心衰-教学讲解课件.ppt

1、心衰心衰心力衰竭心力衰竭 指由于心肌收缩或舒张功能障碍，指由于心肌收缩或舒张功能障碍，或心脏负荷增加而引起的全身组织器或心脏负荷增加而引起的全身组织器官灌注不足以官灌注不足以肺循环和（或）体循环肺循环和（或）体循环系统淤血系统淤血为主要临床特征的临床综合为主要临床特征的临床综合征，是心脏疾病的终末阶段。征，是心脏疾病的终末阶段。概述概述请思考：高血压导致什么心力衰竭？肺心病请思考：高血压导致什么心力衰竭？肺心病 导致什么心力衰竭？导致什么心力衰竭？慢性心力衰竭慢性心力衰竭 一一.病因和发病机制病因和发病机制思考：思考：二尖瓣狭窄是心衰的诱因还是病因？二尖瓣狭窄是心衰的诱因还是病因？（三）发病机

2、制（三）发病机制各各种种病病因因心肌收缩心肌收缩力下降力下降心脏负担心脏负担增加增加心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心功能心功能正常正常心力心力衰竭衰竭心功能代偿方式？心功能代偿方式？1.1.血流动力学代偿机制血流动力学代偿机制nFrank-StarlingFrank-Starling机制机制心排血量心排血量 心肌纤维延长心肌纤维延长容量负荷容量负荷 左室舒左室舒张末压张末压COCO前负荷前负荷 左室舒张末压左室舒张末压COCO左室扩大左室扩大n心肌肥厚心肌肥厚：后负荷后负荷心室肌纤维增粗心室肌纤维增粗心肌肥厚心肌肥厚COCO心肌损伤心室重塑心肌损伤心室重塑n神经体

3、液机制：神经体液机制：交感交感RAASRAAS激活激活左心室功能曲线左心室功能曲线 n心脏指数心脏指数 CI=CO/CI=CO/体表面积体表面积BSA BSA。正常正常CI=2.5CI=2.54.2L/min/m4.2L/min/m2 2 nCICI2.2L2.2Lmin.mmin.m2 2时，出现低心排血量时，出现低心排血量的症状和体征的症状和体征 RAAS 血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素I I 血管紧张素血管紧张素II II 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 小动脉平滑肌收缩，小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加外周血管阻力增加 刺激刺激肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带 分泌

4、分泌醛固酮醛固酮 血容量增加血容量增加 前负荷前负荷肾素肾素 后负荷后负荷2.2.体液因子的激活体液因子的激活去甲肾上腺素去甲肾上腺素血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮内皮素：缩血管内皮素：缩血管精氨酸加压素精氨酸加压素肿瘤坏死因子等肿瘤坏死因子等二二.临床表现临床表现 1 1、左心衰竭、左心衰竭左心负荷增高左心负荷增高 肺循环淤血肺循环淤血 心排量减少心排量减少n症状症状 肺循环淤血症状肺循环淤血症状1.1.呼吸困难呼吸困难2.2.咳嗽，咯痰，咯血咳嗽，咯痰，咯血心排血量降低症状心排血量降低症状疲乏无力，头晕、失眠，疲乏无力，头晕、失眠，苍白，苍白，紫绀紫绀；心动过速，血压降低；心动过速，血压

5、降低食欲食欲；尿少；尿少n 体征体征心脏增大心脏增大心率加快心率加快心尖部舒张期奔马律心尖部舒张期奔马律双肺底湿啰音双肺底湿啰音 交替脉交替脉2 2、右心衰竭、右心衰竭右心负荷增高右心负荷增高 体循环淤血体循环淤血症状症状-消化道症状消化道症状食欲不振食欲不振：最常见症状最常见症状腹胀，尿少，体重增加腹胀，尿少，体重增加呼吸困难（呼吸困难（？）？）n体征体征颈静脉怒张颈静脉怒张：最早体征最早体征水肿水肿；重者胸水、腹水；重者胸水、腹水肝大和压痛肝大和压痛 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性:特征性体征特征性体征右室扩大右室扩大，三尖瓣收缩期吹风样杂音，三尖瓣收缩期吹风样杂音颈静脉怒张颈静脉怒

