情景式颅脑损伤疑难病例讨论-课件.ppt

1、1 2u颅脑损伤为一种常见的头部损伤，由于伤及中枢颅脑损伤为一种常见的头部损伤，由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率明显高于其他部位。神经系统，其死亡率和致残率明显高于其他部位。其发生率可占全身各部位的其发生率可占全身各部位的20%，重型颅脑损伤，重型颅脑损伤患者的死亡率可达患者的死亡率可达30%-60%。全世界每年超过。全世界每年超过100万人死于脑外伤，国内已超过万人死于脑外伤，国内已超过10万，并每年万，并每年以前所未有的加速度上升。以前所未有的加速度上升。精品资料 你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是

2、讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”5u导致颅脑创伤的原因包括：交通事故伤、工程事导致颅脑创伤的原因包括：交通事故伤、工程事故伤、暴力打击伤、火器伤等。在全世界范围内，故伤、暴力打击伤、火器伤等。在全世界范围内，交通事故造成颅脑创伤高达交通事故造成颅脑创伤高达70%以上。以上。6 情景一情景一（急诊入院）（急诊入院）7病史汇报u陈小姐，女性，陈小姐，女性，2323岁岁u主诉：头部外伤后意识不清一小时主诉：头部外伤后意识不清一小时u患者当日晨从自行车不慎摔下头部着地，呼之不患者当日晨从自行车不慎摔下头部着地，

3、呼之不应，送就近医院就诊，应，送就近医院就诊，GCS8GCS8分，分，CTCT提示双额叶挫提示双额叶挫裂伤，左颞叶硬膜外血肿，给予止血、脱水等药裂伤，左颞叶硬膜外血肿，给予止血、脱水等药物，意识不清逐渐加重，为进一步治疗，转至我物，意识不清逐渐加重，为进一步治疗，转至我院急诊。诊断为重型颅脑外伤、双额叶挫裂伤，院急诊。诊断为重型颅脑外伤、双额叶挫裂伤，左颞叶硬膜外血肿，右额颞部颅内血肿，收住入左颞叶硬膜外血肿，右额颞部颅内血肿，收住入院。院。8病史汇报体格检查体格检查 神经系统专科检查神经系统专科检查辅助检查辅助检查 意识模糊，意识模糊，GCS8GCS8分，无言语，双侧分，无言语，双侧瞳孔瞳孔

4、3mm3mm，光反应灵敏，等大等圆，光反应灵敏，等大等圆，双侧肢体肌张力稍高，腹壁反射、肱双侧肢体肌张力稍高，腹壁反射、肱二、肱三头肌腱反射，挠骨反射、膝二、肱三头肌腱反射，挠骨反射、膝反射、跟腱反射均正常，未检出神经反射、跟腱反射均正常，未检出神经系统阳性体征，颈软。系统阳性体征，颈软。体温体温37.037.0，脉搏，脉搏8484次次/分，呼吸分，呼吸1616次次/分，血压分，血压128/70mmHg128/70mmHg，发育正，发育正常，神志模糊，检查不合作，自主常，神志模糊，检查不合作，自主体位，胸腹部查体正常体位，胸腹部查体正常9病史汇报体格检查体格检查神经系统专科检查神经系统专科检查

5、辅助检查辅助检查 CT CT提示双额叶挫裂伤，左颞叶硬提示双额叶挫裂伤，左颞叶硬膜外血肿，右额颞部颅内血肿膜外血肿，右额颞部颅内血肿10u CT CT片片11护理评估护理评估12病史汇报u急诊在全麻下行右侧额颞叶开颅血肿清除术急诊在全麻下行右侧额颞叶开颅血肿清除术+去去骨瓣减压术，术后患者骨瓣减压术，术后患者GCSGCS评分评分5 5分，神志昏迷，分，神志昏迷，给予止血、脱水、抗炎、抗癫痫、补液等支持治给予止血、脱水、抗炎、抗癫痫、补液等支持治疗。患者行气管切开，伤口引流，留置导尿管，疗。患者行气管切开，伤口引流，留置导尿管，深静脉置管深静脉置管13颅脑损伤紧急手术指征急性颅内血肿已引起脑组织

