急性心肌梗死的治疗策略-课件.ppt

1、AMI的治疗的治疗24.6%AMI治疗前死亡率治疗前死亡率美国每年有美国每年有90万人患万人患AMI，22.1万人（万人（24.6）在治疗前死亡）在治疗前死亡AMI治疗的历史演变治疗的历史演变前前CCU时代时代卧床卧床 镇静镇静 止痛止痛 观察观察30 CCU时代时代心电监护心电监护 除颤除颤 血流动力学监测血流动力学监测15再灌注时代再灌注时代溶栓溶栓 PCI 冠脉搭桥冠脉搭桥2-6症状识别症状识别呼叫呼叫120入院入院导管室导管室入院前入院前Delay in Initiation of PCI心肌细胞丧失增加心肌细胞丧失增加AMI2002 ACC/AHA STEMI 指南指南Risk/Ti

2、me AssessmentFibrinolysisReperfusion indicated Primary PCI+/-GP IIb/IIIaLate Hospital Care&Secondary PreventionNoninv.Risk StratificationPCI or CABGRescue or ischemia drivenAntman EM et al,Circulation.2004;110:588-636Adjunctive TherapyAnti-ischemic,Antiplatelet,Anti-thrombotic68ST段抬高心梗患者的再灌注选择段抬高心梗患

3、者的再灌注选择第一步第一步:时间和危险性的评价时间和危险性的评价从症状发作从症状发作开始的时间开始的时间启动介入治疗启动介入治疗所要求的时间所要求的时间STEMI的的危险性危险性溶栓的溶栓的危险性危险性最好选择溶栓最好选择溶栓早期表现早期表现(90分钟分钟 与溶栓相比时间与溶栓相比时间 1小时小时ST段抬高心梗患者的再灌注选择段抬高心梗患者的再灌注选择 第二步第二步 选择再灌注治疗选择再灌注治疗 最好选择介入治疗最好选择介入治疗 有经验丰富的有经验丰富的PCI中心，且有外科的支持中心，且有外科的支持 术者每年有超过术者每年有超过75例的经验例的经验 团队经验团队经验 36例直接例直接PCI/年

4、年 急诊室至首次球囊扩张时间急诊室至首次球囊扩张时间 3 溶栓禁忌溶栓禁忌 特别是颅内出血危险性增加特别是颅内出血危险性增加 晚期表现晚期表现 从出现症状到选择治疗的时间从出现症状到选择治疗的时间 3小时小时 诊断不明确诊断不明确 VS 直接直接PCI溶栓溶栓开通率开通率95以上以上无出血并发症无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低住院期心脏缺血事件再发率低胸痛缓解较早、胸痛复发率较低胸痛缓解较早、胸痛复发率较低 迅速迅速 简便简便 需要技术、人员、设备需要技术、人员、设备 开通时间延迟开通时间延迟 残余狭窄明显残余狭窄明显 再堵塞率再堵塞率15-25 颅内出血发生率颅内出血发生率1-2 部分

5、病人不宜溶栓部分病人不宜溶栓 VS 直接PCI VS 溶栓PAMI试验P=0.06P=0.06P=0.05P=0.99Grines,C.L.et al.N Engl J Med 1993;328:673-679395例例AMI发作发作12小时以内的患者入选小时以内的患者入选:PTCA vs tPAP=0.02P=0.01P0.001P=0.007Dalby,et al.Circulation,2003,108:1809-1814.6个临床试验的荟萃分析个临床试验的荟萃分析Keeley et al,Lancet 2003;361:13-207739例随机分配到例随机分配到PCI组或溶栓组组或溶栓

6、组Keeley et al,Lancet 2003;361:13-20目前指南推荐只要条件容许，首选直接目前指南推荐只要条件容许，首选直接PCIBalloon VS StentingGRAMI试验试验(ACJ,1998)Zwolle研究研究(Circulation,1998)FRESCO试验试验(JACC,1998)PASTA试验试验(CCI,1999)Stent-PAMI试验试验(NEJM,1999)STENTIM-2试验试验(JACC,2000)CADLILLAC试验试验(NEJM,2002)Stenting superior to Balloon对对AMI患者的直接患者的直接PCI治疗，

