心脏起搏器植入指征课件.ppt

1、心脏起搏器植入指征心脏起搏器植入指征A医学资源2ACC/AHA ACC/AHA 操作和治疗分类操作和治疗分类nI类：已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作和治疗nII类：指那些有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作和治疗n IIa:有关证据/观点倾向于有用/有效n IIb:有关证据/观点不能充分说明有用/有效nIII类：指那些已证实和一致公认无用/无效并在有些病例可能是有害的操作和治疗医学资源3ACC/AHA ACC/AHA 永久起搏器安装指永久起搏器安装指征征n成人获得性房室传导阻滞n慢性双束支和三束支阻滞n急性心肌梗死相关的房室传导阻滞n窦房结功能障碍n起搏预防和终止快速性心律

2、失常发生n颈动脉窦过敏和神经介导综合征n儿童和青少年起搏n肥厚型心肌病、扩张型心肌病患者及心脏移植后医学资源4成人获得性房室传导阻滞成人获得性房室传导阻滞医学资源5成人获得性房室传导阻滞成人获得性房室传导阻滞lI类：伴有下列任何症状之一、位于任何解剖水平的三度房室传导阻滞或进展的二度房室传导阻滞：推测由于房室传导阻滞引起的症状（包括心衰）性心动过缓 需要药物治疗的心律失常和其它症状，而该药物将导致症状性心动过缓 心脏停搏时间3秒，或者在清醒状态下逸搏节律40次/分的无症状患者 房室结导管消融术后 心脏手术后AVB，预计不能缓解 无论是否有症状，伴有房AVB的神经肌肉疾病，如强直性肌营养不良，K

3、earns-Sayre综合征，Erbs 营养不良（肢带），和外周肌萎缩，医学资源6成人获得性房室传导阻滞成人获得性房室传导阻滞lI类类 伴有症状的二度房室传导阻滞，不管其类型或阻滞部位医学资源7la类类 无症状任何解剖部位的三度房室阻滞，清醒时平均心率40次分，特别当合并心脏扩大或心功能不全 无症状的二度型房室阻滞，伴窄QRS。（当QRS增宽时属于I类指征）无症状的二度型房室阻滞，电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或希氏束下 有类似起搏器综合征症状的一度或二度房室阻滞成人获得性房室传导阻滞成人获得性房室传导阻滞医学资源8lb类类 左心功能不全的患者，伴一度房室阻滞（0.30秒），有心力衰竭症状，

4、缩短房室传导时间，降低左房充盈压可改善血流动力学和症状 无论是否有症状，伴有任何程度房室传导阻滞（包括一度AVB）的神经肌肉疾病，如强直性肌营养不良，Kearns-Sayre综合征，Erbs 营养不良（肢带），和外周肌萎缩，成人获得性房室传导阻滞成人获得性房室传导阻滞医学资源9成人获得性房室传导阻滞成人获得性房室传导阻滞lIII类类 无症状的三度房室阻滞 阻滞部位在希氏束以上，无症状的二度型房室阻滞，或不知道阻滞部位在希氏束内还是希氏束下 房室传导阻滞预期能够恢复或不会复发（例如药物，Lyme病，无症状睡眠呼吸暂停综合症中低氧条件下出现的AVB）医学资源10慢性双束支和三束支传导阻滞慢性双束支

5、和三束支传导阻滞医学资源11慢性双束支和三束支传导阻滞慢性双束支和三束支传导阻滞lI类 间歇性三度房室传导阻滞 二度 II 型房室传导阻滞 交替性束支阻滞医学资源12慢性双束支和三束支传导阻滞慢性双束支和三束支传导阻滞lIIa类 排除其他原因（尤其是室速），但未证实由AVB所致的晕厥 无症状病人，电生理检查时发现显著的H-V延长（100毫秒）电生理检查中发现心房起搏诱发了非生理性的希氏束下阻滞lIIb类 无论是否有症状，伴有任何程度束支传导阻滞的神经肌肉疾病，如强直性肌营养不良，Kearns-Sayre综合征，Erbs 营养不良（肢带），和外周肌萎缩lIII类 无房室阻滞或症状的束支阻滞 有一