6、受压，脉搏缓慢，呼急性颅内血肿已引起脑组织受压，脉搏缓慢，呼吸次数减少，血压趋向升高，伤情进行性加重吸次数减少，血压趋向升高，伤情进行性加重昏迷进行性加深，出现一侧或相继双侧瞳孔散大，昏迷进行性加深，出现一侧或相继双侧瞳孔散大，并有脑组织受压生命体征变化并有脑组织受压生命体征变化开放性颅脑损伤脑组织膨出，大量脑脊液漏者开放性颅脑损伤脑组织膨出，大量脑脊液漏者14 术后再次护理评估术后再次护理评估15如何进行血栓评分？如何进行血栓评分？1617护理问题意识障碍（首优）意识障碍（首优）脑组织灌注异常（次优）脑组织灌注异常（次优）潜在并发症：颅内出血潜在并发症：颅内出血清理呼吸道无效清理呼吸道无效有

7、导管滑脱的危险有导管滑脱的危险潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝潜在并发症：癫痫潜在并发症：癫痫18呼吸型态改变呼吸型态改变排尿型态改变排尿型态改变自理能力下降自理能力下降有血栓的危险有血栓的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：感染潜在并发症：感染根据护理问题，制定护理计划，落实护理措施根据护理问题，制定护理计划，落实护理措施19为何诊断为重型为何诊断为重型颅脑损伤呢？颅脑损伤呢？根据是什么？根据是什么？20根据颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类我国分类的评分重型的标准我国分类的评分重型的标准 根据根据GCSGCS评分标准：评分标准：轻型：轻型：13-1513-15分，伤后昏迷

8、时间分，伤后昏迷时间2020分钟以内分钟以内中型：中型：9-129-12分，伤后昏迷时间分，伤后昏迷时间2020分钟至分钟至6 6小时小时重型：重型：6-86-8分，伤后昏迷时间分，伤后昏迷时间6 6小时以上，或在伤后小时以上，或在伤后2424小时内出现意识情况恶化并昏迷在小时内出现意识情况恶化并昏迷在6 6小时以上小时以上特重型：特重型：3-53-5分，深度昏迷，对上分，深度昏迷，对上述三项检查指标基述三项检查指标基本无反应本无反应21颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类我国分类的评分重型的标准我国分类的评分重型的标准伤后昏迷伤后昏迷12h12h，GCS6-8GCS6-8分分临床表现有偏瘫、失语或四

9、肢瘫，有脑临床表现有偏瘫、失语或四肢瘫，有脑受压及生命体征改变受压及生命体征改变颅内压显著增高在颅内压显著增高在350mmH350mmH2 2O O以上以上CSFCSF为血性为血性22GCS评分表23该患者该患者CTCT提示双额叶挫裂伤，左颞叶硬膜提示双额叶挫裂伤，左颞叶硬膜外血肿，右额颞部颅内血肿，根据我国外血肿，右额颞部颅内血肿，根据我国的闭合性颅脑损伤分类法，应该属于重型的闭合性颅脑损伤分类法，应该属于重型颅脑损伤颅脑损伤 24通常意识分几级？通常意识分几级？如何判断？如何判断？25意识分为五级意识分为五级：意识清楚：意识清楚 朦胧朦胧/模糊模糊 浅昏迷浅昏迷 昏迷昏迷 深昏迷深昏迷判断

