间质小管病高血压高血压感染感染中毒中毒高血脂动脉硬化高血脂动脉硬化慢性肾病慢性肾病肿瘤肿瘤免疫相关（免疫相关（SLE)梗阻性梗阻性 淀粉样变淀粉样变16（1）高血压（2）蛋白尿（3）肾脏局部RAS激活（4）高血糖（5）高蛋白饮食（6）高钠饮食（7）高脂血症（8）吸烟（9）高同型半胱氨酸血症（10）高胰岛素血症（11）高磷血症（12）严重贫血（13）醛固酮增多（14）高凝状态（15）低钾（16）男性促进促进 CKD 进展的危险因素进展的危险因素17高血压高血压严重程度严重程度慢性肾脏疾病(CKD)进展历程 150120906030150GFRml/min/1.73m2微量白蛋白尿

5、微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿第第1阶段阶段高灌注高灌注第第2阶段阶段肾功能轻度肾功能轻度 第第5阶段阶段ESRDESRD：终末期肾病，既需要血透或肾移植第第3阶段阶段肾功能中度肾功能中度 第第4阶段阶段肾功能重度肾功能重度 Segura J,et al.Kidney Intern 2004;92（Suppl）:S45-S49CVD事件事件18大量蛋白尿大量蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿血肌酐升高血肌酐升高终末期肾病终末期肾病心血管事件心血管事件死亡死亡19CKDESRD CVDCKD人群同时面临人群同时面临ESRD和和CVD的双重威胁的双重威胁CKD患者在发展到患者在发展到ESRD之前可能

6、已死于之前可能已死于CVD并发症并发症CKD患者在发展到患者在发展到ESRD之后也可能死于之后也可能死于CVD并发症并发症20CKDESRD CVDCKD人群同时面临人群同时面临ESRD和和CVD的双重威胁的双重威胁CKD患者在发展到患者在发展到ESRD之前之前可能已死于可能已死于CVD并发症并发症CKD患者在发展到患者在发展到ESRD之后之后也可能死于也可能死于CVD并发症并发症透析主要死因透析主要死因21免疫复合物沉积免疫复合物沉积高血压高血压高血糖高血糖蛋白尿蛋白尿肾血流动力学异常肾血流动力学异常脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱细胞因子细胞因子/生长因子生长因子肾小球硬化肾小球硬化低蛋白血症低蛋

7、白血症高凝状态高凝状态肾血管硬化肾血管硬化小管间质硬化小管间质硬化疤痕肾肾缺血肾缺血22高血压高血压肾脏疾病肾脏疾病PGC蛋白尿蛋白尿细胞因子细胞因子/生长因子生长因子肾小血管硬化肾小血管硬化肾脏缺血肾脏缺血小管间质损害小管间质损害肾脏硬化肾脏硬化/GFR水钠潴留水钠潴留高血压高血压/蛋白尿对肾脏病进展的影响蛋白尿对肾脏病进展的影响23肾小球毛细血管高压肾小球毛细血管高压肾小球对大分子物质通透性肾小球对大分子物质通透性大量蛋白质被肾小管重吸收大量蛋白质被肾小管重吸收刺激炎症和血管活性基因刺激炎症和血管活性基因(RAS)成纤维细胞增殖成纤维细胞增殖间质炎症反应间质炎症反应合成细胞外基质合成细胞外

8、基质(ECM)肾疤痕化肾疤痕化(硬化硬化)24MAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤敏感指标，唯一的病变逆转窗口（标志）252627延缓延缓CKD的策略的策略28低蛋白饮食低蛋白饮食治疗原发病治疗原发病降低蛋白尿降低蛋白尿严格控制血压严格控制血压纠正钙磷代谢纠正钙磷代谢纠正贫血纠正贫血 延缓延缓CKDCKD的策略的策略29低蛋白饮食低蛋白饮食30低蛋白饮食对慢性肾脏病意义低蛋白饮食对慢性肾脏病意义 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢 增加脂酶活性，改善脂代谢增加脂酶活性，改善脂代谢 降低血磷，增加血钙，减轻

9、继发性甲状旁腺功能降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进亢进 减少蛋白尿排泄，延缓减少蛋白尿排泄，延缓CKDCKD进展进展3132治疗原发病治疗原发病3334慢性肾病常见原因 遗传性遗传性 糖尿病糖尿病高尿酸、低钾高尿酸、低钾原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎间质小管病间质小管病高血压高血压感染感染中毒中毒高血脂动脉硬化高血脂动脉硬化慢性肾病慢性肾病肿瘤肿瘤免疫相关（免疫相关（SLE)梗阻性梗阻性 淀粉样变淀粉样变3536控制蛋白尿控制蛋白尿37*蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素*在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管

10、并发症的重要预示因素血管并发症的重要预示因素381652544.51245.5-2544.5558-1245.5基线蛋白尿水平基线蛋白尿水平(mg/d)基线收缩压水平基线收缩压水平(mm Hg)ESRD HR15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.005101520蛋白尿是蛋白尿是ESRDESRD的最强预测因子的最强预测因子蛋白尿达标是重中之重蛋白尿达标是重中之重RENAAL研究研究:基线收缩压或蛋白尿对基线收缩压或蛋白尿对ESRD的影响的影响Shahinfar S,et al.Kidney Int.2005;93Suppl:S48

11、-5139Zeeuw DD,et al.Kidney Int.2004;65:2309-2320月1008060402000122436481.5 g/g1.5800 ug/L,TSAT50%SF800 ug/L,TSAT50%不应补铁不应补铁6869至少每至少每3月复查铁代谢月复查铁代谢SF100ug/L TSAT800ug/LTSAT50%SF 100-800ug/LTSAT 20-50%停用停用减量减量7071尽早的把病人转给尽早的把病人转给肾内科医生肾内科医生72肾脏病专科诊治肾脏病专科诊治CKD患者出现下列情况应转诊到肾脏病专科医师诊治：nAKI或GFR突然持续性降低n GFR20/

12、PHFnCKD难治性高血压用4种或以上高血压药物n血钾持续性异常n再发或多发性肾结石n遗传性肾脏病73进行性恶化进行性恶化CKD患者的诊治患者的诊治n进行性恶化CKD应由多学科共同诊治n多学科综合治疗应包括：饮食咨询、不同肾脏替代治疗模式的宣教、肾移植的选择、血管通路外科、伦理和人理咨询及社会保障（未分级）74肾脏替代治疗的时机肾脏替代治疗的时机n出现下列一项或多项时开始肾脏替代治疗（2B）：有因肾衰竭引起的症状或体征（浆膜炎、酸碱或电解质异常、瘙痒）无法控制的容量负荷或血压异常饮食控制难以纠正的进行性营养不良认知损害这些改变常常发生在GFR 5-10ml/min/1.73m2 的患者（并非绝对）n对GFR20ml/min/1.73m2 或进行性恶化、不可逆性CKD患者可考虑活供体肾移植（未分级）75肾脏替代治疗肾脏替代治疗n透析治疗：血透和腹透 non-DKD：GFR10ml/min，Scr8mg/dl DKD：GFR10-15ml/min，Scr6mg/dln肾移植7677路漫漫兮，吾将上下而求索。谢谢78