7、目前倾向于常规放置支架治疗，目前倾向于常规放置支架PCI方法：方法：PTCA&Stenting直接直接PCI药物支架药物支架VS裸支架裸支架两个对比两个对比AMI患者选用药物涂层支架与裸支架疗效的临床研究患者选用药物涂层支架与裸支架疗效的临床研究药物支架药物支架VS裸支架裸支架5.914.6P0.0015.613.4P0.0013.712.6P0.000116.437.1P0.00010.130.83P0.00013.43.6NS直接PCI能改善休克患者的预后P0.027P0.001SHOCK试验试验NRMI-2试验试验心源性休克常规治疗死亡率高达心源性休克常规治疗死亡率高达80%-90%心源

8、性休克：心源性休克：PCI的作用的作用急诊室至首次球囊扩张时间：急诊室至首次球囊扩张时间：NRMI 4 研究中患者所需的时间研究中患者所需的时间NRMI 4 Transfer-In Annual Data Report 3/2003急诊室至问诊结束急诊室至问诊结束50th:9 Min.25th:4 Min.75th:16 Min.问诊结束到进入导管室问诊结束到进入导管室:50th:132 Min.25th:88 Min.75th:219 Min.进入导管室至球囊扩张进入导管室至球囊扩张:50th:37 Min.25th:28 Min75th:50 Min.913237入院至球囊扩张总共耗时入院

9、至球囊扩张总共耗时:185分钟分钟(25分位分位:137分钟分钟;75分位分位:276分钟分钟)患者从急诊室至球囊扩展耗时患者从急诊室至球囊扩展耗时 90分钟的患者比例分钟的患者比例:3.0%样本量样本量:1346;样本收集时间样本收集时间:2002年年1月月 2002年年12月月直接直接PCIPrimary PCI立即立即PCIImmediate PCI补救性补救性PCIRescue PCI延迟延迟PCIDelayed PCI选择性选择性PCIElective PCI易化易化PCIFacilitated PCI转运转运PCITransfer for PCI立即立即PCI早期临床试验早期临床试

10、验早期对溶栓后的早期对溶栓后的AMI患者行立即患者行立即PCI的目的是为了降低或防止的目的是为了降低或防止 再闭塞，并希望能改善左室功能再闭塞，并希望能改善左室功能 但早期临床试验的结果让人失望但早期临床试验的结果让人失望TIMI2A,TAMI-1,ECSG以及以及Erbel等试验的荟萃分析等试验的荟萃分析立即立即PCIGRACIA-1试验试验%P=0.0008P=0.0002Fernandez-Aviles et al.Lancet 2004,364:1045-1053 P=0.18P=0.11P=0.05NS在首次前壁在首次前壁AMI患者，症状发作患者，症状发作8h内行补救内行补救PCI有

11、助于预防死亡或严有助于预防死亡或严重心力衰竭，改善负荷试验的左心室射血分数重心力衰竭，改善负荷试验的左心室射血分数Ellis et al.Circulation 1994,90:2280-2284P=0.49P=0.041522例例AMI患者溶栓后患者溶栓后1.5-2h后后SCATIMI2级级 1058例例TIMI0-1级级 464例例保守治疗保守治疗 266例例补救性补救性PCI 198例例成功成功175例例失败失败 23例例死亡率死亡率7.9%死亡率死亡率8.6%死亡率死亡率30.4%补救成功，其预后与成功溶栓者相似补救成功，其预后与成功溶栓者相似;一旦补救失败，死亡率明显增加！一旦补救失

12、败，死亡率明显增加！Ross，et al.JACC 1998,31:1511-1517死亡率死亡率5.2%补救性补救性PCIMERLIN试验试验 补救性补救性PCI不能改善不能改善30天生存率和天生存率和左心室收缩功能，左心室收缩功能，但是可以改善但是可以改善无事件生存率，无事件生存率，Sutton et al.JACC 2004,44:287-296延迟延迟PCI无益无益 早年的两个临床试验早年的两个临床试验TIMI-2B试验试验SWIFT试验试验Scheller et al.JACC 2003,42:634-641 支架时代的支架时代的SIAM 试验试验易化易化PCI易化易化PCIPCI的

