急性心肌梗死及PCI的术前术后护理PCI护理查房课件.ppt

1、L/O/G/O急性心肌梗死及急性心肌梗死及PCI的术前术后护理的术前术后护理L/O/G/O 左冠状动脉左冠状动脉左回旋支左回旋支左前降支左前降支主动脉主动脉右冠状动脉右冠状动脉心脏和冠状动脉心脏和冠状动脉病情介绍病情介绍患者，患者，36床，王补鸟，男性，床，王补鸟，男性，73岁，以岁，以“反复胸痛反复胸痛7天，伴晕厥天，伴晕厥1次次”入院。缘于入院入院。缘于入院前前7天，患者步行时出现胸痛，位于胸骨后中上段，伴少许出汗，无放射它处，疼痛持天，患者步行时出现胸痛，位于胸骨后中上段，伴少许出汗，无放射它处，疼痛持续约续约1小时自行缓解，未诊治。小时自行缓解，未诊治。7天来胸痛又发天来胸痛又发2次，

2、性质同前，持续时间约半小时。入次，性质同前，持续时间约半小时。入院前院前10余小时在劳动时突发胸闷，继之晕倒在地，颜面部着地，约余小时在劳动时突发胸闷，继之晕倒在地，颜面部着地，约20分钟后醒来，感分钟后醒来，感左腕部疼痛，左腕部疼痛，.查体：查体：BP107/73mmHg，神清，双肺未闻及干湿性罗音。心率，神清，双肺未闻及干湿性罗音。心率68次次/分分，心律齐，无杂音。腹软，双下肢无浮肿，给予内科重症监护、低脂低盐饮食，心律齐，无杂音。腹软，双下肢无浮肿，给予内科重症监护、低脂低盐饮食;查三大查三大常规、生化全套、血凝四项、肌钙蛋白及常规、生化全套、血凝四项、肌钙蛋白及BNP;心电图心电图;

3、治疗上予阿司匹林、氯吡格雷治疗上予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂，倍他乐克减轻心脏负荷等治疗抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂，倍他乐克减轻心脏负荷等治疗;密切观察病情变化。密切观察病情变化。心电图示急性下壁广泛前壁心肌梗死心电图示急性下壁广泛前壁心肌梗死 完全性右束支传导阻滞，高敏肌钙蛋白完全性右束支传导阻滞，高敏肌钙蛋白8.977ng/ml。颅脑胸腹部。颅脑胸腹部CT：多发腔隙性梗塞。：多发腔隙性梗塞。术前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病术前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前间壁心肌梗死，急性前间壁心肌梗死，心功能，心功能I级。级。手术指征：患者老年男性，表现为突发胸痛手术指征

4、：患者老年男性，表现为突发胸痛7天。有吸烟、老龄等危险因素。入院查天。有吸烟、老龄等危险因素。入院查TNI升高，心电图示：急性前间壁心肌梗死。故目前急性前间壁心肌梗死基本明确。有升高，心电图示：急性前间壁心肌梗死。故目前急性前间壁心肌梗死基本明确。有行冠脉造影指征，相关术前检查未见明显手术禁忌。行冠脉造影指征，相关术前检查未见明显手术禁忌。手术名称：冠状动脉造影术手术名称：冠状动脉造影术+必要时行冠状动脉内支架置入术。必要时行冠状动脉内支架置入术。麻醉方式：局麻。麻醉方式：局麻。术后第术后第1天，患者诉无胸闷、心悸等不适，查体：体温：天，患者诉无胸闷、心悸等不适，查体：体温：36.8 脉搏：脉

5、搏：60次次/分分 呼吸：呼吸：20次次/分分 血压：血压：123/65mmHg，神志清楚，无皮疹、出血点、瘀斑。呼吸平稳，双肺，神志清楚，无皮疹、出血点、瘀斑。呼吸平稳，双肺未闻及湿性啰音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，双下肢无浮肿。右桡动脉未闻及湿性啰音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，双下肢无浮肿。右桡动脉穿刺处包扎良好，无渗血、渗液，右手血运好。术后一般状况良好。治疗上予阿司匹穿刺处包扎良好，无渗血、渗液，右手血运好。术后一般状况良好。治疗上予阿司匹林氯吡格雷抗血小板，立普妥强化降脂稳定斑块，倍他乐克减轻心肌氧耗等处理。林氯吡格雷抗血小板，立普妥强化降脂稳定斑块，倍他乐克减轻

