急腹症的临床表现、诊断与治疗课件.ppt

1、急腹症急腹症 Acute Abdomen急腹症急腹症是是ERER最常见的主诉最常见的主诉医师最大的挑战医师最大的挑战 急腹症急腹症是临床上一组常见病。是临床上一组常见病。病种病种多多、起病、起病急急、发展、发展快快、病情、病情重重、病因病因复杂复杂是其是其特点特点。临床实际工作。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗，中容易出现误诊、漏诊、错误治疗，引发纠纷。引发纠纷。定定 义义急腹症急腹症 凡以急性腹痛作为病人就诊的主凡以急性腹痛作为病人就诊的主诉或临床表现，并需给予即刻处理诉或临床表现，并需给予即刻处理的的外科外科疾病。疾病。非非外伤性外伤性多数需立即多数需立即给予外科治疗，包括手给予

2、外科治疗，包括手术。术。除外除外非外科及非腹部疾病非外科及非腹部疾病国内国内以阑尾炎、肠梗阻、胆囊炎、胃十以阑尾炎、肠梗阻、胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔及胰腺炎二指肠溃疡穿孔及胰腺炎5 5种疾病多见。种疾病多见。城市城市里以胆囊炎、胰腺炎多见里以胆囊炎、胰腺炎多见,农村农村以上以上消化道溃疡穿孔、肠梗阻多见。消化道溃疡穿孔、肠梗阻多见。发发 病病 率率 腹痛的概念腹痛的概念腹痛：腹痛：是指腹部神经受到局部或全身是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。护性防御反应的警戒信号。腹腹 痛痛 的的 分分 类类最基本临床表现最基本临

3、床表现按发生按发生机制机制分为分为内脏痛内脏痛腹壁痛腹壁痛牵渉痛牵渉痛转移痛转移痛腹腔内脏痛与腹壁痛的神经传导通路腹腔内脏痛与腹壁痛的神经传导通路内脏痛内脏痛Visceral pain腹壁痛腹壁痛Parietal pain感受感受器特器特点点敏感：敏感：空腔脏器牵拉、扭转、梗阻等张空腔脏器牵拉、扭转、梗阻等张力变化；实质脏器被膜过度延伸、胃肠力变化；实质脏器被膜过度延伸、胃肠痉挛、缺血、缺氧、穿孔、消化液外溢痉挛、缺血、缺氧、穿孔、消化液外溢等化学刺激、炎性介质；等化学刺激、炎性介质；不敏感：不敏感：切割、针刺、烧灼切割、针刺、烧灼敏感：敏感：牵拉、膨胀，对化学刺激及炎牵拉、膨胀，对化学刺激及

4、炎性介质更敏感性介质更敏感感受感受其位其位置置空腔器官壁内、浆膜；实质脏器包膜；空腔器官壁内、浆膜；实质脏器包膜；胃肠系膜、系膜血管及粘膜胃肠系膜、系膜血管及粘膜壁层腹膜、肠系膜根部、小网膜、膈壁层腹膜、肠系膜根部、小网膜、膈肌周边肌周边传入传入神经神经无髓鞘、较细、传输速度慢、阈值高、无髓鞘、较细、传输速度慢、阈值高、慢痛，慢痛，C纤维，为内脏神经纤维，为内脏神经有髓鞘、直径粗、传导快、阈值低，有髓鞘、直径粗、传导快、阈值低，为体神经为体神经机制机制疼痛部位与进入的脊髓节段有关，多双疼痛部位与进入的脊髓节段有关，多双侧，同时进入多个节段。侧，同时进入多个节段。单侧脊神经传导、进入节段准确单侧

5、脊神经传导、进入节段准确特点特点定位不准、范围弥散，定位与胚胎来源定位不准、范围弥散，定位与胚胎来源有关，有有关，有恶心、呕吐、出汗、脉缓、血恶心、呕吐、出汗、脉缓、血压下降等交感压下降等交感神经兴奋的伴随症状神经兴奋的伴随症状体检：体检：腹部压痛或深压痛腹部压痛或深压痛疼痛尖锐剧烈、范围清晰，定位准确疼痛尖锐剧烈、范围清晰，定位准确体检：体检：腹部反跳痛、肌紧张，腹膜炎腹部反跳痛、肌紧张，腹膜炎举例举例阑尾对应脊髓阑尾对应脊髓T11-12，体表对应脐周到，体表对应脐周到中上腹。中上腹。胆囊炎胆囊炎T9与胃炎与胃炎T7-9。腹部体神经所支配的皮区为腹部体神经所支配的皮区为T6-L1，呈，呈节段

