急诊临床思维-课件(同名154).ppt

1、急诊临床思维 急诊科1ppt课件临床逻辑思维经验性思维：实际经验为依据。姜还是老的辣！理论性思维：书本为依据，概念、原理、公式等。二者互相联系，互相转化，互相补充，完美统一！判断、推理，临床医生的基本功！2ppt课件临床思维原则概率原则：诊断疾病时应首先考虑常见病，多发病或流诊断疾病时应首先考虑常见病，多发病或流行病，同时也不能忽略少见病。行病，同时也不能忽略少见病。客观原则：实事求是，承认患者临床症状、体征及辅助实事求是，承认患者临床症状、体征及辅助检查的客观存在。检查的客观存在。唯一原则：尽量用一个诊断来解释全部的临床表现，所尽量用一个诊断来解释全部的临床表现，所谓的谓的“一元论一元论”。

2、实用原则：当遇到器质性疾病和功能性疾病无法鉴别时，当遇到器质性疾病和功能性疾病无法鉴别时，首先要考虑器质性疾病。首先要考虑器质性疾病。辩证原则：临床工作中注重辩证思维，善于寻找疾病演临床工作中注重辩证思维，善于寻找疾病演变过程中的规律，指导临床治疗。变过程中的规律，指导临床治疗。3ppt课件临床诊断与思维中的辩证关系透过现象看本质 现象：疾病的外部表现；本质：相关脏器的病理生理改变静止与运动 胸痛病人要反复做心电图、复查心肌标记物，胸痛病人要反复做心电图、复查心肌标记物，以鉴别和诊断以鉴别和诊断AMI在纷繁复杂的头绪中，分清主要矛盾和次要矛盾，擒贼先擒王，二者也可以互相转化局部病变与整体状况

3、一叶落知天下秋4ppt课件误诊与临床思维主观性思维主观性思维1片面性思维片面性思维2表面性思维表面性思维3习惯性思维习惯性思维4静止性思维静止性思维5唯仪器论思维唯仪器论思维65ppt课件emergency medicine是一门医学专业有确定的医学领域和病源。它不以系统器官定界，而是以病情急缓程度界定临床活动范围。是临床各科危重急症诊治的第一环节。有自身特有的知识体系、临床技能和逻辑思维方式。不是一门新兴边缘临床学科。6ppt课件急诊医学的范畴急救（first aid或或rescue）包括院前急救和院内急救）包括院前急救和院内急救两部分。两部分。复苏学（Resuscitatology）急诊科

4、的复苏是急诊的）急诊科的复苏是急诊的精髓，其次是麻醉科。精髓，其次是麻醉科。危重症医学（Critical Care Medicine）EICU是专科是专科ICU创伤学（Traumatogy）如多发伤。）如多发伤。急性中毒（Acute Intoxicatiom）和复苏是急诊的和复苏是急诊的主要救治强项。主要救治强项。灾害医学（Disaster Medicine）如）如9.11事件，急救事件，急救绿色通道两个小时建立。绿色通道两个小时建立。7ppt课件急诊学科定位流动的通道（KEEP MOVING）医院的大分诊台复苏并维持生命体征保护重要脏器功能为后方的进一步救治争取时间并创造条件平台学科，服务全

5、院。8ppt课件急诊科医务人员急诊医务人员具有相当的临床诊治能力、敏锐的洞察能力、良好的心理素质和一幅钢筋铁骨。急诊医务人员以系统、整体、平衡、动态的观念对待急诊患者。全面发展与专业特长。急诊医生：维持生命体征和保护脏器功能 全科医生：预防保健为主。9ppt课件急诊患者的特点疾病早期，不确定因素多常以症状就诊，需多方鉴别诊断危重患者先干预后诊断病情轻重差别大，轻：感冒，重：心跳呼吸骤停患者及家属缺少心里准备，期望值高10ppt课件急诊工作的特点变化急骤随机性大疾病谱广救治难度高医疗纠纷多11ppt课件急诊诊断的思维最复杂时间的紧迫性资料的不完备性诊断的不完整性需要短时间内迅速做出判断，没时间需

