常见消化系统疾病若干问题精选课件.ppt

1、.1常见消化系统疾病若干问题常见消化系统疾病若干问题.2 职务：消化内三科主任职称：医学博士、留欧学者、教授、主任医师 博士生导师学术地位 中华医学会消化分会IBDIBD学组成员学组成员 河南省医学会内科学分会副主任委员 河南省消化疾病防治专业委员会常务副主任委员 河南省消化学会及消化内镜学会常委 西部精神医学协会消化心身健康专委会常委 河南省肝病学会委员主攻方向：消化道肿瘤 2002年国家公派挪威奥斯陆大学医学院访问学者，从事临床医、教、研工作30余年，在胃炎、胃溃疡、胃食管反流病、肝硬化、肝癌、溃疡性结肠炎等疾病中积累了丰富的临床经验，擅长食管炎、慢性胃炎、各种肝炎、肝硬化、脂肪肝、顽固性

2、便秘、顽固性腹泻、顽固性腹水、消化道肿瘤及消化系统疑难病和复杂病症。2002年率先在省内开展了无痛胃镜检查术等新业务，在SCI、中华系列、国家级核心期刊发表论文30余篇，主编学术专著四部，培养和在教博士、硕士研究生30余人。曾先后获得“优秀博士生”、“三育人”先进个人、河南医科大学中青年教师讲课比赛一等奖、郑州大学最满意临床教师，省委组织部特聘专家等荣誉称号，并获省级成果奖三项、卫生厅科技成果二等奖，参与河南省医学科技创新人才基金项目，独立完成省级科研项目三项。.3议议 程程v胃食管反流病v消化性溃疡v应激性溃疡v炎症性肠病v肝内胆汁淤积症v慢性乙型肝炎.4胃食管反流病胃食管反流病（GERD）

3、.5GERD是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发症的疾病症的疾病食管综合征食管综合征食管外综合症食管外综合症症状综合征症状综合征伴食管损伤的综合征伴食管损伤的综合征已证实相关已证实相关可能相关可能相关典型反流综合征典型反流综合征反流胸痛综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性食管炎反流性狭窄反流性狭窄Barrett 食管食管食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征反流性蛀牙综合征咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎GERDGERD的最

4、新全球定义的最新全球定义Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006,101:1900-1920.6反流症状反流症状 典型症状典型症状v烧心v反酸非典型症状非典型症状v胸痛v消化不良v嗳气/腹涨v声音嘶哑v咽痛v咳嗽报警症状报警症状吞咽困难吞咽痛黑便呼吸困难体重减轻需做内镜检查需做内镜检查.7GERD GERD 食管外症状食管外症状消化不良与消化不良与IBSIBSENT肺类心脏症状类心脏症状睡眠相关睡眠相关其他其他上腹痛上腹痛咽炎咽炎喘息喘息胸痛胸痛睡眠障碍睡眠障碍牙炎牙炎上腹不适上腹不适鼻窦炎鼻窦炎 慢性咳嗽慢性咳嗽室性节律不整室性节律不整口臭下腹不适下腹不适耳

5、炎耳炎肺肺 炎炎大便改变大便改变息肉息肉支气管炎支气管炎恶心恶心咽癌咽癌间质肺炎间质肺炎嗳气嗳气.8典型反流综合症是胃食管反流病诊断典型反流综合症是胃食管反流病诊断的关键的关键v烧心烧心 和 反流反流 是胃食管反流病胃食管反流病的特征性症状中、重度症状中、重度症状每周出现每周出现1 1天或以上天或以上较轻的症状较轻的症状每周出现每周出现2 2天或以上天或以上患者感到不适患者感到不适即可诊断即可诊断GERDGERD.9内镜对反流病的诊断价值.10食管食管pHpH监测：仍是诊断酸反流的金标准监测：仍是诊断酸反流的金标准.11GERD 治疗目的治疗目的缓解症状、治愈食管炎缓解症状、治愈食管炎烧心烧心

6、反酸反酸治愈食管炎治愈食管炎减少风险减少风险Barrett狭窄狭窄腺癌腺癌GERD治疗目的治疗目的.12GERDGERD治疗方案治疗方案 初始治疗初始治疗维持治疗维持治疗.13治疗的长期性治疗的长期性v目的：缓解症状，减少复发，提高生活质量目的：缓解症状，减少复发，提高生活质量v药物治疗：药物治疗：vPPIPPI试验试验v控制症状控制症状v维持治疗维持治疗(按需治疗按需治疗).14维持治疗维持治疗 vGERDGERD是慢性病是慢性病v停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症v常需长期甚至终身治疗常需长期甚至终身治疗Am J Gastroenterol