6、度房室阻滞但无症状的束支阻滞医学资源13急性心肌梗死相关的房室传导阻滞急性心肌梗死相关的房室传导阻滞lI类 急性心肌梗死后希氏浦肯野系统内持续的二度房室传导阻滞伴双侧束支阻滞或希氏浦肯野系统内或以下的或三度房室传导阻滞 一过性的高度（二度或三度）房室结下传导阻滞，并伴有束支阻滞的。如果阻滞部位不能确定，必须进行电生理检查。持续性和症状性二度或三度房室传导阻滞。lIIa类 无医学资源14lIIb类 持续房室结水平的二度或三度房室阻滞lIII类 一过性房室阻滞，无室内传导障碍 单纯左前分支阻滞伴一过性短暂房室阻滞 获得性左前分支阻滞，无房室阻滞 持续性一度房室阻滞伴陈旧性或时间不确定的束支阻滞急性

7、心肌梗死相关的房室传导阻滞急性心肌梗死相关的房室传导阻滞医学资源15窦房结功能障碍窦房结功能障碍lI类 伴有心动过缓症状的窦房结功能障碍，包括引起症状的频发窦性暂停。某些医源性心动过缓（患者必须长期使用某药和某剂量后出现的必然结果）。症状性变时性功能不全lIIa 自发或继发于必需药物治疗后的窦房结功能障碍，而症状与心动过缓的联系及心动过缓的实际存在尚未确定，心率40次分 晕厥原因不明检查主要发现窦房结功能异常或电生理发现窦房结功能异常医学资源16窦房结功能障碍窦房结功能障碍lIIb 类 清醒时心率40次分，症状轻微lIII类 窦房结功能障碍的无症状的患者，包括长期药物治疗所致的窦性心动过缓（心

8、率40次分）窦房结功能障碍，症状提示心动过缓，但已证实症状与心率缓慢无关 窦房结功能障碍，症状性心动过缓继发于非必需药物治疗。医学资源17起搏预防和终止心动过速起搏预防和终止心动过速起搏器自动检测，起搏终止心动过速起搏器自动检测，起搏终止心动过速lI类 无lIIa类 起搏可以重复终止的反复发作症状的SVT，不能进行导管消融和/或药物控制失败或产生不能耐受的副作用lIIb类 起搏可以重复终止的反复发作的SVT或AFL，作为药物或消融外可选的治疗方法lIII类 起搏使频率加速或转为颤动的心动过速 存在旁道可以快速下传，无论旁道是否参与心动过速医学资源18起搏预防和终止心动过速起搏预防和终止心动过速

9、起搏器预防心动过速起搏器预防心动过速lI类 持久的间歇依赖型VT，无论QT是否延长lIIa类 高危的先天性长QT综合症lIIb类 药物或消融治疗无效的房室折返或房室结折返性心动过速 伴窦房结功能障碍时，起搏预防有症状的、药物治疗无效、反复发作的房颤lIII类 无长QT综合症，频发或复杂的室性早搏而无持续室速 由于可逆因素造成的尖端扭转室速医学资源19颈动脉窦过敏和神经源性昏厥颈动脉窦过敏和神经源性昏厥lI类 颈动脉窦刺激引起反复的昏厥发作；在未使用任何抑制窦房结或房室结药物时，极轻微的颈动脉窦压力即可导致大于3秒的心室停搏lIIa类 反复发作的昏厥，无明确诱发因素，但心脏抑制反应过度敏感 与心

10、动过缓相关 严重症状及反复发作神经源性昏厥，发作时或直立倾斜试验中证实心动过缓lIIb类 无lIII类 刺激颈动脉窦所致的高度心脏抑制反应，无症状或伴眩晕、头重脚轻的模糊症状医学资源20儿童、青少年及先天性心脏病儿童、青少年及先天性心脏病lI类 伴有症状性心动过缓、心功能不全或者低心排出量的严重二度或三度房室传导阻滞 心动过缓（与年龄不相符的）症状相关的窦房结功能障碍。心动过缓的定义随患者年龄和期望心率值的不同而不同。术后不能自行恢复，或心脏术后持续7天以上的严重二度或三度房室传导阻滞 伴有宽QRS逸搏心律，复杂室性早搏或者心功能不全的先天性三度房室传导阻滞 先天性三度房室传导阻滞，婴儿心室率

11、低于5055次/分的；或伴有先天性心脏病，心室率低于70次/分 持久的间歇依赖型室速，无论QT是否延长医学资源21儿童、青少年及先天性心脏病儿童、青少年及先天性心脏病lIIa类 慢快综合征，长期需抗心律失常药物（洋地黄除外）治疗 先天性三度房室阻滞，生命已超过1年，平均心率50次min，心室率突发间歇长于基础周长的23倍，或症状性变时功能不良 长Q-T综合征伴有2：1房室阻滞或三度AVB 复杂先天性心脏病的儿童，无症状窦性心动过缓，静息心率3秒 先天性心脏病由于窦性心动过缓或房室失同步导致血流动力学受损lIIb类 术后一过性房室阻滞，恢复为窦性心律但残留双束支阻滞 婴儿、儿童或青少年先天性三度