6、要短时间内迅速做出判断，没时间查资料，没时间请示！查资料，没时间请示！日常工作中需进行长期的有计划的多日常工作中需进行长期的有计划的多训练！训练！12ppt课件急诊独特的临床思维方式传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方13ppt课件difference 专科思维：先查病、再治疗 时间充分 病情稳定 按步就班 患者（家属）有备而来 期望值不高急诊思维：先救命、边治边查 时间紧 病情重（急）灵活多变（家属）没有心理准备 期望值高14ppt课件急诊思维特点-降阶梯思维先保证患者生命，再考虑病史辅助检查先严重疾病后一般疾病先主要矛盾，后次要矛盾15ppt课件急诊医生

7、思维流程question11高度可能高度可能性：危重性：危重患者患者2中度可能中度可能性：一般性：一般急症急症3低度可能低度可能性：非急性：非急症患者症患者患者死亡的可能性有多大患者死亡的可能性有多大?16ppt课件急诊医生思维流程question2是否需要立即采取干预措施以缓解症状？先开枪，后瞄准这些措施利大于弊吗？干预到何时结束？如果干预是错的，怎么办？17ppt课件急诊医生思维流程question3患者最可能的病因是什么？创伤非创伤中毒特殊急症：儿科，妇产科，五官科18ppt课件急诊医生思维流程question4除了这个病因，还有没有其他可能？其他的病因可能性有多大？需要请那些相关科室会

8、诊？19ppt课件急诊医生思维流程question5需要行哪些必须的辅助检查？这些检查确定是必须的吗？检查过程中病情加重怎么办？检查结果阴性怎么办？20ppt课件急诊医生思维流程question6患者到急诊科后，病情发生了什么变化？病情稳定了吗？有无不良反应？是否需要增加其他干预措施？21ppt课件急诊医生思维流程question7往哪里分流做进一步诊治？回家？留观？住院？手术室？在急诊是否带的时间太长了？22ppt课件急诊医生思维流程question8患者和家属理解、同意我们的做法吗？我是否已将病情告知了患者或者家属？他们同意我的做法吗？他们签字了吗？当心：好心没好报！医患随时沟通23ppt

9、课件急诊思维过程要点1、把生命体征放在首位2、病史和体征是诊断的主要基石3、检查强调针对性4、检查的顺序要合理5、对高危疾病要有敏锐的诊断意识6、诊断要动态化24ppt课件急诊思维能力提高的办法要有责任感要勤于实践要勤于多思要重视客观变化扎实的理论基础和丰富的临床经验25ppt课件如何减少医疗纠纷提高个人业务素质具备良好的心理素质有高度的责任心掌握沟通艺术26ppt课件To Cure Sometimes 偶尔能治愈偶尔能治愈To Relieve Often 常常去帮助常常去帮助To Comfort Always 总是去安慰总是去安慰 一名优秀的医生除了有责任感和高超的医术之外，更重要的是学会与

10、病人沟通27ppt课件CASE 1患者男性，67岁，胸痛3小时、意识障碍1小时就诊。3小时前突发胸痛明显，自行在家休息，症状不缓解，1小时前出现神志不清。既往有高血压病、2型糖尿病史。查体：神志不清，呼之不应答，生命体征平稳，双瞳孔大小反射正常，胸腹部查体无特殊，四肢肌力不配合，病理征阴性。思维过程？28ppt课件CASE 1患者病情重吗，会死亡吗？必须立即给予什么干预措施吗？药物、监护，目的？可能是什么病？需要做哪些检查？心电图：目的血标本：项目？头、胸腹部CT，目的？途中病情加重怎么办？怎么去？向家属交代病情、签字吗？29ppt课件CASE 1心电图：无异常血液：无异常头CT：无异常胸部C

11、T：升主动脉、胸主动脉夹层有结果后请哪个科室会诊？去向？30ppt课件CASE 1主要矛盾：夹层对主要矛盾处理：控制血压，稳定生命体征胸外科会诊手术31ppt课件CASE 2患者女性，85岁，突发胸闷气喘1天，神志不清2小时。既往有慢支、冠心病、高血压病史。查体：神志不清，呼之不应，面色紫绀，血压130/60mmHg，心率115次/分，呼吸浅，呼吸频率20次/分，血氧饱和度60%。下面该怎么处理？32ppt课件CASE 2患者生命体征不稳定，随时会死亡！目前的主要矛盾：生命体征不稳定？病因不详？最急需的处理：有插管指征，立即插管、机械通气！最需要的检查？血气分析最可能病因是什么？可以在稳定生命