6、心肌氧耗等处理。迁出迁出CCU病房，改二级护理，续观病情变化。病房，改二级护理，续观病情变化。L/O/G/O 护理诊断护理诊断/问题问题疼痛疼痛：与与胸痛心肌缺血坏死有关。胸痛心肌缺血坏死有关。有出血的危险有出血的危险：与使用抗凝剂、各类置管有关。与使用抗凝剂、各类置管有关。焦虑焦虑：剧烈疼痛伴濒死感及剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后有关。担心疾病预后有关。知识缺乏：知识缺乏：缺乏心肌梗死及缺乏心肌梗死及PCI的相关知识。的相关知识。睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱：与与术前心里变化及术后预后有关术前心里变化及术后预后有关。潜在并发症：潜在并发症：出血、低血压、心肌梗死出血、低血压、心肌梗死。 指在冠状

7、动脉病变的基础指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致而持久地急性缺血导致心肌坏心肌坏死。死。心肌梗死的定义心肌梗死的定义急性心肌梗死的发病原因急性心肌梗死的发病原因 1、脱水、休克、严重心律、外科手术、出血失、脱水、休克、严重心律、外科手术、出血失常，致冠状动脉灌流量锐减、心排血量降低。常，致冠状动脉灌流量锐减、心排血量降低。2、血压剧升、情绪过分激动、重体力活动、血压剧升、情绪过分激动、重体力活动致儿茶酚胺分泌增多、左心室负荷明显加重；心致儿茶酚胺分泌增多、左心室负荷明显加重；心肌需氧

8、、需血量增加，冠状动脉供血明显不足。肌需氧、需血量增加，冠状动脉供血明显不足。3、管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样、管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块下或内发生血管持续痉挛或出血，使冠状动斑块下或内发生血管持续痉挛或出血，使冠状动脉完全闭塞。脉完全闭塞。心肌梗死的诱因心肌梗死的诱因 1.过劳 过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。2.激动 由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。3.暴饮暴食 不少心肌梗死病例

9、发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。4.寒冷刺激 突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。5.便秘 便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。6.吸烟、大量饮酒 吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。7.其他原因导致心排血量骤降 休克、出血、外科手术或严重的心律失常等，导致心排血量骤降

10、，冠状动脉灌流量锐减。疼痛（疼痛（最早最早）心律失常心律失常低血压和休克低血压和休克全身症状（发热、心动过速、白细胞增高和全身症状（发热、心动过速、白细胞增高和 血沉增快等）血沉增快等）胃肠道症状（恶心、呕吐、上腹胀痛）胃肠道症状（恶心、呕吐、上腹胀痛）心力衰竭心力衰竭 症状症状心肌梗死的临床表现心肌梗死的临床表现一旦发现，立即就医一旦发现，立即就医心肌梗死的治疗方法心肌梗死的治疗方法1.一般治疗一般治疗：休息、吸氧、监测生命体征、阿司匹林休息、吸氧、监测生命体征、阿司匹林2.镇静止痛镇静止痛：哌替啶或吗啡皮下注射，必要时可重复；疼痛较轻者，可用可待因；再试用硝酸甘哌替啶或吗啡皮下注射，必要时

11、可重复；疼痛较轻者，可用可待因；再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。油或硝酸异山梨酯。3.再灌注治疗，缩小梗死面积再灌注治疗，缩小梗死面积：积极的治疗措施是起病积极的治疗措施是起病3-6小时（最多小时（最多12小时）内使闭塞的冠小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。塑有利，改善预后。（1）经皮冠状动脉介入治疗（）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（2）溶栓疗法）溶栓疗法（3）紧急主动脉）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术

12、PCI（经皮冠状动脉介入治疗）：是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。包括（PTCA、经皮冠状动脉内支架植入术，冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术。）PCI？ 撤出球囊，支架留于病变撤出球囊，支架留于病变稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的病人面积处于危险中的存活心肌的病人有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血供应中到大面积存活心肌的病人窄病变显著，病变血供应中到大面积存活心

