心包炎教学讲解课件.ppt

1、第三篇 循环系统疾病 第九章心包炎 心血管内科心血管内科 饶燕彪饶燕彪1 1.掌握：急性心包炎和缩窄性心包炎的临床表现、诊断、鉴别诊断。2.熟悉：心包炎的病理及病理生理。3.了解：心包炎的病因。讲授目的和要求2按病程：急性心包炎（acute pericarditis）6周6月 慢性粘连性（非缩窄性）心包炎 慢性渗出性心包炎 缩窄性心包炎3按病因：感染性：病毒（最多见）非感染性：AMI、主动脉夹层过敏性或免疫性：风湿性、SLE 4急性心包炎是由心包脏层和壁层急性炎症引起的综合征。可单独存在或心内膜炎、心肌炎并存。5可明确病因：肿瘤、感染等不明确病因：非特异性或者特发性心包积液常见病因：肿瘤、肾衰

2、、侵入性操作等6心包炎病理变化有纤维蛋白性（干性）和渗出性，有的最终发展为缩窄性心包炎。7纤维蛋白性心包炎模式图纤维蛋白性心包炎模式图8浆液性心包炎模式图浆液性心包炎模式图91、对于渗出性心包炎，如渗出液急速或大量积蓄，心包腔内压力明显增高，限制心脏的扩张，导致心室舒张期充盈减少，心搏量减少。超出代偿，动脉血压下降，即心脏压塞。2、心脏压塞时，吸气期间动脉血压下降幅度10mmHg,周围脉搏强度明显减弱甚至消失（奇脉）。3、心包积液缓慢积聚至一定程度后，可出现亚急性心脏压塞，主要表现为体循环淤血和奇脉；心包积液迅速积聚200ml，引起急性心脏压塞，导致心排血量减少，出现急性循环衰竭和休克。10（

3、一）纤维蛋白性心包炎（二）渗出性心包炎111 1、症状：心前区疼痛，与体位咳嗽等相关。2、体征：心包摩擦音121、症状：心脏压塞时可出现呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、发绀、上腹部胀痛、水肿甚至休克。压迫支气管引起激惹性咳嗽，压迫食管可引起吞咽困难，压迫喉返神经可引起声音嘶哑。心音低钝遥远、心界双侧扩大、心尖搏动减弱Ewart征、心包叩击音、奇脉、体循环淤血132、体征：Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张窦速。血压下降。脉压变小。颈静脉充盈或怒张急性循环衰竭奇脉141、血液2、X线检查3、心电图4、超声心动图5、磁共振显像6、心包穿刺7、心包镜心包活检15血常规、血沉心肌酶、肌钙蛋白病

4、因检查16纤维蛋白性心包炎：心影正常。纤维蛋白性心包炎：心影正常。渗出性心包炎：渗出性心包炎：可见心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱；尤其是肺部无明显充血现象而心影明显增大是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相鉴别。成人液体量小于250毫升，X线难以检出心包积液。对继发性结核及恶性肿瘤等诊断提供线索。对继发性结核及恶性肿瘤等诊断提供线索。171819急性心包炎的心电图演变典型演变可分四期：ST段呈弓背向下抬高，T波高。一般急性心包炎为弥漫性病变，故出现于除aVR和V1外所有导联，持续2天至2周左右。V6的ST/T比值0.25。几天后ST段回复到基线，T波减低、变平。T波呈对称型倒置并达最大深度，无

5、对应导联相反的改变（除aVR和V1直立外）。可持续数周、数月或长期存在。T波恢复直立，一般在3个月内。病变较轻或局限时可有不典型的演变，出现部分导联的ST段、T波的改变和仅有ST段或T波改变。202122定量心脏压塞时的特征为：右心房及右心室舒张期塌陷；吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移等。23245.5.磁共振显像：磁共振显像：可显示心包积液的容量和分布情况，并能分辨积液的性质。6、心包穿刺：对心包炎性质的鉴别、解除心脏压塞及治疗心包炎均有重要价值。7、心包镜心包活检：有助于明确病因。25（一）诊断临床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列异常心电图变化。1.特征性的胸痛；2.心包摩