12、AVB，窄QRS，心室率尚可接受，心室功能正常 先天性心脏病，无症状心动过缓，静息心率3秒医学资源22儿童、青少年及先天性心脏病儿童、青少年及先天性心脏病lIIb类 术后一过性房室阻滞，恢复为窦性心律但残留双束支阻滞 婴儿、儿童或青少年先天性三度AVB，窄QRS，心室率尚可接受，心室功能正常 先天性心脏病，无症状心动过缓，静息心率3秒 无论是否有症状，伴有任何程度房室传导阻滞（包括一度AVB）lIII类 术后一过性AVB，已恢复正常房室传导 无症状的术后双分支阻滞，伴或不伴有一度房室阻滞 无症状的二度型房室阻滞（C级证据）青少年无症状窦性心动过缓，最长RR间期40次分医学资源23肥厚型心肌病肥

13、厚型心肌病lI类 窦房结功能障碍或房室传导阻滞如前述的 I 类指征lIIa类 无lIIb类 症状性肥厚型心肌病，药物难治，有明显的静息或激发的左室流出梗阻lIII类 病人无症状或可用药物控制 病人有症状但无左室流出梗阻的证据医学资源24扩张型心肌病扩张型心肌病lI类 窦房结功能障碍或房室传导阻滞如前述的 I 类指征。lIIa类 药物难治性的扩张性心肌病或缺血性心肌病，同时QRS130ms，左室舒张末径55mm，左室射血分数（Ejection Fraction，EF）35%的NYHA分级III级或IV级的心衰患者。双心室起搏lIIb类 无lIII类 无症状的扩张型心肌病 症状性扩张型心肌病，药物

14、治疗可使症状消失 症状性缺血性心肌病，介入治疗可以改善缺血情况医学资源25心脏移植术后心脏移植术后l类 症状性缓慢心律失常变时功能不全，预计不能消除，符合永久起搏的其它类指征la类 无lb类 症状性缓慢心律失常变时功能障碍，虽一过性但可能持续数月而需要干预l类 心脏移植术后无症状的缓慢心律失常。起搏器原理起搏器原理医学资源27心脏正常节律心脏正常节律医学资源28起搏器的组成起搏器的组成医学资源29l电极导线医学资源30医学资源31l NBG代码表中前五位字母分别代表：l起搏（刺激）的心脏，只反映起搏功能。2感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。3感知后的反应方式。起搏器感知病人自身心搏后，采取什

15、么方式达到同步作用避免节律竞争。I=抑制（inhibited），起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲，避免发生节律竞争，达到同步目的。T=触发（triggered）：当起搏器感知到病人的自身心搏后，随即触发起搏器发放电脉冲，因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内，故不会再激动心脏，从而避免节律竞争，达到同步目的。4程控（P一单项，M一多项）或频率调节（R）功能。5抗心动过速功能，此数字很少应用，因为一般的起搏器均用于治疗心动过缓，快速性心律失常很少应用，ICD将会使用此数字。起搏器编码起搏器编码医学资源32起搏器编码起搏器编码l各字母代表的涵义是：A=心房，V=心室，D A V，

16、O=没有，R=频率调节医学资源33ICHDNASPE起搏器代码l数字 1 2 3 4 5l类型 起搏心脏 感知心腔 感知后反应方式 程控功能 抗心动过l代用 V一心室 V一心室 T一触发 P一单项 B一短阵快速l字母 A一心房 A一心房 I-抑制 M 一多项 刺激l D-(A+V)D-(A+V)D-(I+T)C一遥测 N一正常频率l O一无 O一无 S一扫描医学资源34NBG起搏器代码l数字 1 2 3 4 5l类型 起搏心脏 感知心腔 感知后反应方式 程控频率反应 抗心动过速l 0一无 0一无 O一无 O一无 0一无l代用 V一心室 V一心室 I-抑制 P一单项 B一短阵快速l字母 A一心房

17、 A一心房 T一触发 M一多项 S一电击l D一双腔 D一双腔 D一双重 C一遥测 D一双腔l R-频率调节起搏器的工作模式起搏器的工作模式医学资源36VOOl非同步发放起搏脉冲，不管有无自身激动。VOO/60空白期空白期 VP VP低限频率间期低限频率间期VVI、VVIR、VDD的磁频率的磁频率空白期空白期=低限频率间期低限频率间期1000 ms医学资源37VVIl如有自身激动，感知后则抑制起搏脉冲的发放。VVI/60低限频率间期低限频率间期 VPVS空白期空白期/不应期不应期 VP自身激动重整低限频率自身激动重整低限频率1000 ms医学资源38VVI模式l如有自身激动，感知后则抑制起搏脉