6、性分布，剑突节段性分布，剑突T6，脐，脐T10，耻骨联，耻骨联合合T12-L1。腹腹 痛痛 的的 分分 类类牵涉痛牵涉痛 Referred pain 即即放射痛放射痛：腹腔内脏感受器的伤害性刺激腹腔内脏感受器的伤害性刺激除在原部位感知，远离刺激区域也出现痛觉；除在原部位感知，远离刺激区域也出现痛觉；近位牵扯痛：近位牵扯痛：胃十二指肠溃疡（胃十二指肠溃疡（T7-9）；）；远位牵扯痛：远位牵扯痛：胆道疾病、急性胰腺炎、输胆道疾病、急性胰腺炎、输尿管结石。尿管结石。内脏感觉内脏感觉移行移行到体壁感觉，到体壁感觉，诊断线索诊断线索。内脏感觉神经与某一脊神经支配区域的内脏感觉神经与某一脊神经支配区域的传

7、入纤维进入同一或相邻的脊髓节段，而在传入纤维进入同一或相邻的脊髓节段，而在该段脊神经的皮区引起疼痛。该段脊神经的皮区引起疼痛。疼痛发生有躯体神经参与疼痛发生有躯体神经参与胆囊的内脏感觉神经纤维进入脊髓胆囊的内脏感觉神经纤维进入脊髓T5-T9T5-T9节段，而进入相同节段的体神经支配右肩与节段，而进入相同节段的体神经支配右肩与肩胛区。肩胛区。发病机制：发病机制：急腹症过程中，疼痛发生机制可以相应急腹症过程中，疼痛发生机制可以相应变化变化转移痛转移痛shifting pain-阑尾炎阑尾炎按学科分类（四类）：按学科分类（四类）：内科急腹症内科急腹症 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症

8、儿科急腹症儿科急腹症按病变性质分类（六类按病变性质分类（六类-）：）：大血管破裂或及内脏穿孔性急腹症大血管破裂或及内脏穿孔性急腹症 内脏缺血、绞窄性急腹症内脏缺血、绞窄性急腹症 炎症性急腹症炎症性急腹症 内脏梗阻性急腹症内脏梗阻性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症：疾病（非真性急腹症：腹部以外脏器病变引起腹部以外脏器病变引起）分类分类发作方式发作方式腹痛特点腹痛特点可能诊断可能诊断大血管破裂或大血管破裂或内脏穿孔性内脏穿孔性骤然腹痛骤然腹痛-数秒数秒内内剧烈难忍，麻剧烈难忍，麻醉剂无效醉剂无效动脉瘤破裂；动脉瘤破裂；

9、消化道穿孔；消化道穿孔；宫外孕宫外孕；心梗心梗内脏缺血、绞内脏缺血、绞窄性窄性、重度炎、重度炎症症快速进展快速进展1-2h严重且恒定严重且恒定肠系膜动脉栓肠系膜动脉栓塞；肠绞窄；塞；肠绞窄；重症胰腺炎；重症胰腺炎；炎症性炎症性稳定进展稳定进展持久稳定钝痛持久稳定钝痛胆囊炎；胆管胆囊炎；胆管炎；阑尾炎；炎；阑尾炎；憩室炎；肝炎憩室炎；肝炎内脏梗阻内脏梗阻间歇性发作间歇性发作绞痛与缓解交绞痛与缓解交替替肠梗阻；肾绞肠梗阻；肾绞痛痛急急 腹腹 症症 的的 诊诊 断断病史病史 体检体检 辅助检查辅助检查急腹症急腹症定定 性性定定 位位定定 因因内科急性腹痛内科急性腹痛腹内病变性腹痛腹外病变性腹痛腹外病

10、变性腹痛1 1、详细了解病史，尤对诊断和鉴别诊、详细了解病史，尤对诊断和鉴别诊断有关的病史，避免主观性。断有关的病史，避免主观性。2 2、准确的体查，急腹症随病情发展，、准确的体查，急腹症随病情发展，体征逐渐明显，应反复检查、密切观察。体征逐渐明显，应反复检查、密切观察。3 3、先考虑常见疾病，亦应注意其他少、先考虑常见疾病，亦应注意其他少见病。见病。4 4、综合资料，全面分析。、综合资料，全面分析。诊诊 断断 过过 程程诊诊 断断病史（既往史、手术史、月经史、药物病史（既往史、手术史、月经史、药物使用史、使用史、有害物接触史有害物接触史）、症状、体征、）、症状、体征、辅助检查等辅助检查等+鉴