13、肌的病人介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的病人介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的病人123PCI适适应证应证急性心肌梗死急性心肌梗死主动脉主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的病人冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的病人不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定456PCI的适的适应证应证 右上肢经桡动脉冠脉手术中情况右上肢经桡动脉冠脉手术中情况 急性前壁心肌梗死病急性前壁心肌梗死病人经桡动脉急诊冠脉人经桡动脉急诊冠脉造影示：左前降支完造影示：左前降支完全闭塞，血流中断（全闭塞，血流中断（箭头处）。箭头处）。复查冠脉造影示：左复查冠脉造影示：左前降支冠脉

14、闭塞处病前降支冠脉闭塞处病变完全消失，血流通变完全消失，血流通畅畅 术前护理术前护理护护 理理饮食（不需禁食）饮食（不需禁食）心理（避免紧张）心理（避免紧张）检查（必要的检查）检查（必要的检查）药物（抗血小板聚集药物）药物（抗血小板聚集药物）指导训练指导训练皮肤准备皮肤准备术前护理术前护理 1、指导患者术前饮食以易消化、清淡为宜。尽管指导患者术前饮食以易消化、清淡为宜。尽管PCI术不需要全身麻醉，患者术中清醒，但仍建议术术不需要全身麻醉，患者术中清醒，但仍建议术前禁食、禁水前禁食、禁水4-6小时（可以服用药物）。这一点对于极度虚弱的患者和卒中后患者尤为关键，可避免小时（可以服用药物）。这一点对

15、于极度虚弱的患者和卒中后患者尤为关键，可避免术中患者呕吐、误吸的发生。同时也避免过长的禁食禁水，造成机体内环境的紊乱，从而导致术中低术中患者呕吐、误吸的发生。同时也避免过长的禁食禁水，造成机体内环境的紊乱，从而导致术中低血压、低血糖的发生。血压、低血糖的发生。2、心理护理心理护理 向家属及患者介绍向家属及患者介绍PCI必要性、安全性和注意事项，指导患者密切配合医生进行手术，如必要性、安全性和注意事项，指导患者密切配合医生进行手术，如有不适及时告知医生以便及时给药，减轻疼痛及不适，有针对的做好患者心理调适，增强对手术治疗有不适及时告知医生以便及时给药，减轻疼痛及不适，有针对的做好患者心理调适，增

16、强对手术治疗的信心。的信心。3、完成手术前常规检查，了解个脏器功能。指导术中配合：告知病人如术中有心悸、胸闷等不适，立完成手术前常规检查，了解个脏器功能。指导术中配合：告知病人如术中有心悸、胸闷等不适，立即通知医生。球囊扩张时，病人可有胸闷、心绞痛发作的症状，应做好安慰解释工作，并给予相应处即通知医生。球囊扩张时，病人可有胸闷、心绞痛发作的症状，应做好安慰解释工作，并给予相应处置。置。4、口服抗血小板聚集药物：遵医嘱口服负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷。必要时术前晚口服镇静剂，口服抗血小板聚集药物：遵医嘱口服负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷。必要时术前晚口服镇静剂，保证充足的睡眠。术前建立静脉通路与左

17、侧肢体。检查足背动脉搏动情况。保证充足的睡眠。术前建立静脉通路与左侧肢体。检查足背动脉搏动情况。5、床上二便的训练，避免术后卧床休息时排便排尿的困难。排空膀胱，必要时给予留置导尿。床上二便的训练，避免术后卧床休息时排便排尿的困难。排空膀胱，必要时给予留置导尿。6、遵医嘱手术部位备皮，包括双侧腹股沟、会阴部或前臂掌侧，做好个人卫生，术日晨更换清洁患服、遵医嘱手术部位备皮，包括双侧腹股沟、会阴部或前臂掌侧，做好个人卫生，术日晨更换清洁患服，取下活动性假牙、饰品、手表等物品。，取下活动性假牙、饰品、手表等物品。卧床休息卧床休息心电监护（观察生命体征）心电监护（观察生命体征）药物（抗凝治疗的护理）药物

