异位妊娠-课件(同名131).ppt

1、学习目的学习目的了解了解异位妊娠的分类、输卵管妊娠的病因、病理。掌握掌握输卵管妊娠的临床表现、诊断与辅助诊断方法、护理评估及护理措施。熟悉熟悉输卵管妊娠手术指征及非手术治疗方法。概念概念 正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠是妇科常见急腹症之一，按其发生的部位不同，可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等，其实输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。在此，我们主要阐述输卵管妊娠。输卵管输卵管：为一段细长而弯曲的管，内侧与子宫角相连，外端游离，而与卵巢接近，全长约814cm，是精子和卵子相遇的场所。根据输

2、卵管的形态由内向外可分为4部分：间质部，为通入子宫壁内的部分，长约1cm；峡部，间质部外侧一段，管腔较狭窄的部分，长约23cm；壶腹部，在峡部外侧，管腔较宽大，为正常情况下受精的部位，长约58cm；伞部，形似漏斗，是输卵管的末端，长约11.5cm，开口于腹腔，有“拾卵”作用。女性内生殖器解剖图女性内生殖器解剖图输卵管妊娠的分类输卵管妊娠的分类 ：输卵管妊娠因其发生部位不同又可分为壶腹部、峡部、伞部、间质部。以壶腹部妊娠多见。病因 输卵管炎症：是引起输卵管妊娠的常见原因。慢性炎症可以使输卵管管腔黏膜褶皱粘连，管腔变窄或纤毛缺损；或输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，管壁肌蠕动减弱等，这些因素均

3、妨碍了受精卵的顺利通过和运行。输卵管手术：输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管，均有导致输卵管妊娠可能。输卵管发育不良或功能异常 受精卵游走 辅助生育技术 其他：如肿瘤压迫输卵管、子宫内膜异位症等。病理病理 1.输卵管妊娠流产 2.输卵管妊娠破裂（812周壶腹部妊娠多见）（6周左右峡部多见）反复出血、血肿形成、机化、粘连3.陈旧性宫外孕病理病理 4.继发腹腔妊娠病理病理 子宫的变化：子宫的变化：1.增大变软 2.内膜出现蜕膜反应 3.子宫内膜过度增生及分泌反应 临床表现临床表现 症状：症状：停经 腹痛 阴道流血 晕厥与休克 腹部包块体征：体征：一般情况腹部检查盆腔检查症状症状 停经 多数病人停

4、经68周以后出现不规则阴道流血，约有20%30%的患者无停经史。腹痛 主要症状。输卵管妊娠未发生流产或破裂前，常表现为一侧下腹隐痛或酸胀感。输卵管妊娠流产或破裂时，患者突感一侧下腹撕裂样疼痛。随后，血液由局部、下腹流向全腹，疼痛亦遍及全腹，放射至肩部；当血液积聚于直肠子宫陷凹处，可出现肛门坠胀感。症状症状 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起，内出血愈多愈急，症状出现也愈迅速愈严重，但与阴道流血量不成比例。腹部包块 当输卵管妊娠流产或破裂后所形

5、成的血肿时间过久，可因血液凝固，逐渐机体变硬并与周围器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管等）发生粘连而形成包块。体征体征 一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，可出现休克表现：面色苍白、脉快而细弱、血压下降等。体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可略升高，但不超过38。腹部检查：下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量500ml）腹部包块 盆腔检查：阴道可见少许血液 后穹隆饱满、触痛 宫颈举痛或摇摆痛主要体征 子宫稍大变软，有漂浮感 子宫一侧或后方触及包块护理评估护理评估（一）健康史询问有无停经史，停经时间长短，有无慢性输卵管炎，慢性盆腔炎病史，是否放置宫内节育器，有无绝育术、输卵管吻合术、输卵

6、管成形术等诱发输卵管妊娠的高危因素。（二）身体状况 输卵管妊娠发生流产或破裂之前，患者多无异常征象，其表现同一般妊娠。（三）诊断检查（三）诊断检查1.妊娠试验：放射免疫法测血中HCG，尤其是-HCG阳性有助于诊断。虽然此方法灵敏度高，异位妊娠的阳性率一般可达80%90%，但-HCG阴性者仍不能完全排除异位妊娠。2.超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。3.阴道后穹隆穿刺：是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。由于腹腔内血液易积于子宫直肠陷凹，即使血量不 多，也能经阴道

7、后穹 窿穿刺抽出。抽出暗 红色不凝血为阳性，说明存在血腹症。无 内出血、出血量少、血肿位置较高或子宫 直肠陷凹有粘连时，可能抽不出血液。所以抽不出血液时也不能排除腹腔内出血。4.子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于荫道流血量较多患者，目的在于排除宫内妊娠流产。将宫腔内排出物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛，诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛者有助于诊断异位妊娠。5.腹腔镜检查：目前视为异位妊娠诊断的金标准，适用于输卵管妊娠尚未流产或破裂的早期。但已有大量腹腔内出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查。以上的辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。鉴别诊断鉴别诊断流产：临床上早期异位