11、别诊断，全面考虑鉴别诊断，全面考虑诊断诊断误诊原因：误诊原因：知识、经验（主观）、自身的复杂性知识、经验（主观）、自身的复杂性-解剖变异、不典型表现、个体差异。解剖变异、不典型表现、个体差异。病病 史史 采采 集集年龄与性别年龄与性别 婴幼儿婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝多见；以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝多见；儿童期儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；以蛔虫病、嵌顿疝常见；青壮年青壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发；胆道蛔虫病好发；老年人老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。妇女妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎

12、、卵巢囊肿蒂要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。扭转、黄体滤泡破裂等。病病 史史 采采 集集诱因诱因:油腻饮食油腻饮食-胆囊炎，胆石症胆囊炎，胆石症 饮酒，暴饮暴食饮酒，暴饮暴食-胰腺炎胰腺炎 剧烈活动剧烈活动-肠扭转肠扭转 餐后剧烈腹痛餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 饮食不当饮食不当-肠梗阻肠梗阻既往既往手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法，对本次急腹症的诊断有重过去的治疗方法，对本次急腹症的诊断有重要意义。要意义。急急 腹腹 症症 的的 临临 床床 表表 现现腹痛腹痛 Onset/frequency/durat

13、ion根据腹痛发作缓急程度分根据腹痛发作缓急程度分4 4类类-定性定性1 1、数秒内突然爆发的腹部剧烈疼痛数秒内突然爆发的腹部剧烈疼痛-大血管破裂、穿孔大血管破裂、穿孔2 2、在在1-21-2小时内迅速进展的腹痛小时内迅速进展的腹痛-内脏严重缺血、绞窄内脏严重缺血、绞窄3 3、经数小时逐步进展加重的腹痛经数小时逐步进展加重的腹痛-急性炎症急性炎症4 4、间断性发作的绞痛间断性发作的绞痛-内脏梗阻内脏梗阻常能反映病变的性质及严重程度常能反映病变的性质及严重程度1 1、腹痛的、腹痛的定位定位：Location/radiation 是病史收集的第一步，包括发病时最先疼是病史收集的第一步，包括发病时最

14、先疼痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以及牵涉痛的部位。及牵涉痛的部位。腹部分区：腹部分区：9 9区区部位部位 腹腹 内内 病病 变变腹腹 外外 病病 变变上上 腹腹 部部右右上上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿等急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎结石或肾盂炎中中上上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿心绞痛、心肌梗

15、死、糖尿病、酸中毒病、酸中毒左左上上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛结石或肾盂炎、心绞痛脐脐 周周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹各种药物或毒素引起的腹痛痛下下 腹腹 部部右右下下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗

16、阻、肠结核、肠肿瘤等核、肠肿瘤等右输尿管结石右输尿管结石下下腹腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等列腺炎等左左下下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石左输尿管结石 （1 1）持续性：持续性：各种原因的腹腔内炎症或各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。脏器穿孔、破裂出血等。（2 2）阵发性：阵发性：空腔脏器急性梗

17、阻或痉挛空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。胆道蛔虫症。（3 3）持续性伴阵发性加剧持续性伴阵发性加剧：既有炎症又既有炎症又有梗阻。有梗阻。2 2、腹痛的性质：、腹痛的性质：Character/Pattern（1 1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。蛔虫症。（2 2）出血性腹痛）出血性腹痛次之次之：肝脾破裂、宫外孕：肝脾破裂、宫外孕 （3 3）急性炎症）急性炎症更次之更次之。3 3、腹痛的程

18、度：、腹痛的程度：Intensity 腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。定参考价值。急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症放射右肩背部；放射右肩背部；急性胰腺炎急性胰腺炎左腰背部；左腰背部；尿路结石尿路结石下腹部及会阴部放射。下腹部及会阴部放射。4 4、腹痛的放射：、腹痛的放射：radiation 5 5、腹痛的伴随症状：、腹痛的伴随症状：Associated symptoms（1 1）呕吐呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液

19、、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。（2 2）发热发热：先发热后腹痛先发热后腹痛内科疾病为主；先内科疾病为主；先腹痛后发热腹痛后发热外科疾病为主；外科疾病为主；（3 3）腹泻腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。盆腔炎。（4 4）血便血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。管急性阻塞。（5 5）血尿血尿：泌尿系统结石或感染。泌尿系统结石或感染。

