急性肾功能衰竭的研究进展-课件.ppt

1、急性肾衰竭急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。【病因和分类】：ARF有广义和狭义之分，广义的ARF可分为肾前性、肾性和肾后性三类。狭义的ARF是指急性肾小管坏死(acute tublar necrosis,ANT)。发病机制、病理【发病机制】1、小管因素 2、血管因素 3、炎症因子的参与【病理】肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。临床表现 临床病程典型可分为三期：起始期 维持期 又称少尿期。典型的为7至14天，但也可短至几天，长至4-6周。少尿（

2、1.020 500 300(mOsm/kg.H2o)尿钠浓度（mmol/l）40肾衰指数 1钠排泄分数（%）1 尿钠 注：肾衰指数=-尿肌酐/血肌酐 尿钠/血钠 钠排泄指数=-100%尿肌酐/血肌酐ATN与肾后性尿路梗阻 有结石、肿瘤或前列腺肥大史。ATN余其他肾性ARF鉴别 肾性ARF可见于急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等以及全身性疾病的肾损害如狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎。肾病综合征有时亦可引起ARF.治疗（一）纠正可逆的病因（二）维持体液平衡小剂量多巴胺（0.5-2ug/.min),认为它可扩张肾血管，增加肾血流量而增加尿量，但没有循证医学证据表明其在预防或治疗ARF上有效。小剂量多巴胺

3、也会增加包括心律失常、心肌缺血、肠缺血（伴革兰阴性菌菌血症发生增加）等危险，故临床上已不推荐使用。大剂量呋塞米的随机、双盲、安慰剂对照的多中心试验证实它对已发生的、需透析的ARF患者生存率和肾功恢复无效。呋塞米400mg/d，不增加疗效。（三）饮食和营养（四）高钾血症 （五）代谢性酸中毒 注意剂量（六）感染（七）对脓毒血症合并急性肾衰竭的一些 干预性治疗（八）透析治疗 有关ARF的肾脏替代治疗方法，至今尚无足够资料提示IHD更好还是CRRT更好，但在血流动力学不稳定的患者使用CRRT较为安全。CRRT费用高。（九）多尿的治疗（十）恢复期的治疗 急性肾衰竭的研究进展肾小管细胞能量耗竭 10分钟肾

4、脏完全缺血-ATP耗竭肾小管上皮细胞处于完全缺血状态10分钟，细胞内ATP即降低70-90。ATP的耗竭 细胞骨架蛋白（actin等）Na-K泵失效结构和定位变化 细胞内钠、氯离子 蓄积,细胞摄入水分 细胞肿胀、坏死 治疗ATPMgCl2用于不同ARF模型取得良好疗效。要补充 ATP (以此做底物，重新合成ATP)。抑制细胞肿胀的药物（甘露醇）能部分阻止局部缺血促发 的肾小管功能性损伤。肾小管上皮细胞脱落和黏附 肾小管坏死的概念有待探讨30%100%脱落上皮细胞存活缺血细胞骨架完整性受影响 整合素自基底部再分布于细胞顶部表面 细胞脱落 并通过定位到顶部的整合素相互黏附成粘聚体粘聚体再黏附到更远

5、处的未脱落上皮细胞上 阻塞肾小管治疗调节RGD分子（精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸序列，即整合素受体）能防止近端肾小管压力增高.Ca+超载缺血、中毒因素致细胞内大量游离钙释放Ca+激活磷脂酶A2 细胞溶解 破坏磷脂结构 PLA2 催化生成ROS 治疗：治疗：Ca+拮抗剂有细胞保护作用 管球反馈的作用肾小管损伤 到达致密斑的Na+浓度 反馈刺激 肾小动脉痉挛 管球反馈的主要介质:AT、内皮素治疗：ACEI、ARB可阻断此刺激而保护肾脏适度酸环境肾小管上皮细胞培养中发现，偏酸的环境（PH 6.9）可增加上皮细胞的抗缺氧、抗自由基能力。治疗：治疗：纠正酸中毒应适度。氨基酸某些氨基酸对细胞游离Ca+、ROS

6、和ATP耗竭所致的损伤有保护作用，以甘氨酸最有效。自由基的作用缺血再灌注损伤与自由基产生有密切的关系，休克的低灌注在补充血容量和升压药治疗后类似于缺血再灌注，此时可产生大量自由基。治疗：治疗：谷胱甘肽、维生素C、维生素E可清除氧自由基。细胞因子的参与TNF-：增加血管内皮通透性，促进凝血因子合成，促进白细胞黏附。TNF-抗血清可保护动物肾功能。PAF 应用PAF拮抗剂BN52021 对鼠ARF模型（甘油、细胞毒性、缺血性）有保护作用。恢复期表皮生长因子（EGF）和转化生长因子-（TGF-）是近端肾小管细胞最有效的生长促进剂。Matrigel（一种基膜凝胶的重组物）存在的组织培养中，EGF和TGF-促进类集合管细胞分支生管，存在基底膜时生长因子可促进肾小管上皮细胞的增生。人ARF急性期尿EGF、恢复期渐