10、病人意识判断病人意识：语言刺激：语言刺激 疼痛刺激疼痛刺激 （压迫眶上神经，捏胸大肌等）（压迫眶上神经，捏胸大肌等）26我们为什么要在观察我们为什么要在观察意识的同时还必须观察意识的同时还必须观察 瞳孔变化呢？瞳孔变化呢？27瞳孔变化是有定位意义的瞳孔变化是有定位意义的早期发现小脑幕切迹疝的诊断依据之一早期发现小脑幕切迹疝的诊断依据之一凡是影响动眼神经、视神经、脑干及颈交感神经凡是影响动眼神经、视神经、脑干及颈交感神经的一些病变，均可造成两侧瞳孔大小及对光反射的一些病变，均可造成两侧瞳孔大小及对光反射的改变的改变28动眼神经和视神经损伤动眼神经和视神经损伤判断的区别？判断的区别？29u动眼神经

11、损伤后：动眼神经损伤后：直接反射消失，间接反射消失直接反射消失，间接反射消失u视神经损伤后：视神经损伤后：直接反射消失，间接反射直接反射消失，间接反射存在存在30颅脑损伤治疗原则急性期急性期稳定期稳定期 恢复期恢复期解除呼吸道梗阻解除呼吸道梗阻及早清创及早清创紧急开颅清除颅内血肿紧急开颅清除颅内血肿防治急性脑水肿防治急性脑水肿支持治疗支持治疗预防并发症预防并发症 可能遗留精神障碍、神经功可能遗留精神障碍、神经功 能缺损能缺损可采用体疗、理疗、中医中药可采用体疗、理疗、中医中药等治疗等治疗31脱水药物的应用脱水药物的应用脑组织由于承受外力打击后过多的水分聚集在脑细胞或细脑组织由于承受外力打击后过

12、多的水分聚集在脑细胞或细胞外间隙，引起脑体积增大和重量增加，形成脑水肿胞外间隙，引起脑体积增大和重量增加，形成脑水肿颅脑损伤或术后颅脑损伤或术后48-72小时，脑水肿达到高峰期小时，脑水肿达到高峰期临床上常用的脱水药：临床上常用的脱水药：20%甘露醇、甘油果糖、速尿、甘露醇、甘油果糖、速尿、糖皮质激素等糖皮质激素等32对颅脑外伤患者的补液对颅脑外伤患者的补液有什么原则和要求吗？有什么原则和要求吗？33维持水、电解质平衡，控制脑水肿维持水、电解质平衡，控制脑水肿每日液体应不超每日液体应不超2000ml（30ml/kg），控制水），控制水的入量的入量输液速度不宜过快，每日液体均衡滴入输液速度不宜过

13、快，每日液体均衡滴入34 情景二情景二（术后第二天，患者躁动）（术后第二天，患者躁动）35躁动原因 在急性闭合性颅脑损伤发病率约在急性闭合性颅脑损伤发病率约30%40%30%40%36颅内因素37颅外因素38病人出现躁动时我们病人出现躁动时我们应该注意些什么呢？应该注意些什么呢？39病情观察 患者躁动，排除外因后患者躁动，排除外因后首先首先分析是否由颅内因素引起分析是否由颅内因素引起40护理措施病情观察病情观察合理使用镇静剂合理使用镇静剂保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅减少尿管对患者的刺激减少尿管对患者的刺激低血容量处理及安全用药低血容量处理及安全用药安全护理（适当保护、防安全护理（适当保护、防止

14、意外）止意外）41安全护理 家属知情同意家属知情同意 避免过度约束避免过度约束 约束具选择约束具选择 观察末梢血运观察末梢血运 及时准确记录及时准确记录42 情景三情景三（术后第三天，患者癫痫大发作）（术后第三天，患者癫痫大发作）43癫痫的急救急救原则急救原则最小伤害最小伤害保护病人保护病人就地抢救就地抢救呼吸通畅呼吸通畅44癫痫的护理癫痫的护理急救意识，分秒必争急救意识，分秒必争镇静镇静药物浓度的维持药物浓度的维持45 病情变化时护理评估病情变化时护理评估46护理问题气体交换受损（首优）气体交换受损（首优）有误吸的危险（次优）有误吸的危险（次优）脑组织灌注异常脑组织灌注异常潜在并发症：窒息潜