8、妊娠最易与流产相混淆，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混淆。急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎。卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎其它急腹症：如急性胃肠炎等。处理原则处理原则 以手术治疗为主，其次是药物治疗。1.手术治疗 应在积极纠正休克的同时，进行手术抢救。近年来，腹腔镜技术的发展，也为异位妊娠的诊断和治疗开创了新的手段。手术疗法的指征：生命体征不稳或腹腔内出血征象者诊断不明确者异位妊娠不明确者随诊不可靠者及药物治疗禁忌者。2.药物治疗 根据中医辨证论治方法，合理运用中药，或用中西医结合的方法，对输卵管妊娠进行保守治疗已取得显著成果。近年来用化疗药物甲氨蝶呤等治疗输卵

9、管妊娠，已有成功的报道。但在治疗中若有严重内出血征象，或疑有输卵管间质妊娠或胚胎继续生长时应及时进行手术治疗。护理诊断护理诊断疼痛 与输卵管妊娠破裂有关恐惧 与生命受到威胁及担心手术失败或不能再次妊娠有关。有血容量不足的可能 与输卵管妊娠破裂所致的出血有关。知识缺乏：与正确缺乏避孕知识有关。潜在并发症：出血性休克（一）接受手术治疗患者的护理（一）接受手术治疗患者的护理 1.护士在严密监测患者生命体征的同时，配合医生积极纠正患者休克症状，做好术前准备。手术治疗是输卵管异位妊娠的主要处理方法。对于严重内出血并发现休克的患者，护士立即开放静脉，交叉配血，做好输血输液的准备，以便配合医生积极纠正休克、

10、补充血容量，并按急诊手术要求迅速做好备皮术前准备，并联系手术室做好准备。2.术后让患者去枕平卧，头偏向一侧68小时，遵医嘱给予吸氧及心电监护。保持床单位整洁，平整，按时翻身，防止压疮。以及告知家属相关的注意事项。（二）接受非手术治疗患者的护理（二）接受非手术治疗患者的护理1.密切观察病情 严密监测患者的生命体征及面色、神志、尿量等，重视患者的主诉，尤应注意阴道流血量与腹腔内出血量不成比例，当阴道流血量不多时，不要误以为腹腔内出血量亦很少。2.用药护理 保守治疗者，遵医嘱按时用药或督促服药。化疗药物治疗常用甲氨蝶呤进行全身或局部治疗，中药治疗则以活血化瘀为治疗原则。用药过程中应注意观察药物的副作

11、用及治疗效果，如有异常及时通知医师进行处理。若治疗过程中发生内出血，应及时做好手术准备。异位妊娠具备甲氨蝶呤（MTX）治疗适应证为：（1）生命体征平稳。（2）无内出血。（3）输卵管妊娠包块直径4 cm。（4）血-HCG2000 u/L。（5）血白细胞4109/L，血小板100109/L者。（6）肝肾功能正常,确诊后给予MTX 50 mg Qod3次，6天一疗程静脉滴注治疗。使用MTX注意事项1 1 使用使用MTXMTX的护理的护理 根据医嘱对选定MTX保守治疗的患者，详细记录年龄、停经天数、孕产次数、腹痛及阴道出血情况，B超包块的最长径与最短径等情况，并做好解释工作。2 2 使用使用MTXMT

12、X时的护理要点时的护理要点 在配制MTX时应严格执行三查七对。保证药物剂量准确。因为MTX对局部组织刺激性强，漏出或渗出血管外易发生组织坏死，静注MTX时的速度应慢。一般每分钟4060滴，以减少药物对血管壁的刺激性。3 3 使用使用MTXMTX后不良反应的观察及护理后不良反应的观察及护理 MTXMTX刺激消化道，抑制造血刺激消化道，抑制造血系统，损害肝肾功能系统，损害肝肾功能，使用，使用MTXMTX后必须做好如下护理：后必须做好如下护理：（1）严密观察患者有无恶心呕吐、食欲不良等情况，如有呕吐，要观察呕吐物的量、性质，并按医嘱及时给予处理，给易消化无刺激、高营养饮食，并口腔护理每日2次，防止口

13、腔溃疡。（2）观察血象、血白细胞、血小板有无下降，如白细胞降至4109/L以下时应停止用药。（3）观察肝肾功能变化，按医嘱及时采取各种标本送检，并严密观察检验结果，发现问题及时报告医生。（4）为减轻甲氨蝶呤的骨髓毒性，使用甲氨蝶呤后配合补充服用叶酸片，可以起到保护正常细胞的作用。减少剂量或者改变给药方式可能会减轻副作用。（5）甲氨蝶呤用药期间应该避免怀孕和哺乳，要至少停药一个月以上才可以进行。3.休息与活动 指导患者卧床休息，避免增加腹压的活动，如突然改变体位、用力咳嗽、便秘等，以免增加异位妊娠破裂的机会。4.饮食指导 护士应指导患者摄取高铁、高蛋白食物，如动物肝脏、绿色蔬菜、黑木耳、蛋黄等，以促进血红蛋白的增加，增强患者抵抗力。（三）心理护理（三）心理护理为患者介绍疾病及治疗相关知识，缓解其紧张、恐惧心理术后协助患者面对现实，促进康复，增强对下次妊娠的信心。（四）健康指导（四）健康指导指导患者保持良好的卫生习惯，以免导致盆腔感染，增加下次异位妊娠的几率。输卵管妊娠患者下次妊娠前，再发异位妊娠的可能性增加，应指导患者下次妊娠时及时就诊。指导患者出院后坚持每周复查血HCG水平，直至正常。