13、概念并不能从直接的概念并不能从直接PCIPCI、补救、补救PCIPCI或转运或转运PCIPCI中独立区分出来，而是与它们部分重叠中独立区分出来，而是与它们部分重叠目的是希望在等待的时间里如果能尽快使血流恢复，目的是希望在等待的时间里如果能尽快使血流恢复，则可能比直接则可能比直接PCIPCI益处更大，同时，也可能增加手益处更大，同时，也可能增加手术的成功率术的成功率常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药物、血小板膜表面物、血小板膜表面IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂等受体拮抗剂等早期的临床试验显示易化早期的临床试验显示易化PCIPCI的

14、益处，但最近公布的益处，但最近公布的易化的易化PCIPCI与直接与直接PCIPCI对比的临床试验结果令人失望对比的临床试验结果令人失望主要终点事件发生率主要终点事件发生率(%)时间（天）时间（天）首次发布：首次发布：2005.9.6 ESC会议会议 全全 文：文：Lancet 2006,367:569-978时间（天）时间（天）死亡率死亡率(%)Lancet 2006,367:569-978易化易化PCI正在进行的临床试验正在进行的临床试验 就地溶栓优与转院就地溶栓优与转院PCI?转运转运PCI时间延搁时间延搁多久可以接受？多久可以接受？安全性安全性转运死亡率有多高？转运死亡率有多高？临床疗效

15、临床疗效与就地溶栓相比能否获益？与就地溶栓相比能否获益？转运转运PCI时间耽搁时间耽搁GUSTO-IIb研究研究CARDILLAC研究研究Zwoll研究研究恶性事件恶性事件室颤室颤死亡死亡例数例数132比例比例()0.80.1PRAGUE-1,PRAGUE-2,AIR-PAMI，DANAMI-2和和LIMI 5个转运的临床试验的荟萃分析（共个转运的临床试验的荟萃分析（共1468例）例）转运转运PCIPCI临床疗效临床疗效转院转院PCIPCI的的3030日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓 ，发病，发病3 31212小时开始治小时开始治疗的患者转院疗的患者转院PCIPCI能明显降低能明显降低

16、3030日死亡率日死亡率 2001年年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南 2002年年ACC/AHA稳定型心绞痛患者的处理指南稳定型心绞痛患者的处理指南update 2002年年ACC/AHA不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗段抬高心肌梗死的处理指南死的处理指南update 2004年年ACC/AHA ST段抬高心肌梗死的处理指南段抬高心肌梗死的处理指南 2004年年ACC/AHA冠状动脉旁路移植术指南冠状动脉旁路移植术指南update 2005年年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南 Latest冠心病学运重建的有关指南冠心病学

17、运重建的有关指南Do they meet clinical practice?适应症分类与证据等级适应症分类与证据等级适应适应证分证分类类适应症分类与证据等级适应症分类与证据等级证据等级证据等级适应证适应证/证据证据临床临床/解剖解剖 STEMI：PCI适应症适应症溶栓后溶栓后PCI适应证适应证/证据证据操作操作临床临床/解剖解剖补救性补救性PCI适应证适应证/证据证据操作操作临床临床/解剖解剖ACC/AHA Guidelines,2004溶栓联合介入治疗溶栓联合介入治疗:无论是溶栓还是无论是溶栓还是IIb/IIIa易化易化PCI,均均无推荐适应证无推荐适应证STEMI胸痛症状发作后胸痛症状发作后12h内内有有PCI条件的医院条件的医院无无PCI条件的医院条件的医院3h12h3h立即转院立即转院溶栓溶栓失败失败成功成功24h内能内能PCI24h不能行不能行PCI出院前缺血证据出院前缺血证据Thank you!