18、（抗凝治疗的护理）护护 理理负性效应的观察负性效应的观察术后护理术后护理观察穿刺点情况观察穿刺点情况1、经股动脉脉经穿刺的患者保持平卧位，穿刺肢体伸直、经股动脉脉经穿刺的患者保持平卧位，穿刺肢体伸直24小时。小时。术后术后4-64-6小小时协助医生拔除动脉鞘管，穿刺处以时协助医生拔除动脉鞘管，穿刺处以1 1公斤沙袋压迫公斤沙袋压迫6-86-8小时。注意观察病情，小时。注意观察病情，如有低血压或者心率减慢等应积极配合医生处理。如有低血压或者心率减慢等应积极配合医生处理。经桡动脉穿刺的患者，保持术侧腕部伸直，适当抬高术侧上肢（平卧时，术侧经桡动脉穿刺的患者，保持术侧腕部伸直，适当抬高术侧上肢（平卧

19、时，术侧肢体抬高肢体抬高45-60度；坐位时，术侧上肢前臂抬高至胸部以上），每度；坐位时，术侧上肢前臂抬高至胸部以上），每15-20分钟分钟活动术侧手指。禁止在术侧肢体进行一切操作。活动术侧手指。禁止在术侧肢体进行一切操作。2、持续、持续心电监护心电监护2424小时，严密观察心率、心律、血压、呼吸、小时，严密观察心率、心律、血压、呼吸、ST-TST-T段的改变段的改变，注意是否胸闷出现，及时发现心肌缺血及心肌梗死征兆。，注意是否胸闷出现，及时发现心肌缺血及心肌梗死征兆。3 3、观察穿刺处出血情况，评估双足背脉搏搏动情况及双下肢皮肤的颜色、温、观察穿刺处出血情况，评估双足背脉搏搏动情况及双下肢皮

20、肤的颜色、温度变化。度变化。4 4、抗生素预防感染，拔除鞘管后遵医嘱给予抗凝治疗和鼓励多饮水以促进造、抗生素预防感染，拔除鞘管后遵医嘱给予抗凝治疗和鼓励多饮水以促进造影剂排除。影剂排除。5 5、2424小时后拆除加压绷带，用纱布覆盖或液贴贴穿刺处，注意局部皮肤颜色小时后拆除加压绷带，用纱布覆盖或液贴贴穿刺处，注意局部皮肤颜色、温度等变化。如无并发症可下床活动。、温度等变化。如无并发症可下床活动。术后负性效应的观察术后负性效应的观察1.腰酸、腹胀腰酸、腹胀（活动另一侧肢体，帮助热敷，适当按摩（活动另一侧肢体，帮助热敷，适当按摩腰背部）腰背部）2.尿潴留尿潴留（术前训练床上排尿；做好心理疏导；导尿

21、术（术前训练床上排尿；做好心理疏导；导尿术）3.低血压低血压（监测血压）（监测血压）4.造影剂反应造影剂反应（静脉或口服补液）（静脉或口服补液）5.心肌梗死心肌梗死（观察病情）（观察病情）6 6.穿刺血管损伤的并发症穿刺血管损伤的并发症（采取正确压迫止血方法（采取正确压迫止血方法，监测动脉搏动情况，皮肤颜色，温度，感觉改变，肢体活，监测动脉搏动情况，皮肤颜色，温度，感觉改变，肢体活动）动）观观 察察并发症并发症 1局部血肿2假性动脉瘤形成3动静脉瘘形成4血栓形成 5深静脉血栓形成 6前臂骨筋膜综合症穿刺血管损伤的临床表现穿刺血管损伤的临床表现1局部血肿 临床表现为血压下降2假性动脉瘤形成 临床

22、表现为局部疼痛，搏动性包块伴有震颤和血管杂音，可进行性增大压迫周围神经，感染甚至是瘤体破裂。3动静脉瘘形成 临床表现 腹股沟穿刺部位疼痛、包块形成，听诊可闻及连续吹风样血管杂音甚至是震颤。动静脉瘘形成可有不断增大和破裂的危险，需要积极处理。4血栓形成 临床表现肢体疼痛、苍白、脉搏减弱或消失、感觉异常和肢体瘫痪，即“5p征”。严重可造成肢体坏疽和截肢。5深静脉血栓形成 临床表现下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张或者红斑。深静脉血栓最大危害就是肺栓塞，可导致患者并发猝死。6前臂骨筋膜综合症 临床表现前臂掌侧肿胀、剧烈疼痛，继而手指感觉减退，屈指力量减弱，被动伸腕、屈指加剧疼痛，早期脉搏可以存在。(可压迫止