6、擦音；3.具有提示性的心电图改变；4.新出现的或者加重的心包积液。261.扩张型心肌病2.右心功能不全3.急性心肌梗死（AMI）：非特异性心包炎胸痛剧烈酷似AMI。27渗渗出出性性心心包包炎炎应应心心脏脏增增大大鉴鉴别别渗渗出出性性心心包包炎炎心心脏脏增增大大心心尖尖搏搏动动心心浊浊音音界界心心音音奇奇脉脉X线线检检查查心心电电图图超超声声心心动动图图位位于于心心浊浊音音界界内内或或不不明明显显随随体体位位变变化化移移动动浊浊音音低低而而遥遥远远，除除风风湿湿性性可可伴伴有有杂杂音音外外，一一般般无无杂杂音音 有有心心影影呈呈三三角角形形或或烧烧瓶瓶状状，肺肺野野清清晰晰低低电电压压，多多导导

7、联联T波波平平坦坦或或倒倒置置胸胸壁壁或或心心室室前前壁壁之之间间有有液液平平段段与与心心浊浊音音界界左左缘缘一一致致不不随随体体位位变变化化心心音音常常清清晰晰，常常伴伴有有杂杂音音无无心心影影呈呈球球形形或或靴靴形形，肺肺野野瘀瘀血血有有心心室室肥肥厚厚图图形形显显示示房房室室腔腔扩扩大大或或室室壁壁肥肥厚厚28临临 床床 常常 见见 心心 包包 炎炎 鉴鉴 别别 表表结结 核核 性性化化 脓脓 性性非非 特特 异异 性性风风 湿湿 性性起起 病病原原发发病病变变全全身身反反应应胸胸 痛痛体体 征征缓缓 慢慢多多有有心心外外结结核核病病灶灶常常 有有 长长 期期 驰驰 张张 热热热热 度度

8、 较较 低低软软 弱弱 无无 力力，盗盗 汗汗体体 重重 减减 轻轻无无不不易易发发现现心心包包摩摩擦擦 音音有有亚亚急急性性或或慢慢性性心心 脏脏 压压 塞塞 征征急急 骤骤败败血血症症、脓脓毒毒血血症症或或心心脏脏邻邻近近 部部 位位 化化 脓脓 灶灶高高热热，有有明明显显毒毒 血血 症症 表表 现现常常 有有易易出出现现心心包包摩摩擦擦音音，可可见见急急性性 心心 脏脏 压压 塞塞 症症急急 骤骤多多先先有有上上呼呼吸吸道道 感感 染染 症症 状状高高热热可可持持续续 2周周剧剧烈烈咳咳嗽嗽和和胸胸痛痛易易有有心心包包摩摩擦擦音音，少少见见心心脏脏压压 塞塞 征征随随 风风 湿湿 活活

9、动动 而而 起起常常有有风风湿湿活活动动和和心心肌肌炎炎、心心内内膜膜炎炎 体体 征征轻轻度度或或中中度度不不规规则则 发发 热热常常 有有易易 有有 心心 包包 摩摩 擦擦 音音，少少见见心心脏脏压压塞塞体体 征征，29结结核核性性化化脓脓性性非非特特异异性性风风湿湿性性血血化化验验心心 包包 液液检检查查病病程程预预后后血血沉沉快快常常有有大大量量渗渗出出液液多多为为血血色色较较少少为为草草黄黄色色浓浓缩缩或或培培养养可可能能查查到到抗抗酸酸杆杆菌菌取取决决于于早早期期诊诊断断及及时时充充分分抗抗痨痨治治疗疗抗抗痨痨治治疗疗后后好好转转易易形形成成缩缩窄窄性性心心包包炎炎白白细细胞胞总总数