6、张水肿水肿肝大肝大3 3、全心衰竭、全心衰竭 左心衰表现左心衰表现+右心衰表现右心衰表现三、辅助检查三、辅助检查 1.X 1.X线胸片检查线胸片检查 ：了解心脏大小，有无肺淤血表现及严重程度了解心脏大小，有无肺淤血表现及严重程度 2.2.超声心动图超声心动图 ：提供心腔大小及瓣膜提供心腔大小及瓣膜结构功能等资料结构功能等资料左室舒张末期容积左室舒张末期容积 （LVEDVLVEDV）:了解心脏舒张功能。了解心脏舒张功能。左室射血分数左室射血分数 （LVEFLVEF）：）：正常值正常值5050，下，下降提示左室降提示左室收缩功收缩功能能参考：心脏泵血功能的评定参考：心脏泵血功能的评定n主要通过射血

7、量衡量，即主要通过射血量衡量，即1 1次或次或1 1分钟的射血量分钟的射血量n每搏输出量（搏出量每搏输出量（搏出量 stroke volumestroke volume）：）：一侧心室一次收缩射出的血量，约一侧心室一次收缩射出的血量，约70ml70mln每分输出量（心输出量每分输出量（心输出量 minute volumeminute volume）：）：每分钟由一侧心室收缩射出的血液量（每搏输出量每分钟由一侧心室收缩射出的血液量（每搏输出量心率），约心率），约5000ml/min5000ml/minn射血分数射血分数 （ejection fractionejection fraction）：）

8、：搏出量占心室舒张末期容积的百分比，约为搏出量占心室舒张末期容积的百分比，约为55%55%65%65%n心指数心指数 （cardiac indexcardiac index）：）：每一平方米体表面积的每分心输出量，每一平方米体表面积的每分心输出量，2.52.54.2 L/min.m24.2 L/min.m2n搏功（搏功（stroke workstroke work）和分功（）和分功（minute workminute work）：）：左心室一次收缩所做的功，左心室一次收缩所做的功，称为每搏功（搏功）称为每搏功（搏功）n搏功搏功=（射血期左心室内压（射血期左心室内压-左心室舒张末期压）左心室舒张

9、末期压）搏出量；搏出量；1.1.分功（分功）指心室每分钟作的功。分功分功（分功）指心室每分钟作的功。分功=搏功搏功心率心率检查检查n3.实验室检查实验室检查 血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、电解血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、电解质、甲状腺功能、质、甲状腺功能、BNP等检查。等检查。4.4.其他：参考其他：参考放射性核素心血池检查放射性核素心血池检查心电图心电图左心室造影左心室造影判断心腔大小及心脏收缩舒张功能判断心腔大小及心脏收缩舒张功能6 6分钟步行试验分钟步行试验测定患者对运动的耐受量，反映心功能状态测定患者对运动的耐受量，反映心功能状态有创血流动力学检查：有创血流动力学检查：计算心输出量（

10、计算心输出量（COCO）肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PWPPWP）等反映心功能的指标）等反映心功能的指标四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断 诊断标准诊断标准n慢性心功能不全：根据病史、临床表现慢性心功能不全：根据病史、临床表现和辅助检查不难诊断和辅助检查不难诊断n心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：主观分级：、级（级（NYHA）客观评定：客观评定：A、B、C、D期期I I级级IIII级级IIIIII级级IVIV级级心功能分级心功能分级鉴别诊断鉴别诊断n急性支气管哮喘急性支气管哮喘-心源性哮喘须与左心衰鉴别心源性哮喘须与左心衰鉴别六、治六、治 疗疗

11、n治疗目标治疗目标纠正血流动力学异常纠正血流动力学异常缓解症状缓解症状防止心肌损害进一步加重；阻止或延缓心室防止心肌损害进一步加重；阻止或延缓心室重塑，降低死亡率。重塑，降低死亡率。改善生活质量、延长寿命。改善生活质量、延长寿命。n去除和限制基本病因和消除诱因是关键去除和限制基本病因和消除诱因是关键n主要治疗措施：主要治疗措施：利尿、改善心室重构、利尿、改善心室重构、强心强心（一）病因和诱因治疗（一）病因和诱因治疗关键关键 治疗原发病治疗原发病 去除诱因去除诱因（如抗感染）（如抗感染）(二）一般治疗二）一般治疗 1.1.休息休息 2.2.饮食饮食限盐限水限盐限水 1 1、休息、休息 心功能心功