15、在并发症：窒息有跌倒有跌倒/坠床的危险坠床的危险根据护理问题，制定护理计划，落实护理措施根据护理问题，制定护理计划，落实护理措施47 情景四情景四（患者颅内压增高）（患者颅内压增高）48颅内压监测、脑室外引流u正常值：正常值：5-15mmHg 80-200mmH2O49u悬挂高度：悬挂高度：10-15cm，0点平耳际点平耳际50脑疝 当颅腔内某一部分有占位性病变时，该部位的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。51 常见脑疝：常见脑疝：枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）小脑幕切迹疝（颞叶疝）小脑幕切迹疝（颞叶疝）大脑镰下疝（扣

16、带回疝）大脑镰下疝（扣带回疝）5253脑疝的急救快速静注或输入脱水剂快速静注或输入脱水剂留置导尿了解脱水效果留置导尿了解脱水效果保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅密切观察病情变化密切观察病情变化紧急做术前特殊检查和手术紧急做术前特殊检查和手术准备准备54 情景五情景五（患者术后第五天，高热）（患者术后第五天，高热）55u查体：四肢发凉、躯干发热查体：四肢发凉、躯干发热u WBC8.7X10WBC8.7X109 9/L/Lu 脑脊液常规、生化正常脑脊液常规、生化正常56突然高热，体温可直线上升，达突然高热，体温可直线上升，达40-41躯干温度高，肢体温度次之躯干温度高，肢体温度次之中毒症状不明显，不伴

17、寒颤中毒症状不明显，不伴寒颤体温易随外界温度变化而波动体温易随外界温度变化而波动高热时用抗生素及解热剂一般无效高热时用抗生素及解热剂一般无效中枢性高热的临床特点中枢性高热的临床特点57降温措施冷敷降温冷敷降温温水擦浴温水擦浴头戴冰帽头戴冰帽冰盐水灌肠冰盐水灌肠静脉低温输液疗法静脉低温输液疗法冰毯降温冰毯降温58冰毯降温护理措施病情观察病情观察观察降温效果观察降温效果 并发症观察并发症观察n 心率失常心率失常n冻伤或者压疮冻伤或者压疮n凝血功能障碍凝血功能障碍n肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭n呼吸、体温、电解质变化呼吸、体温、电解质变化59患者还可能存在着患者还可能存在着哪些并发症呢？哪些并发症呢？营

18、养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量60营养支持目的及重要性减少机体营养物质的消耗减少机体营养物质的消耗促进蛋白质的合成促进蛋白质的合成修复组织修复组织促进胃酸分泌促进胃酸分泌保持胃肠正常菌群的平衡保持胃肠正常菌群的平衡减少胃内细菌和内毒素移位减少胃内细菌和内毒素移位61肠内营养的方法口服口服 是最常用的方法是最常用的方法鼻胃管或鼻空肠管、鼻十二指肠管鼻胃管或鼻空肠管、鼻十二指肠管 对不能经口进对不能经口进食的颅脑损伤患者肠内营养的最佳选择方法食的颅脑损伤患者肠内营养的最佳选择方法术中行预防性空肠或胃造口术中行预防性空肠或胃造口 潜在性长期不能进食或者营潜在性长期不能进食或者营养不良并发

19、症时的明智之举养不良并发症时的明智之举胃、空肠造瘘术胃、空肠造瘘术 以内窥镜为引导，做皮穿刺，导入营养以内窥镜为引导，做皮穿刺，导入营养管，行胃、空肠造瘘术，为肠内营养提供了新颖方法管，行胃、空肠造瘘术，为肠内营养提供了新颖方法 62 肠内营养的方法如何选择？肠内营养的方法如何选择？63神经外科病人肠内营养途径选择流程表肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠置经皮内镜下空肠置管（管（PEJPEJ）经皮内镜下胃造口（经皮内镜下胃造口（PEGPEG）时间长于时间长于6 6周周64经胃喂养和经肠道喂养的比较65u在糖尿病