10、数和和中中性性粒粒细细胞胞明明显显增增多多脓脓性性，涂涂片片或或培培养养可可查查到到致致病病菌菌取取决决于于早早期期诊诊断断，适适时时处处理理及及时时治治疗疗预预后后改改善善，治治疗疗不不及及时时预预后后差差血血沉沉、血血象象大大多多正正常常小小量量或或中中等等，黄黄色色或或血血色色平平均均 67 周周能能自自行行痊痊愈愈，但但常常反反复复发发作作良良好好血血沉沉快快，抗抗“O”增增高高，白白细细胞胞轻轻度度上上升升常常为为小小量量，黄黄色色或或草草绿绿色色，血血色色者者少少随随风风湿湿活活动动病病程程而而异异 随随风风湿湿活活动动而而异异30对症病因急性心包压塞外科手术31缩窄性心包炎是由于

11、心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病32多数由结核性心包炎所致。急性化脓性心包炎迁延不愈者约占10%，其他亦可由风湿、创伤、纵隔放疗等引起。33（1）症状：早期出现劳力性呼吸困难，晚期出现大量腹水及肝大产生腹胀，上腹部疼痛、食欲减退、乏力、心悸及头晕等症状。（2）体征：心浊音界正常或增大，心尖搏动减弱或消失，在收缩期可出现心尖负性搏动。心率常增快，心音减弱而遥远。可出现期前收缩、心房颤动等心律失常。部分可闻及叩击音。右心功能不全体征。341.X1.X线检查线检查示心影大小正常、缩小或轻度增大，心搏动减弱或消失，心影呈三角形，心缘

12、平直，心包可有钙化影。主动脉弓小，上腔静脉常扩张。2.心电图：心律失常、低电压、T波改变3.超声：心包增厚、钙化4.CT和MRI：是识别心包增厚和钙化的敏感和可靠的方法。但心包增厚或钙化不一定有心包缩窄，如见心室呈狭窄的管状畸形、心房增大和下腔静脉扩张，则提示可能存在心包缩窄。5.5.右心导管检查右心导管检查特征性表现是肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高且都在同一高水平；右心房压力曲线呈M或W波形，右心室收缩压轻度升高，呈舒张早期下陷高原形曲线。6、实验室检查：无特异性变化，可见轻度贫血、低蛋白等。353637（一）诊断根据临床表现、辅助检查（二）鉴别诊断限制

13、性心肌病、右心衰竭、肝硬化、结核性腹膜炎38缩缩窄窄性性心心包包炎炎和和限限制制性性心心肌肌病病的的鉴鉴别别缩缩窄窄性性心心包包炎炎限限制制性性心心肌肌病病症症状状和和体体征征进进展展额额外外心心音音二二尖尖瓣瓣或或三三尖尖瓣瓣闭闭锁锁不不全全杂杂音音X 线线检检查查心心电电图图超超声声心心动动图图心心机机械械图图较较缓缓慢慢可可听听到到心心包包撞撞击击音音无无心心脏脏轻轻度度扩扩大大，50病病例例有有心心包包钙钙化化低低电电压压较较多多见见，伴伴 T 波波改改变变，可可有有心心房房颤颤动动无无心心室室肥肥厚厚或或心心腔腔变变小小PEPLVET 正正常常较较迅迅速速可可听听到到奔奔马马律律较较

14、常常听听到到心心脏脏常常增增大大，无无心心包包钙钙化化多多无无低低电电压压，有有 T 波波变变化化，有有时时见见病病理理性性 Q 波波，除除心心房房颤颤动动外外，常常有有其其它它心心律律失失常常，如如房房室室传传导导阻阻滞滞、室室内内阻阻滞滞，可可见见心心室室肥肥厚厚或或劳劳损损。心心室室肥肥厚厚，心心腔腔变变小小PEPLVET 增增加加39治疗：早期心包切除术、病因40 1.急性心包炎有哪些常见病因类型和临床特征。2.急性心包炎的诊断方法及治疗原则。3.缩窄性心包炎的体征与心包积液体征有何不同？4.缩窄性心包炎的诊断方法与治疗原则。5.缩窄性心包炎应如何鉴别诊断。6.奇脉是如何形成的，如何进行鉴别诊断？41 谢 谢！42