12、能级级：病人有心病人有心 脏病，但体力活动不受限。脏病，但体力活动不受限。要要避免剧烈活动和重体力劳避免剧烈活动和重体力劳动。动。心功能心功能级：级：体力活动轻度体力活动轻度受限。要限制活动，增加休受限。要限制活动，增加休息时间。息时间。心功能心功能级级：体力活：体力活动明显受限。要严格动明显受限。要严格限制活动，增加卧床限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠休息时间。夜间睡眠给予高枕。给予高枕。心功能心功能IVIV级：级：病人不能病人不能从事任何体力活动，休从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什绝对卧床休息。（摆什么体位？）么体位？）（1 1）限盐限水

13、饮食（盐）限盐限水饮食（盐 2-5g/d2-5g/d。水水 5.0mmol/L、肾功能不全者禁用、肾功能不全者禁用 n 副作用：副作用：血钾增高，尤其与血钾增高，尤其与ACEI合用时合用时n 常用药：常用药：螺内酯螺内酯 起始剂量一般为起始剂量一般为20mg，1次次/日日醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n 机制：机制：抑制交感神经过度兴奋，改善心室重构，保抑制交感神经过度兴奋，改善心室重构，保护心肌细胞护心肌细胞n 注意事项：注意事项：可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，病情稳定者适用于慢性心功能不全，病情稳定者 由小剂量开始，逐

14、渐加量，症状的改善常在由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后月后 靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达5560次次/分分n 副作用：副作用：心动过缓、低血压、心衰加重、液体潴留心动过缓、低血压、心衰加重、液体潴留n 禁忌证：禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞上房室传导阻滞-阻滞剂阻滞剂3.3.增强心肌收缩力增强心肌收缩力 静脉用西地兰静脉用西地兰0.4mg/支支 （1）洋地黄）洋地黄 毒毛花苷毒毛花苷K 口服用地高辛口服用地高辛0.25mg/片片 （2）非洋地黄正性肌力药：）非洋地黄正性肌力药：多巴胺等多巴胺等 （1

15、1）洋地黄类）洋地黄类作用机制：作用机制：n抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜NaNa+/K/K+-ATP-ATP酶，细胞内酶，细胞内CaCa2+2+水平提高水平提高，心肌收缩力增强；心肌收缩力增强；n抑制心脏传导系统抑制心脏传导系统，HRHR6060次次/分禁用分禁用兴奋迷走神经系统，对抗交感神经兴奋兴奋迷走神经系统，对抗交感神经兴奋适应证：适应证：n心衰；尤其合并快速房颤者心衰；尤其合并快速房颤者n室上性快速性心律失常室上性快速性心律失常禁忌证禁忌证:中毒：绝对禁忌症中毒：绝对禁忌症心动过缓、高度心动过缓、高度房室传导阻滞房室传导阻滞急性心肌梗死急性心肌梗死24h24h内内预激综合征；预激综合征

16、；舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭洋地黄中毒诱因：洋地黄中毒诱因：电介质紊乱；电介质紊乱；K K+；CaCa2+2+心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧肾功能不全，老人肾功能不全，老人药物间的相互作用：药物间的相互作用：胺碘酮、维拉帕胺碘酮、维拉帕米降低其排泄米降低其排泄洋地黄中毒临床表现洋地黄中毒临床表现n胃肠道症状胃肠道症状最早最常见最早最常见n心律失常心律失常最严重最严重n最常见最常见为早搏二联律为早搏二联律n房颤使用洋地黄后心律变规则为中毒表现房颤使用洋地黄后心律变规则为中毒表现神经精神症状神经精神症状最特异最特异视觉异常、定向力障碍、昏睡和精神异常视觉异常、定向力障碍、昏睡和精神异常洋地黄中毒的处理