18、冲的发放。医学资源39频率频率=60 bpm/1000 msA-A=1000 msAP VPAP VPV-AAVV-AAV1.心房起搏，心室起搏(AP/VP)双腔起搏自身心房率慢于起搏器设定频率自身心房率慢于起搏器设定频率-起搏起搏P波波P-R间期长于起搏器设定间期长于起搏器设定PAV间期间期-起搏起搏QRS波波医学资源401.心房起搏，心室起搏(AP/VP)双腔起搏自身心房率慢于起搏器设定频率自身心房率慢于起搏器设定频率-起搏起搏P波波P-R间期长于起搏器设定间期长于起搏器设定PAV间期间期-起搏起搏QRS波波医学资源41频率频率=60 bpm/1000 msA-A=1000 msAP VS

19、AP VSV-AAVV-AAV2.心房起搏，心室感知(AP/VS)双腔起搏自身心房率慢于起搏器设定频率自身心房率慢于起搏器设定频率-起搏起搏P波波P-R间期短于起搏器设定间期短于起搏器设定PAV间期间期-下传下传QRS波波医学资源42双腔起搏自身心房率慢于起搏器设定频率自身心房率慢于起搏器设定频率-起搏起搏P波波P-R间期短于起搏器设定间期短于起搏器设定PAV间期间期-下传下传QRS波波2.心房起搏，心室感知(AP/VS)医学资源433.心房感知，心室起搏(AS/VP)频率（窦律）频率（窦律）=70 bpm/857 msA-A=857 msASVPASVPV-AAVAVV-A双腔起搏自身心房率

20、快于起搏器设定频率自身心房率快于起搏器设定频率-自身自身P波波P-R间期长于起搏器设定间期长于起搏器设定PAV间期间期-起搏起搏QRS波波医学资源443.心房感知，心室起搏(AS/VP)双腔起搏自身心房率快于起搏器设定频率自身心房率快于起搏器设定频率-自身自身P波波P-R间期长于起搏器设定间期长于起搏器设定PAV间期间期-起搏起搏QRS波波医学资源454.心房感知，心室感知(AS/VS)双腔起搏频率（窦性）频率（窦性）=70 bpm/857 ms以以 150 ms 自发传导自发传导A-A=857 msASVSASVSV-AAVAVV-A自身心房率快于起搏器设定频率自身心房率快于起搏器设定频率-

21、自身自身P波波P-R间期短于起搏器设定间期短于起搏器设定PAV间期间期-下传下传QRS波波医学资源464.心房感知，心室感知(AS/VS)双腔起搏自身心房率快于起搏器设定频率自身心房率快于起搏器设定频率-自身自身P波波P-R间期短于起搏器设定间期短于起搏器设定PAV间期间期-下传下传QRS波波医学资源47起搏心电图起搏心电图l常规心电图l动态心电图医学资源48正常起搏心电图正常起搏心电图l心室起搏心电图l心房起搏心电图l有效地心室或和心房起搏应为刺激信号（又称钉样标记）后紧跟着心室或心房除极波。医学资源49心室起搏图形心室起搏图形刺激信号后紧随着宽大畸形的QRS波（除极）和方向相反的T波（复极

22、）。应提醒注意的是，有效心室起搏必须见到复极的T波，因为在单极起搏时刺激信号大，常伴有信号过冲现象，貌似QRS波，实际心室并未除极。医学资源50心房起搏图形心房起搏图形l刺激信号后紧随着与正常窦性P波形态不同的起搏P波（除极）和PR段（复极）l经正常房室传导产生窄QRS波l如伴室内阻滞，亦可为宽QRS波。医学资源51单极和双极起搏单极和双极起搏l阳极和阴极组成一对电偶l单极起搏时其阳极为起搏器外壳，阴极为接触心肌或心内膜电极，两者相距较远，电偶大，刺激信号亦大。l双极起搏时阳极和阴极同在心腔内，相距约1Omm，距离短，电偶小，刺激信号亦小，有时在某些导联甚至不易分辨。医学资源52不同部位起搏心