20、（6 6）休克休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转。指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转。5 5、腹痛的伴随症状：、腹痛的伴随症状：全身检查全身检查 注意病人神智、姿势、表情。腹膜炎病人采取保注意病人神智、姿势、表情。腹膜炎病人采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，或静卧不动；胆道蛔虫、护性体位，常呈屈膝弯腰，或静卧不动；胆道蛔虫、胆石症、肠扭转病人在发作时，表现辗转不安，腹腔胆石症、肠扭转病人在发作时，表现辗转不安，腹腔内出血病人面色苍白；胆道疾病可有皮肤、巩膜黄染。内出

21、血病人面色苍白；胆道疾病可有皮肤、巩膜黄染。此外，还要检查体温、脉搏、呼吸血压等生命体此外，还要检查体温、脉搏、呼吸血压等生命体征，注意有无休克、脱水、黄疸。征，注意有无休克、脱水、黄疸。急急 腹腹 症症 的的 临临 床床 表表 现现体格检查是诊断、思维的客观依据体格检查是诊断、思维的客观依据腹部检查基本要求：腹部检查基本要求：体位：体位：仰卧，屈髋屈膝仰卧，屈髋屈膝40-6040-60,双膝稍拢，双手自然双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧放于躯干两侧充分暴露：充分暴露：上至乳头线，下到大腿中上段上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋两侧至腋后线，后线，腹股沟区腹股沟区检查顺序检查顺序：“视、听、叩

22、、触视、听、叩、触”+“+“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”急急 腹腹 症症 的的 临临 床床 表表 现现急急 腹腹 症症 的的 临临 床床 表表 现现体征：体征：视诊视诊Inspection：腹型腹型-对称、膨隆、上对称、膨隆、上腹胀满、局部隆起、舟状腹、蛙状腹、腹胀满、局部隆起、舟状腹、蛙状腹、胃型、肠型和蠕动波，腹式呼吸减弱或胃型、肠型和蠕动波，腹式呼吸减弱或消失，手术疤痕，疝。消失，手术疤痕，疝。听诊听诊Auscultation：振水音；肠鸣音，振水音；肠鸣音，听诊要足够时间，血管杂音。听诊要足够时间，血管杂音。叩诊叩诊Percussion：全腹鼓音、肝浊音界、全腹鼓音、肝浊音界、移动性

23、浊音、叩击痛。移动性浊音、叩击痛。急急 腹腹 症症 的的 临临 床床 表表 现现触诊触诊Palpation：顺序顺序、压痛程度、部位。、压痛程度、部位。肌紧张：肌紧张：肌抵抗肌抵抗板状腹；老年患者假阴性；板状腹；老年患者假阴性；反跳痛反跳痛：最重部位病变所在；：最重部位病变所在；脏器触诊脏器触诊：包块：包块：急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾周围脓肿、急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾周围脓肿、肠套叠、肿瘤、动脉瘤等。肠套叠、肿瘤、动脉瘤等。肛门指诊：肛门指诊：原则原则-下腹痛患者；盆位阑尾、低下腹痛患者；盆位阑尾、低位直肠癌、肠套叠、粪块梗阻、妇科疾病。位直肠癌、肠套叠、粪块梗阻、妇科疾病。辅助检查是诊断思维的

24、重要依据辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生首诊医生不应依赖不应依赖太多的辅助检查，太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。而应立足于病史和体格检查。适量的有选择性适量的有选择性的可出急诊报告的辅的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。助检查是诊断的重要依据。辅辅 助助 检检 查查辅辅 助助 检检 查查实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查腹腔穿刺腹腔穿刺腔镜检查腔镜检查辅辅 助助 检检 查查（一）实验室检查（一）实验室检查血常规血常规：必查必查-感染程度、贫血或脱水、凝血功能、感染程度、贫血或脱水、凝血功能、血型。血型。尿、便常规：尿、便常规：尿尿-比重、红细胞、尿胆素和尿胆原；比重

25、、红细胞、尿胆素和尿胆原；大便大便-肠炎、出血。肠炎、出血。其他血、尿检查：其他血、尿检查：疑难危重者疑难危重者-电解质、肝肾功、电解质、肝肾功、血气、淀粉酶等。血气、淀粉酶等。辅辅 助助 检检 查查（二）影像学检查（二）影像学检查超声波检查超声波检查：胆道首选。胆道首选。普通普通X X线检查：线检查：平片和造影。平片和造影。平片：平片：上消穿孔、肠梗阻（含闭襻）、阑尾炎、泌尿上消穿孔、肠梗阻（含闭襻）、阑尾炎、泌尿系结石。系结石。造影：造影：肠套叠肠套叠-杯状、乙状结肠扭转杯状、乙状结肠扭转-鸟嘴。避免使用鸟嘴。避免使用钡剂钡剂CTCT扫描：扫描：使用使用，实性脏器占位、腹腔脓肿、肠系实性脏