12、体征后行进一步相关检查：心电图，血液，胸部CT型呼吸衰竭，肺部感染去向：专科，或者EICU33ppt课件CASE 3患者男性，31岁，突发剧烈胸痛2小时，伴大汗。既往体健。查体：肥胖体型，血压180/110mmHg，心率、呼吸、血氧饱和度无异常，无其他异常体征。临床思路？处置步骤？34ppt课件CASE 3患者病情危险吗？需要进抢救室吗？需要先药物干预吗？首先给予什么处理？患者症状特点是什么？病因可能是什么？目前主要矛盾是什么？该做什么检查？患者病情会加重吗？患者没有家属陪同，怎么办？35ppt课件CASE 4患者男性，19岁，厨师，突发神志不清20分钟、心跳呼吸骤停5分钟由120送入。既往体

13、健。查体：神志不清，血压测不出，无自主心率，无自主呼吸。双瞳孔直径4mm，光反射迟钝。你是值班医生，你的第一反应是什么？首先做什么？然后呢？36ppt课件CASE 4心肺复苏！快！胸外按压，机械通气，肾上腺素，-电除颤！反复！二十余次！时间就是生命！坚持就是胜利！37ppt课件CASE 4经将近四个小时抢救，患者恢复自主呼吸和心跳，抢救成功！收住EICU，亚低温，脑保护，维持生命体征第二天，患者循环稳定第三天，意识恢复一周后，撤除血管活性药，转心脏科介入治疗38ppt课件CASE 5患者男性，71岁，突发一过性意识障碍1小时，伴大汗。由120送入。既往有高血压病史。查体：血压95/60mmHg

14、，HR130次/分，R22次/分，血氧饱和度95%，躁动，不言语，查体不配合。你的第一印象是什么？你要先做什么？39ppt课件CASE 5患者就诊时的主要矛盾是什么？初步印象是什么休克，抗休克；意识障碍，需进一步明确检查。患者5分钟后异常烦躁，无法配合治疗，无法输液，心电图无法检查？怎么办？现在的主要矛盾是什么？烦躁！镇静！心电图：广泛前壁心梗！40ppt课件CASE 5两分钟后：患者突发室颤，自主呼吸停止目前的主要矛盾：患者随时死亡!心肺复苏！1个小时后，患者自主心律逐渐稳定，自主呼吸恢复，抢救成功！床旁主动脉球囊反搏，送入导管室行介入治疗抢救过程：惊心动魄41ppt课件CASE 6患者女性

15、，25岁，生产后3天、头痛伴抽搐1天。3天前顺产一正常男婴，无其他病史。查体：血压120/70mmHg，HR85次/分，R16次/分，血氧饱和度99%，镇静状态，查体不配合。你的第一印象是什么？你要先做什么？颅内静脉窦血栓急诊科医生知识面要广，要有发散性思维42ppt课件CASE 7患者女性，20岁，发热、头痛1天于晚间就诊，既往体健。查体：体温38.3，余无阳性体征，血常规示WBC11109/L，考虑急性上呼吸道感染，予左氧氟沙星抗炎治疗。输液过程中患者稍烦躁，行为异常，查体无异常，考虑左氧氟沙星副作用，予停用，并予补液、观察。次日晨症状不缓解，且出现胡言乱语，躁动。家属很着急，白天你接班了

16、，追着你问怎么回事，这个病人该怎么进行下一步诊疗？43ppt课件CASE 7要有自己独立的思维，不要跟着前面医生的思维走对病人的症状需要动态观察当一个病因不能解释患者症状时，想想有无其他原因？在诊断不明确之前，与家属要多沟通，告知多种可能性，使其逐渐有心里准备44ppt课件CASE 7发热，头痛，很常见发热，头痛，精神症状，不常见中枢神经系统感染，你想到了吗？需要做什么检查支持诊断？或者该请什么相关科室会诊？45ppt课件CASE 8患者男性，25岁，口服百草枯伴上腹部不适10小时。患者因和女友口角口服百草枯约两小口（20ml），当地已予洗胃，无其他病史。查体：血压120/70mmHg，HR75次/分，R14次/分，血氧饱和度99%，查体无阳性体征。你该怎么办？46ppt课件CASE 8患者生命体征稳定，已经洗胃，下一步最重要的治疗，除了输液，还有什么呢？血液灌流！清除已吸收的毒物！观察！患者的预后可能是什么？需要反复向家属交代！中毒的救治属于急诊科，47ppt课件CASE 87天后，患者死亡！和恋人吵架的代价是巨大的！百草枯：让患者一步步无奈地走向死亡48ppt课件49ppt课件