23、电图不同部位起搏心电图l12导联心电图l右室起搏呈LBBB型 电轴左偏说明起搏在心尖部 电轴右偏在流出道 电轴正常在室中部。l心房起搏时 P波直立说明在心房上部起搏 P波倒置在心房下部或冠状窦口附近起搏 P波双向在心房中部起搏医学资源53起搏心电图起搏心电图l常用的右室心尖部起搏图形是电轴左偏伴LBBBl左室心尖部起搏则是电轴左偏伴RBBBl如起搏心电图的图形在短时间内有RBBB，病人伴有胸痛不适或起搏不良，最大可能是电极导线穿出右室抵达左室外膜起搏，极少数病例可能是导线滑入冠状静脉窦的后分支致左室外膜起搏l如原为电轴左偏的心电图短时间内变为电轴右偏，则可能导线从心尖部移位于流出道。医学资源5

24、4l（六）单脏起搏心电图 1VVI：接起搏器编码来解释这三个字母的意思是，起搏心室，感知心室的R波（感知病人自身心搏，可以是室性早搏或室主性下传的QRS波），采取的反应方式是抑制起搏器的电脉冲发放，避免节律竞争，达到同步目的。VVI工作时，有两个节奏点控制着心室搏动，其一为起搏器发出的心室激动，其二为自身的心室搏动（可以是窦性下传的搏动或室性早搏），因此，可以产生心室融合波（融合搏动），其组成视两个激动所占比例大小而呈不同融合波形态，自身搏动与下一个起搏搏动间距离为逸搏间期，通常起搏间期一逸搏间期，逸搏间期的长短可反映感知功能是否正常。医学资源55 2AAI：代表的意思是起搏心房，并可感知自身

25、的心房搏动（窦性P波或房性早搏异位P波），采取抑制方式不使起搏器发放电脉冲起搏心房，从而避免节律竞争，亦有起搏间期。逸搏间期和心房融合波。VVI工作方式因失去房室顺序起搏，属于非生理性 ZAAI仍可维持正常的房室顺序作用，但频率固定，属于半生理性。单腔起搏器由于只放一条导线，操作简单，费用较低，尤其是VVI型起搏器目前仍是我国基层最常用的一种。医学资源56l（七）双脏起搏心电图 双脏起搏器的最大优点是能保持房室顺序起搏功能，既可起搏心房又可起搏心室，并能够感知自身的心房和心室搏动，采取抑制和或触发方式，避免节律竞争，随着病人窦性心律的快慢、房室传导的好坏等可表现不同的工作方式，以达到最佳的血液

26、动力效应，因此属于生理性起搏范畴。医学资源57 1VAT感知自身心房激动，触发心室起搏，最适合用于窦房结功能正常、房室阻滞的病人，还有心房频率跟随作用。2VDll一实际是VAT和WI两种工作方式的组合，与VAT的适应证相同，这种工作方式的起搏器已用于临床，区只需用一条导线兼具。动室起搏和心房感知作用。3DVH一可以顺序起搏心房和心室，感知病人自身的心室搏动，采取抑制起搏器发放电脉冲的方式，避免节律竞争。适用于窦房结和房室结均有病变的病人。医学资源58 4DDH一实际是AAI与VVI的组合，因不具有心房触发作用，故在快速房性心律失常时，不会使心室率增快。5DDW一是双脏起搏器的典型方式，能同时起

27、搏。D房和心室，感知自身的心房和心室激动，既有抑制又有触发反应，类似人工制造的窦房结和房室结，它包括了所有双脏起搏的工作方式。医学资源59l（八）三腔起搏心电图 三脏起搏是近年来发展的一项新技术，是起搏器适应证的扩展，左、右心房同步十右室起搏，用于治疗阵发性房颤，心房为左房和右房同步起搏形成的融合搏动，心室仍为平常的起搏表现。三脏起搏的另一类型是左、右心室同步十右房起搏，用于治疗充血性心力衰竭，心室为左室和右室同步起搏产生的搏动，心房仍为平常的起搏表现。医学资源60l(九）四脏起搏心电图 对有阵发性房颤。房内阻滞和充血性心力衰竭、室内阻滞的人可采用四腔起搏治疗、即左、右心房同步，左、右心室同步

28、。医学资源61l(十)双腔频率跟踪（DDDR）起搏心电图 DODR具有DDD起搏器的所有功能，两者的不同之处就是对于最大频率的反应，DDD是P波跟踪频率（Ptraching），DDDR是传感器驱动频率（sensordriven）。在上限频率（upper rate limit，URL）时，DDDR可表现为几种反应：假文氏阻滞、2：l房室阻滞、房室顺序起搏和P波同步起搏。DDDR有最大跟踪频率（maximum tracking rate，MTR）、最大传感器频率(maximum sensorrate，MSR），MTR的心电图表现是 P波跟踪起搏（感知 P波触发心室起搏，即VAT工作方式），而MSR