26、器占位、腹腔脓肿、肠系膜血管疾患、夹层动脉瘤、急性胰腺炎动态观察。膜血管疾患、夹层动脉瘤、急性胰腺炎动态观察。选择性血管造影：选择性血管造影：CTA CTA 怀疑血管疾患时。怀疑血管疾患时。放射性核素检查：放射性核素检查：伴出血，明确出血部位。伴出血，明确出血部位。辅辅 助助 检检 查查（三）腹腔穿刺（三）腹腔穿刺移动性浊音阳性或证实有腹腔积液时；移动性浊音阳性或证实有腹腔积液时；部位：部位：肠粘连、肠胀气、局部炎症、包块、囊肿、肠粘连、肠胀气、局部炎症、包块、囊肿、血管瘤等血管瘤等时时穿刺液性质及诊断性腹穿穿刺液性质及诊断性腹穿 不凝血不凝血-肝脾破裂 淡血性淡血性-出血坏死性胰腺炎（无臭）

27、，肠绞窄坏死（粪臭）无味性浑浊液无味性浑浊液-阑尾炎穿孔 粪臭性浑浊液粪臭性浑浊液-肠穿孔 胆汁样液体胆汁样液体-胃、十二指肠溃疡穿孔，胆囊炎穿孔辅辅 助助 检检 查查（四）腔镜检查（四）腔镜检查消化道内镜检查：消化道内镜检查：胃镜、肠镜、胃镜、肠镜、ERCP。腹腔镜检查：腹腔镜检查：用于疑难急腹症的诊断与用于疑难急腹症的诊断与治疗。治疗。急腹症的病情变化快、治疗效果与急腹症的病情变化快、治疗效果与诊断及时和准确与否密切相关。早期诊诊断及时和准确与否密切相关。早期诊断和及时治疗可获良好效果，延迟诊断断和及时治疗可获良好效果，延迟诊断则治疗效果差，术后并发症多，死亡率则治疗效果差，术后并发症多，

28、死亡率也高。对急腹症诊断要求明确：也高。对急腹症诊断要求明确：诊诊 断断有无急性有无急性腹膜炎腹膜炎。有无有无手术手术指征。指征。能否除外能否除外内科内科疾患：大叶性肺炎、胸膜炎、心绞痛、疾患：大叶性肺炎、胸膜炎、心绞痛、急性心肌梗塞、急性胃肠炎、铅中毒等。急性心肌梗塞、急性胃肠炎、铅中毒等。应排除应排除妇科妇科疾患。疾患。可否暂时可否暂时非手术非手术治疗，待病情发展时再及时手术。治疗，待病情发展时再及时手术。综合上述病史及体格检查进行综合分析，大多能明综合上述病史及体格检查进行综合分析，大多能明确诊断。但有确诊断。但有少数少数病例仍难确定诊断，病例仍难确定诊断，其中多数需剖腹其中多数需剖腹探

29、查探查才能确诊。才能确诊。诊诊 断断诊诊 断断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断是腹腔外疾病么？是腹腔外疾病么？是内科急腹症么？是内科急腹症么？是妇科急腹症么？是妇科急腹症么？是什么疾病造成外科急腹症？是什么疾病造成外科急腹症？诊诊 断断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断是腹腔外疾病么？是腹腔外疾病么？全身疾病、胸部和神经系统疾病；全身疾病、胸部和神经系统疾病；大叶肺炎、胸膜炎，急性心脏疾患大叶肺炎、胸膜炎，急性心脏疾患 内分泌和代谢病：内分泌和代谢病：尿毒症、糖尿病危象、尿毒症、糖尿病危象、Addisons disease危象、血紫质病危象、血紫质病等等 血液病：血液病：急性白血病、镰状细胞贫血危象急性

30、白血病、镰状细胞贫血危象 免疫系统：免疫系统：急性风湿热、系统性红斑狼疮、多发性结急性风湿热、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等节性动脉炎等 金属中毒金属中毒 神经系统：神经系统：脊髓结核危象、癔病。脊髓结核危象、癔病。诊诊 断断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断是内科急腹症么？是内科急腹症么？内科急腹症常有发热内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按。腹膜刺激征，喜按。急性胃肠炎急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎 原发性腹膜炎原发