23、血或冷敷处理) 做完支架了做完支架了是不是万事大吉了呢？是不是万事大吉了呢？肯定不是肯定不是即使从第一次事件中幸存下来即使从第一次事件中幸存下来冠脉支架植入术成功后冠脉支架植入术成功后患者仍处于患者仍处于再发再发事件的事件的高风险高风险中中 亚急性亚急性支架内血支架内血栓栓死亡、心梗死亡、心梗 其它血栓事件其它血栓事件(所有动脉床所有动脉床)急性急性血栓血栓4周内发生率周内发生率20.5%5.7%24小时发生率小时发生率10.6%1年内发生率年内发生率15.8%2长期预防长期预防近期预防近期预防1.Mak K-H et al.J Am Coll Cardiol.1996;27:494-503.

24、2.Steinhubl S et al.Circulation.1999;100:18(suppl):1-380.Abstract 支架手术相当于修路，把这条支架手术相当于修路，把这条“路路”修好了，修好了，但能否但能否“畅通畅通”，关键还在于，关键还在于“养护养护”如何养护好冠脉这条如何养护好冠脉这条“路路”？二级预防二级预防 “ABCDE”A:A:抗血小板聚集（波立维，噻氯匹定）抗血小板聚集（波立维，噻氯匹定）抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂 B:B:预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 控制好血压控制好血压 C:C:控制血脂水平控制血脂水平 戒烟戒

25、烟 D D：控制饮食控制饮食 治疗糖尿病治疗糖尿病 E:E:普及有关冠心病的教育，包括患者及其家属普及有关冠心病的教育，包括患者及其家属 鼓励有计划的，适当的运动锻练鼓励有计划的，适当的运动锻练健康教育健康教育一、药物一、药物避免高危因素避免高危因素降压药、降脂药、降糖药等降压药、降脂药、降糖药等双重抗血小板治疗（双重抗血小板治疗（阿司匹林阿司匹林+波立维波立维）至少十二至少十二个月个月是减少复发风险的关键是减少复发风险的关键健康教育健康教育二、健康生活方式二、健康生活方式健康生活方式健康生活方式运动指导（运动指导（以有氧运动、个体耐受为主）以有氧运动、个体耐受为主）“七五三七五三”七：运动时

26、每分钟心率七：运动时每分钟心率170减年龄减年龄 五：每周运动五：每周运动5次次 三：每日步行三：每日步行3公里，每次持续公里，每次持续30分钟分钟健康教育健康教育健康教育健康教育健康生活方式健康生活方式生活方面生活方面 充足睡眠，畅通二便四肢勤快，生活规充足睡眠，畅通二便四肢勤快，生活规律，休睡眠充足点律，休睡眠充足点 健康教育健康教育健康生活方式健康生活方式饮食方面饮食方面 “一二三四五六七一二三四五六七”1杯奶，二两米，三份蛋白，四注意，杯奶，二两米，三份蛋白，四注意，五百克菜，六克盐，七杯开水五百克菜，六克盐，七杯开水 健康教育健康教育健康生活方式健康生活方式心理指导心理指导 心理平衡

27、，常见笑脸，喜怒哀心理平衡，常见笑脸，喜怒哀乐不能免，正确对待保平安，乐不能免，正确对待保平安，健身先健心，心宽体才轻，减健身先健心，心宽体才轻，减肥、减压、不减好心情、房宽肥、减压、不减好心情、房宽、地宽、不如心宽。、地宽、不如心宽。健康教育健康教育常规随访：出院后常规随访：出院后2周、一个月、三个月、六个月、九个月、一年，以后至少每半年一次。周、一个月、三个月、六个月、九个月、一年，以后至少每半年一次。特殊情况随访：出现胸闷、胸痛、牙龈出血、呕血、黑便等不适时，立即复诊。特殊情况随访：出现胸闷、胸痛、牙龈出血、呕血、黑便等不适时，立即复诊。出现不适时，立即就诊。出现不适时，立即就诊。随访很

28、重要随访很重要谢谢！谢谢！ 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法

29、的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择

30、：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士

31、长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房

32、模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查

33、者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4

34、)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或

35、辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题

36、、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指

37、导、操作示教等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料

38、对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课

39、。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！