29、是房室顺序起搏。当病人有变时性功能不良或程控起搏器的频率高于自主心房率时，则表现为传感器驱的起搏心律，即房室顺序起搏。医学资源62 DDDR起搏器需要对MTR和 MSR进行特殊程控以达到人同要求。如程控的 MSR大于MTR而小于 URL时，P波跟踪仍有可能发生，这必须发生在特殊条件下，即自主。心房搏动出现的时间恰好在心房感知窗（atrial。sensing window，ASW）内。在采用DDDR起搏器时，应很好地程控，使自身与传感器心率互相协调，以发挥最大的血液动力学效果。如传感器心率和自主心率不很好协调，则周长间期变化较大，于血液动力学不利。医学资源63心室起搏与心室起搏与STSTT T变

30、化变化l右室心尖部起搏，除极顺序与正常相反，复极也发生变化l在心电图上出现与主波方向相反的ST-T改变l当出现自主心律时，在R波向上的导联，ST段压低，T波倒置，有时T波倒置很深，类似缺血性T波倒置l这种St-T改变必须在移出起搏器后方可恢复，有时怀疑为心内膜下心肌梗死，但并无动态变化和酶学改变，医学资源64 冠心病患者安植起搏器亦不少见，从心电图上如何诊断并存的心肌梗死十分重要，如果病人均为起搏心律，则很难看出 Q波和 STT改变，这时可用胸壁刺激方法，引出自主心律，观察STT变化。也有作者报告在起搏心律时如左侧心前导联出现小q波，也有助于前壁心肌梗死的诊断，当然更需结合临床症状和生化检查。

31、起搏器的基本功能起搏器的基本功能功能正常的“异常”心电图表现医学资源66低限频率间期l起搏器发放脉冲起搏心脏的最低频率低限频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏(VP)心室起搏心室起搏(VP)VVI/601000 ms医学资源67心室起搏心室起搏心室感知心室起搏低限频率间期-60 ppm滞后滞后l可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下滞后频率-50 ppm医学资源68频率滞后频率滞后l允许感知事件之后发生较低频率，起搏频率较高低限频低限频 70 ppm70 ppm滞后频率滞后频率 50 ppm医学资源69磁铁作用磁铁作用l放置磁铁引起以设计的磁铁频率非同步起搏医学资源70频率适应性起搏频

32、率适应性起搏l起搏频率的加速或减速可能被误认为是异常起搏器行为医学资源71频率适应性房室间期延迟频率适应性房室间期延迟l房室间期随频率增加而缩短无身体活动时起搏房室间期延迟：无身体活动时起搏房室间期延迟：150 毫秒毫秒身体活动时起搏房室间期：身体活动时起搏房室间期：120 毫秒毫秒医学资源72模式转换模式转换l设备从跟踪(DDDR)转换到非跟踪(DDIR)模式医学资源73文氏现象文氏现象DDD/60/120/310医学资源742:1 2:1 阻滞阻滞DDD/60/120/310医学资源75频率骤降反应频率骤降反应l在频率偶尔发生骤降时，以高频发放起搏 起搏治疗适用于患神经心源性昏厥的病人医学

33、资源76起搏器介导心动过速的干预起搏器介导心动过速的干预l用以终止起搏器介导的心动过速 医学资源77高频心房跟踪可由下列原因引起：高频心房跟踪可由下列原因引起：l室上性快速性心律失常l心房过感知医学资源78高限频率行为高限频率行为l假文氏现象将引起频率波动医学资源79高限频率行为高限频率行为l 2:1 阻滞作用将引起频率骤降医学资源80噪声转换噪声转换心室起搏心室起搏SRSRSRSR感知的噪声低限频率间期VVI/60l连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏常见起博器故障的识别及处理常见起博器故障的识别及处理医学资源82起搏系统故障起搏系统故障l起搏故障l感知故障l特殊功能医学资

34、源83起搏输出故障起搏输出故障l心电图的表现是有刺激信号但不能夺获心房或心室，即没有心房或心室的除极和复极波l起搏输出故障的原因 阈值升高 导线电极移位 导线绝缘层破裂、导线与起搏器连接不紧、松脱、导线折断、脉冲发生器元件失灵 电池耗竭等医学资源84处理：重新测定起搏阈值，提高起搏输出处理：重新测定起搏阈值，提高起搏输出无夺获表现为：无夺获表现为：l 起搏标记后无除极迹象医学资源85无输出无输出l心电图上没有起搏器钉样标记，频率低于低限频率医学资源86心电图无输出心电图无输出l可能原因：l处理：医学资源87起搏器感知故障起搏器感知故障l感知不足 以心房或心室按需功能为工作方式的起搏器如AAI、