31、性腹膜炎 肠蛔虫病、急性非特异性盲肠炎、血卟啉病、肠蛔虫病、急性非特异性盲肠炎、血卟啉病、腹型紫癜等。腹型紫癜等。诊诊 断断 内科疾病出现的腹痛，其病理生内科疾病出现的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很广，牵涉到呼理和病理解剖涉及面很广，牵涉到呼吸、循环、消化、血液、泌尿、代谢、吸、循环、消化、血液、泌尿、代谢、内分泌、神经等各系统和各器官，腹内分泌、神经等各系统和各器官，腹痛仅仅是复杂的病变中的一个表现，痛仅仅是复杂的病变中的一个表现，因此，诊断可能比外科急腹症更为复因此，诊断可能比外科急腹症更为复杂和困难。杂和困难。诊诊 断断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断是妇科急腹症么？是妇科急腹症么？婚育

32、、生产、婚育、生产、月经史月经史 急性盆腔炎急性盆腔炎 卵巢滤泡或黄体破裂：卵巢滤泡或黄体破裂：卵巢滤泡破裂多在两次月经卵巢滤泡破裂多在两次月经中期中期即第即第一次月经后一次月经后12-14日内；黄体破裂在月经中期后即下次月经前日内；黄体破裂在月经中期后即下次月经前14日日内。内。卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转 输卵管妊娠破裂：输卵管妊娠破裂：停经后阴道流血者应考虑宫外孕；停经后阴道流血者应考虑宫外孕；诊诊 断断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断是什么疾病造成外科急腹症？是什么疾病造成外科急腹症？3030余种余种 最常见：最常见：80%80%，依次，依次-急性阑尾炎急性阑尾炎急性肠梗阻急性肠梗阻急性急性胆

33、囊炎胆囊炎溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎急性胆管急性胆管炎。炎。罕见：腹主动脉夹层动脉瘤罕见：腹主动脉夹层动脉瘤区别对待：区别对待：不但根据各疾病的程度不但根据各疾病的程度,还需按还需按男女老幼、体质、地区、社会情况等考虑。男女老幼、体质、地区、社会情况等考虑。是否需手术：是否需手术：大多数病人需手术治疗大多数病人需手术治疗,但对但对有一些疾病有一些疾病,因程度轻可以非手术治疗。然因程度轻可以非手术治疗。然必须严密观察必须严密观察,必要时立即手术。必要时立即手术。手术时机：手术时机：要速决要速决,要在出现并发症之前要在出现并发症之前,这这要有一时间观念要有一时间观念,但要作好

34、短期而必要的术但要作好短期而必要的术前准备。亦要避免过多剖腹探查。前准备。亦要避免过多剖腹探查。手术方法：手术方法：根据全身情况及条件根据全身情况及条件,争取一次争取一次手术解决手术解决;力求手术简单解决主要矛盾力求手术简单解决主要矛盾治治 疗疗 原原 则则急急 腹腹 症症 的的 处处 理理 严密观察病情严密观察病情 并非所有的急腹症都需要急诊手并非所有的急腹症都需要急诊手术或紧急手术。有两种情况，可以暂术或紧急手术。有两种情况，可以暂时观察：时观察：诊断不明确，一时难以和内科疾病诊断不明确，一时难以和内科疾病引起的腹痛鉴别。（阴性探查）引起的腹痛鉴别。（阴性探查）严密观察病情严密观察病情病情

35、变化不大，经过一段时间非手术治病情变化不大，经过一段时间非手术治疗，病情稳定或好转，如胆道蛔虫病、疗，病情稳定或好转，如胆道蛔虫病、急性单纯性胰腺炎、空腹时发生的十二急性单纯性胰腺炎、空腹时发生的十二指肠穿孔、不完全性肠梗阻等，这几种指肠穿孔、不完全性肠梗阻等，这几种急腹症有时经过禁食、输液、胃肠减压、急腹症有时经过禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理，原有的病情能够缓解甚至抗炎等处理，原有的病情能够缓解甚至完全治愈。完全治愈。治治 疗疗 原原 则则手术治疗手术治疗手术适应症手术适应症 常见疾病：常见疾病：急性阑尾炎、梗阻性化脓性阑尾炎、化急性阑尾炎、梗阻性化脓性阑尾炎、化脓或坏疽性胆囊炎、溃疡病