20、合并植物神经紊乱伴有多发伤应激情况下，胃多在糖尿病合并植物神经紊乱伴有多发伤应激情况下，胃多处于轻瘫状态，容易出现胃潴留，但小肠的吸收功能大多处于轻瘫状态，容易出现胃潴留，但小肠的吸收功能大多仍然存在。经创伤后胃、小肠和结肠的恢复规律依次为小仍然存在。经创伤后胃、小肠和结肠的恢复规律依次为小肠、结肠和胃。文献报道鼻肠管组的并发症为肠、结肠和胃。文献报道鼻肠管组的并发症为29.6，鼻胃管组的并发症为鼻胃管组的并发症为66.7，显示经鼻肠管营养的患者，显示经鼻肠管营养的患者均能较好地耐受，肠内营养过程顺利，而经鼻胃管营养者均能较好地耐受，肠内营养过程顺利，而经鼻胃管营养者则出现较多的并发症，导致肠

21、内营养不能顺利进行，使全则出现较多的并发症，导致肠内营养不能顺利进行，使全肠内营养的时间进一步延迟，不能达到早期肠内营养的目肠内营养的时间进一步延迟，不能达到早期肠内营养的目的。的。66经肠营养最常见的问题经肠营养最常见的问题是什么？如何解决？是什么？如何解决？67为为什什么么原原因因十二指肠管堵管十二指肠管堵管原原因因患者通过胃管进患者通过胃管进行胃肠减压的同行胃肠减压的同时，利用十二指时，利用十二指肠管补充营养，肠管补充营养，而各种口服药也而各种口服药也只能经十二指肠只能经十二指肠管注入而导致堵管注入而导致堵管。管。口服药的研磨口服药的研磨方法、粉碎程方法、粉碎程度以及注药后度以及注药后管

22、道冲洗是否管道冲洗是否干净无残留？干净无残留？值得探讨值得探讨68怎怎么么办办X X线明确位置，线明确位置，如导管内段反折如导管内段反折则予以拔除，切则予以拔除，切不可插入导丝疏不可插入导丝疏通，以免十二指通，以免十二指肠营养管破裂肠营养管破裂十二指肠管堵管十二指肠管堵管用用5ml5ml注射器抽注射器抽取温开水反复脉取温开水反复脉冲式冲洗管道后冲式冲洗管道后十二指肠管再通十二指肠管再通69 肠内营养护理是关键营养管路如何维护呢？营养管路如何维护呢？70营养管路的维护71营养管路的维护 4 4）在冲洗过程中我们要注意）在冲洗过程中我们要注意:首先用首先用5ml5ml注射器抽取注射器抽取温开水反复

23、脉冲式冲洗管道，当阻力减小时再选择温开水反复脉冲式冲洗管道，当阻力减小时再选择20ml20ml注注射器冲洗管道直至通畅。在冲洗过程中切勿大量快速的注射器冲洗管道直至通畅。在冲洗过程中切勿大量快速的注入温开水，以免导致管道内的沉积物大量脱落而进一步堵入温开水，以免导致管道内的沉积物大量脱落而进一步堵塞管内有效腔，造成管道堵塞。如改塞管内有效腔，造成管道堵塞。如改 进冲管方法后仍感进冲管方法后仍感觉有阻力感时觉有阻力感时 可予可予5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠15ml15ml以将沉积物以将沉积物溶解后溶解后10min10min、20min20min、30min30min、分别用、分别用5ml5ml5 5次次冲洗可使通管成功率递增。冲洗可使通管成功率递增。72u颅脑外伤伤情重，变化快，对颅脑损伤患者进行颅脑外伤伤情重，变化快，对颅脑损伤患者进行及早诊治和加强护理是提高其救治效果的关键。及早诊治和加强护理是提高其救治效果的关键。73