35、VVI、DVI等，当出现自主心律且又在其不应期之外，不能抑制起搏器的电脉冲（刺激信号）发放，则说明感知不足l部分感知按需工作方式的起搏器，当出现自主心率，且在其不应期之外。虽然抑制脉冲发生器的电脉冲发放，但逸搏间期不充分，即逸搏间期短于起搏间期，说明起搏器对自主心律仅部分感知。医学资源88 3感知过度（或误感知）起搏器对体内电信号（如心房P波、心室QRS波。T波、肌电等）或体外电信号（如电磁波。交流电等）感知，抑制起搏器的电脉冲发放，导致不起搏心房或心室，出现长的间歇，甚至心室停顿而发生晕厥。医学资源89具有特殊功能的起搏心电图具有特殊功能的起搏心电图l 由于起搏工程技术的飞速发展。起搏器的功

36、能也越来越复杂，具有特殊功能的起搏器也反映在心电图上，如对此不了解，则难以正确分析心电图变化，甚而导致错误诊断。医学资源90l（一）起搏器介导性心动过速（pacemaker-mediatedtachycardia,PMT)当心室起搏发生 shi室房传导(V-A)时，逆行P波被具有心房感知功能的双腔起搏器所感知，经程控的AV延迟触发心室起搏(VAT工作方式），心室起搏后又产生逆传P波，如此循环不已，形成PMT。PMT的发生原理是由于 V-A传导，而引起V-A传导的主要原因是室性早搏后发生逆传，的占9o，房性早搏发生逆传约占10%。医学资源91 1消除PMT的主要方法是打断折返环的一条途径，即前传

37、支或逆传支，便可终止心动过速。消除前传支PMT的前传支是具有感知心房触发心室起搏(VAT）的双腔起搏器，消除这一折返途径的主要方法是将起搏器的工作方式改为DDL DVL DOO、VVI等，因不再具有心房跟踪作用，则可终止心动过速，通过程控或放置磁铁即可达到目的。2消除逆传支PMT的逆传支是具有逆传功能的房室交界区，消除这一折返径路的方法是延长有效心房不应期（AERP）或心室后心房不应期(PVARP)，使道传的P波落于心房不应期内不被起搏器的心房通道感知，从而打断折返环终止心动过速。医学资源92l（二）自动工作方式转换（automatic mode switch,AMS)具有感知心房触发心室起搏

38、(VAT）的双腔起搏器、当病人发生快速房性心律失常(房性心动过速、心房扑动、心房颤动）时，可i因心房跟踪而产生极快的心室起搏，不仅影响血液动力学，甚至会给病人带来危险。为防止出现这一不良反应，可以启动起搏的AMS功能，此时会自动地转为DDI（R）或YVI（R）工作方式。使心室率降至低限频率水平。一旦病人的心律转为窦性心律、起搏器又自动转为DDD（R）工作方式，恢复房室顺序起搏，保持良好的血液动力学效应。医学资源93l（三）上限频率（URL反应 双腔起搏器国具有心房感知心室触发作用（VAT），如出现快速心律失常，为防止心室率过快，设置上限跟踪频率（maximum tracking ra，MTR）

39、，超出这一界限，便发生房室阻滞，使心室率降下来，房室阻滞有两种类型：文氏型和2：1阻滞型。医学资源94 1.文氏型AVB又称假文氏反应，受MTR和ARP影响，快频率间期必须长于心房不应期才可发生文氏型阻滞，文氏周长为上述两个间期之差，举例说明：如程控的AVJ200ms，PVARP25Oms，则TARP(总的心房不应期）45Oms，如 MTR 125次分（48Oms），则不可能发生文氏型阻滞，因文氏周期太短，仅3Oms（480450ms），因此，当ARP为45Oms时，最大上限频率不能超过125次分，否则起搏器对快速心房率的反应将是发生2：1 阻滞，而不是文氏现象，当URL 100 次分（600

40、ms），文氏周期（AVI延长值）15Oms（600450ms），对快速心房率反应则是文氏阻滞，AVI变化于200350ms之间，总之，为了能发生文氏反应，起搏器的URLI（上限频率间期）必须大于ARP。2 2:1 AVB 快速心房率超过URL时，DDD起搏器亦可发生 2:1阻滞，不使心室率过快，必须是 URL=ARP。医学资源95 l（四）回退保护（Fallback）功能 当自身心房率URL时，心室频率可减慢至程控的Fallback频率水平，Fallback可以两种方式工作：1失去房室同步起搏器从心心房感知变为VVI工作方式，心室率逐渐降低到FallbaCk频率水平。2保留房室同步心室起搏频率