36、急性穿孔伴弥漫腹膜炎、脓或坏疽性胆囊炎、溃疡病急性穿孔伴弥漫腹膜炎、绞窄性肠梗阻、肝癌破裂出血等绞窄性肠梗阻、肝癌破裂出血等 诊断不明的，非手术治疗难以遏制病情诊断不明的，非手术治疗难以遏制病情发展发展 严密观察，病情有发展的：严密观察，病情有发展的：空腹穿孔伴局限空腹穿孔伴局限腹膜炎、单纯肠梗阻等腹膜炎、单纯肠梗阻等体检发现：体检发现：肌紧张或肌强直，尤其范围弥散者；肌紧张或肌强直，尤其范围弥散者；局部压痛严重；局部压痛严重；腹胀加重；直肠出血伴休克或酸中毒腹胀加重；直肠出血伴休克或酸中毒 高热或低血压病人伴腹痛或直肠肿物；高热或低血压病人伴腹痛或直肠肿物；腹部体征不肯定但合并：腹部体征不肯

37、定但合并：1败血症（高热败血症（高热白细胞升高白细胞升高神志改变）神志改变）2出血（不能解释的休克或酸中毒）出血（不能解释的休克或酸中毒）3可疑缺血（酸中毒可疑缺血（酸中毒发热发热心率加快）心率加快）4保守治疗后加重保守治疗后加重放射科发现：放射科发现：气腹；进行性腹胀；造影液外渗；气腹；进行性腹胀；造影液外渗；扫描中见到占位性病变，伴发热；扫描中见到占位性病变，伴发热；血管造影示肠系膜血管堵塞；血管造影示肠系膜血管堵塞；内镜发现：内镜发现：穿孔性或失控性出血病变穿孔性或失控性出血病变腹腔穿刺发现：腹腔穿刺发现：血血胆汁胆汁脓脓肠内容物或尿肠内容物或尿急腹症病人急诊手术的指征急腹症病人急诊手术

38、的指征思维程序参考：思维程序参考：*是否急腹症是否急腹症 腹内或腹外腹内或腹外 腹内是腹内是否为外科急腹症否为外科急腹症 是否需急诊手术是否需急诊手术*首先警惕排除首先警惕排除危重型危重型急腹症急腹症*多考虑多考虑常见病常见病*动态观察动态观察和和留观随访留观随访的重要意义的重要意义*重视重视老年老年患者患者临床常见的急腹症的临床常见的急腹症的特点特点 无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，核左移，需动态观察。尤其

39、是老年人，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。有糖尿病者、妊娠。阑尾炎阑尾炎急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，明显压痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸热、毒血症，可有轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解解 急

40、性胰腺炎急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）阳性（出血坏死）胃、十二指肠穿孔胃、十二指肠穿孔 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊

41、显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音音(+)(+)，肠鸣音消失，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期感染期异位妊娠破裂异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征性休克征 心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死 不典型的心绞痛、心肌梗死可

42、产生腹部不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶和心肌酶可帮助诊断可帮助诊断主动脉夹层主动脉夹层 患者80%以上发生于高血压人群。疼痛是其最常见症状,96%的急性病例可出现疼痛。疼痛特点是:疼痛程度一开始即极为剧烈,难以耐受,呈撕裂样、刀割样或搏动样,病人常烦躁不安、大汉淋漓、恶心呕吐或晕厥等;疼痛部位与累及病变相关,背、腰、腹和下肢疼痛多累及腹主动脉;疼痛呈持续性,应用常规剂量的强镇痛剂多不能完全止痛。该病最主要诊断技术是影像学-MR I 被认为是目前诊断夹层的金标准。治疗

43、目的:防止夹层血肿的进展,因为致命的并发症不是来自内膜撕裂本身,而是血管损伤或主动脉破裂。肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞 中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，房纤颤史，起病急，腹中部腹中部剧烈持续性剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。镇痛剂、解痉剂不能缓解。肠系膜血栓形成肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或有腹腔内感染或门静脉

44、高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音()可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭呕吐，呕出物暗黑便臭 肾、输尿管结石肾、输尿管结石 发作突然，过去可能有反复发作史，腹发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热吐、尿频、尿

45、急，一般不发热 急性右心衰急性右心衰 肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎痛可很重，似急性胆囊炎急性出血性肠炎急性出血性肠炎-急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎 多发于空肠、回肠多发于空肠、回肠 临床：急性腹痛、持续性阵发性加重、脐周明显临床：急性腹痛、持续性阵发性加重、脐周明显 发热、恶心、呕吐、腹泻发热、恶心、呕吐、腹泻腥臭味血便腥臭味血便 腹胀、腹肌紧张、全腹压痛、肠鸣音减弱腹胀、腹肌紧张、全腹压痛、肠鸣音减弱 全身中毒性休克全身中毒性休克扭转性急腹症扭转性急腹症肠扭转、肠扭转、肠