17、：洋地黄中毒的处理：n停药：停药：n补钾补钾n室性心律失常：利多卡因室性心律失常：利多卡因 缓慢心律失常：阿托品；临时起缓慢心律失常：阿托品；临时起搏器搏器1.1.禁电复律禁电复律肾上腺素受体兴奋剂肾上腺素受体兴奋剂多巴胺、多巴酚丁氨多巴胺、多巴酚丁氨磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂氨力农、氨力农、米力农米力农（2 2）非强心苷类正性肌力药）非强心苷类正性肌力药4.4.对症治疗对症治疗1.1.呼吸困难者：吸氧呼吸困难者：吸氧2.2.继发感染者：抗生素继发感染者：抗生素3.3.卧床者：肢体运动卧床者：肢体运动4.4.动脉栓塞：溶栓动脉栓塞：溶栓（四）非药物治疗（四）非药物治疗 CRT 心脏移植心

18、脏移植急性心力衰竭急性心力衰竭 思考：最常见的急性心衰是左心衰还思考：最常见的急性心衰是左心衰还是右心衰？是右心衰？一一.病因和发病机制病因和发病机制 急性左心衰急性左心衰1 1急性弥漫性心肌损害：急性弥漫性心肌损害：急性心肌梗死最常见急性心肌梗死最常见2 2急性压力负荷增加急性压力负荷增加 3 3严重心律失常严重心律失常4.4.急性容量负荷增加急性容量负荷增加心排血量急剧下降心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿急性肺水肿二二.临床表现临床表现 心率快，心率快，S1减弱，减弱，有舒张期奔马律有舒张期奔马律,P2亢

19、进亢进三、诊断三、诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n典型的症状、体征诊断比较容易典型的症状、体征诊断比较容易n注意与支气管哮喘鉴别注意与支气管哮喘鉴别四、抢救四、抢救 n监护：监护：n体位：体位：n吸氧：吸氧：高流量吸氧高流量吸氧6 68L/min8L/min，无创，无创呼吸机加压给氧呼吸机加压给氧n镇静：镇静：首选首选-5 5、药物治疗：（静脉用药）、药物治疗：（静脉用药）思考：为什么采取上述措施？思考：为什么采取上述措施？夜间巡视病房时，发现一位夜间巡视病房时，发现一位7272岁岁男病人突然坐起，气喘、呼吸困难、大男病人突然坐起，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡汗淋漓、

20、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率音，心率136136次次/分，呼吸分，呼吸3434次次/分，心尖分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。初步诊断？初步诊断？案例分析结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、n下列哪项不属于引起充血性心衰的诱发下列哪项不属于引起充血性心衰的诱发因素因素A A 呼吸道感染呼吸道感染 B B 输液过多过快输液过多过快 C C 情绪激动情绪激动 D D 摄入钠盐过多摄入钠盐过多 E E 重度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄 n右心功能不全病人无下列哪项表

21、现右心功能不全病人无下列哪项表现A A 晕厥晕厥 B B 肝肿大肝肿大 C C 水肿水肿 D D 食欲下降食欲下降 E E 呕吐呕吐 n用噻嗪类药物治疗心衰，最易发生的副用噻嗪类药物治疗心衰，最易发生的副作用是作用是A A 心率过快心率过快 B B 低钾血症低钾血症 C C 低血糖低血糖 D D 心律失常心律失常 E E 高钠血症高钠血症 n在发给心衰病人地高辛之前，应先数心在发给心衰病人地高辛之前，应先数心率，若心率少于多少次则不能给药率，若心率少于多少次则不能给药n100100次次/分分 n9090次次/分分 n8080次次/分分 n7070次次/分分 n6060次次/分分 n下列不是左心衰竭症状体征的是：下列不是左心衰竭症状体征的是：A.夜间阵发性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难；B.咯血；咯血；C.劳力性呼吸困难；劳力性呼吸困难；D.心源性哮喘；心源性哮喘；E.肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性n右心衰竭的主要表现是：右心衰竭的主要表现是：n肺水肿肺水肿n体循环充血体循环充血n心律失常心律失常n咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰n呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 n心源性哮喘与支气管哮喘难于鉴别时，治疗心源性哮喘与支气管哮喘难于鉴别时，治疗宜选用：宜选用：A.洋地黄；洋地黄；B.氨茶碱；氨茶碱；C.利尿剂；利尿剂；D.吗啡；吗啡；E.硝普钠硝普钠