41、以文氏型阻滞方式逐渐降至程控的Fallback频率水平。医学资源96 l（五）频率平稳化（raesmoohing）当发生快速房性心律失常，心室率过快时，DDD起搏器可启用频率平稳化功能加以限制不使心率太快。频率平稳化用百分数表示：有 3，6，125，25，其方法采用前一个心室起搏周长(V-V)的百分数值，加于后一个心室起搏周长之内，使起搏间期延长，心率变慢。举例说明：如采用 6频率平稳化，患者前一个（第一个）心室起搏周长为500ms(120次分），第二个心室起搏周长=500 x O06+500=530ms(113次分），第三个。动室起搏周长 530 x 0 O6 530 562ms （106次

42、分），如此持续下去直至达到需要的心室率水平。医学资源97 l（六）滞后频率 滞后频率是比基础频率（下限频率）更低的频率，目的是使病人在不活动的休息状态下出现更多的自主心律，不仅可改善心脏的血液动力学，病人感到舒服，而且也减少起搏器电能消耗。在AAI R），AAT（R）和DDD（R）工作方式时，起搏间期后出现的自主P波被感知后开始以滞后频率起搏。在VVI（R），VVT（R），DDI（R）和DVI（R)工作方式时，从出现自身R波或室性早搏（PVC）被感知后开始以滞后频率起搏。医学资源98l（七）交叉感知 如 DDD起搏器心室通道不合适地感知心房刺激，误将心房 P波认为是心室 QRS波，导致间歇性或

43、完全性心室输出抑制，此时如病人无自主搏动出现，则可能发生晕厥。但此种情况目前已不可能发生，因为起搏器都设置有安全起搏方式或非生理性AV延迟功能，一旦发生交叉感知，起搏器便以 AVI 110oms的房室顺序起搏形式出现，在这段非生理性的 AVI内，起搏器对任何信号均不感知，仅顺序起搏心房和心室。心电图表现的交叉感知特点是发现比原来程控AVI突然缩短的房室顺序起搏图形。医学资源99 产生交叉感知的原因可能系程控参数不合适，如心房输出过高、心室空白期过短、心室感知敏感度过高、绝缘层破裂导致不合适的心房刺激被感知，以及导线移位使心房和心室电极相距过近，如导线至低位右心房靠近三尖瓣或右室流出道。医学资源

44、100 处理方法：1去除证据确凿的原因，如导线移位、绝缘层破裂等。2起搏导线，从单极改为双极。3降低心房输出。4降低心室感知敏感度。5增加心室空白间期。6起搏方式变为DOO，DAT，DAD，AAJ等，避免心室电极被感知。医学资源101 起搏心电图尽管已有42年的历史，但是起搏器近Ic年来进展迅猛，功能日趋复杂，随之起搏心电图也成了一个难点，这一难点对起搏专业的医师都十分困难，而对临床医生及心电图医师则更加困难，阅读、解析和诊断这些心电图不仅需要全面了解起搏器功能，还要熟知具体患者所用的各种参数等，才能认识患者的形形色色复杂的心电图，这是O电图领域目前的一个难点，也是面临着的最大挑战之一，如何面

45、对这一挑战，正确解释心电图现象并相应处理病人，目前仍在探索之中。医学资源102感知不良感知不良l有自身的除极活动存在，但起搏器未能察觉或感知处理：降低感知电压，提高感知灵敏度处理：降低感知电压，提高感知灵敏度医学资源103处理：提高感知电压，降低感知灵敏度处理：提高感知电压，降低感知灵敏度过分感知过分感知l感知到不适当的信号 可以是生理的或非生理的医学资源104交叉感知交叉感知l交叉感知是感知对立心腔传导的起搏刺激，它会导致不应有的起搏器反应，例如，假抑制DDD/70/120医学资源105下图是什么功能运作？下图是什么功能运作？医学资源106下图是什么功能运作？下图是什么功能运作？医学资源107下图中起搏器工作是否正常？下图中起搏器工作是否正常？医学资源108下图中起搏器工作是否正常？下图中起搏器工作是否正常？医学资源109下图中起搏器工作是否正常？下图中起搏器工作是否正常？医学资源110下图中起搏器工作是否正常？下图中起搏器工作是否正常？您可能想把什么功能设为您可能想把什么功能设为 OnOn？