46、系膜扭转、脏器扭转肠系膜扭转、脏器扭转肠扭转肠扭转急性机械性完全性肠梗阻急性机械性完全性肠梗阻急性小肠扭转急性小肠扭转青壮年青壮年 突发剧烈腹部绞痛，以脐周为主突发剧烈腹部绞痛，以脐周为主 持续性阵发加重，频繁呕吐持续性阵发加重，频繁呕吐 腹部压痛，触及扩张肠袢腹部压痛，触及扩张肠袢 X X 线：多种形态卷曲肠袢线：多种形态卷曲肠袢肠套叠肠套叠 回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠 多见于回盲部套叠多见于回盲部套叠 多发于小儿多发于小儿 腹痛腹痛阵发性加重阵发性加重 血便血便果酱样便果酱样便 腹块腹块腊肠样肿物腊肠样肿物 X X线钡剂灌肠呈杯口样改变线钡剂灌肠呈杯口样改

47、变 治疗：灌肠复位治疗：灌肠复位 手术复位固定或肠切除术手术复位固定或肠切除术急性乙状结肠扭转急性乙状结肠扭转老年人老年人 临床临床:突发剧烈腹部绞痛突发剧烈腹部绞痛 持续性阵发加重持续性阵发加重 明显腹胀、呕吐不明显明显腹胀、呕吐不明显 X X线腹片：马蹄状巨大双腔充气肠袢线腹片：马蹄状巨大双腔充气肠袢 治疗治疗:钡剂灌肠：扭转复位钡剂灌肠：扭转复位 肠切除术肠切除术肠系膜扭转肠系膜扭转 先天性发育不良先天性发育不良 以肠系膜上动脉为轴心发生扭转以肠系膜上动脉为轴心发生扭转 肠血循环障碍肠血循环障碍肠广泛坏死肠广泛坏死 阵发性腹部绞痛阵发性腹部绞痛 频繁呕吐频繁呕吐 腹胀、全腹压痛、肌紧张、

48、血便腹胀、全腹压痛、肌紧张、血便 卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转 发生于体积较小，活动而蒂较长的肿囊。发生于体积较小，活动而蒂较长的肿囊。临床上如常自觉下腹部有肿块的女性病者，临床上如常自觉下腹部有肿块的女性病者，突然发生下腹剧烈持续，不敢活动时，应注突然发生下腹剧烈持续，不敢活动时，应注意本病的可能。意本病的可能。腹部检查患侧下腹部有压痛，可触及痛性肿腹部检查患侧下腹部有压痛，可触及痛性肿块，阴道检查触及一圆形、光滑、活动而有块，阴道检查触及一圆形、光滑、活动而有明显触痛的肿块，有时甚至可触及有触痛的明显触痛的肿块，有时甚至可触及有触痛的扭转蒂部，对卵巢囊肿扭转有确诊意义。扭转蒂部，对卵巢囊肿扭转

49、有确诊意义。异位妊娠破裂异位妊娠破裂 是较常见的严重急腹症之一，易漏诊或误诊。是较常见的严重急腹症之一，易漏诊或误诊。发病年龄多在发病年龄多在26-3526-35岁，岁，80%80%在妊娠在妊娠2 2个月内发生，个月内发生，但也有不到但也有不到1 1个月的。个月的。本病有本病有3 3个主要症状：急性腹痛、阴道流血及停个主要症状：急性腹痛、阴道流血及停经。约经。约8080有不规则流血，有些病者恰发生于正有不规则流血，有些病者恰发生于正常月经周期内，最易误诊为是月经来潮。常月经周期内，最易误诊为是月经来潮。常伴有脉数、出冷汗、晕厥等急性内出血症状，常伴有脉数、出冷汗、晕厥等急性内出血症状，腹部检查

50、下腹部有明显压痛，腹部检查下腹部有明显压痛，出血量多时有移出血量多时有移动性浊音，阴道检查发现宫颈有举痛，后穹窿饱动性浊音，阴道检查发现宫颈有举痛，后穹窿饱满膨出，触痛显著，腹腔穿刺或后穹窿穿刺发现满膨出，触痛显著，腹腔穿刺或后穹窿穿刺发现不凝固的血液即可确诊，不凝固的血液即可确诊，应注意与急性盆腔炎及卵巢破裂鉴别。应注意与急性盆腔炎及卵巢破裂鉴别。卵巢黄体囊肿破裂 正常卵巢黄体是在促黄体生成激素等作用下正常卵巢黄体是在促黄体生成激素等作用下,成熟卵泡成熟卵泡排卵后颗粒层细胞及卵泡膜细胞等大量增生肥大而成排卵后颗粒层细胞及卵泡膜细胞等大量增生肥大而成,当其充分发育而直径超过当其充分发育而直径超