7、 2005,100:190-200.15消消 化化 性性 溃溃 疡疡.16Peptic Ulcer（消化性溃疡）（消化性溃疡）.17GUGU与与DUDU的区别的区别vGU防御因子 DU攻击因子vGU胃排空 DU胃排空vGU可能癌变 DU一般不会癌变.18缓解期的治疗v长程维持治疗v间歇全剂量治疗v症状提示疗法（按需治疗）.19需讨论的问题 1 无酸无溃疡 2 无慢性胃炎无溃疡 3 无Hp无溃疡 4 溃疡一旦形成终身存在.20需要解决的问题v如何预测溃疡的自然病程v如何有效预防溃疡的复发.21应应 激激 性性 溃溃 疡疡.22应激性溃疡的现代概念应激性溃疡的现代概念v机体在各类严重创伤、危重疾病

8、或严重心理障碍等应激状态下发生的食管、胃或十二指肠等部位急性糜烂或溃疡，临床主要表现为上消化道出血，少数可并发穿孔.23应激性溃疡的现代概念应激性溃疡的现代概念 文献中尚无统一的名词：Stress ulcer，acute gastric mucosal lesion，stress-related mucosal damage急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤.24应激性溃疡高危人群应激性溃疡高危人群v高龄（65岁）v严重创伤v休克v严重感染、败血症v严重黄疸v多脏器功能衰竭v合并凝血系统疾病v脏器移植v长期使用免疫抑制剂v长期肠道外营养v

9、原有溃疡病史v长时间机械通气.25应激性溃疡临床特征应激性溃疡临床特征v原发病愈重，发病率愈高v发病时间相对集中:1-2周v多无前驱症状，常被原发病掩盖：易被忽视v主要表现：呕血、黑便（5-10%）大量出血（2-5%）.26应激性溃疡内镜特点应激性溃疡内镜特点v部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠v形态：苍白缺血、充血水肿、多发糜烂、表浅溃疡、出血.27.28.29应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防慎用胃黏膜损害性药物4n应用胃粘膜保护剂n每日检查大便隐血v积极处理原发病v保护重要脏器功能v防治感染v维持酸碱平衡v有溃疡病史者术前内镜 检查，判断溃疡期相.30应激性溃疡出血的治疗应激性溃疡出血的

10、治疗v治疗原发病，驱除诱因和应激原v按急性上消化道大出血原则处理 -维持足够的循环血量v加强抑酸与抗酸、胃粘膜保护剂应用v维持胃内pH 6v内镜治疗、放射介入或外科手术.31 UGBUGB的药物治疗的药物治疗 止血药：止血药：1.1.制酸剂制酸剂-PPI-PPI 2.2.垂体后叶素垂体后叶素 3.3.生长抑素生长抑素 4.4.正肾素正肾素/凝血酶凝血酶.32炎症性肠病（IBD）.33基 本 概 念v炎症性肠病（inflammatory bowel diease,IBD）专指病因未明的慢性肠道炎症性疾病 包括：溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）克罗恩病（crahns di

11、sease,CD）.34正常正常克罗恩病克罗恩病.35临床表现v临床表现 消化系统表现：腹泻腹痛、粘液性血便、里急后重 全身表现：发热、消瘦和低蛋白血症、贫血、水电 解质紊乱 肠外表现：强直性脊柱炎、结节性红斑、结肠炎、角膜炎、胆管炎、口腔溃疡、动脉炎等.36IBD与IBS症状学区别v腹泻次数多但无夜间腹泻v可有粘液便但绝无脓血v全身症状良好.37小肠源性腹泻与结肠源性腹泻区别小肠性腹泻结肠性腹泻腹痛脐周下腹部粪便量多、烂、臭量少、脓、血大便次数2-10次/日次数可更多里急后重无有体重减轻常见少见.38诊 断v详细的病史应该包括症状始发时各项细节问题，包括近期的旅行、食物不耐受、与肠道疾病患者

12、接触史、用药史（包括抗生素和非甾体抗炎药）、吸烟史、家族史以及阑尾切除史。v体格检查时注意各项反映急性和/或慢性炎症反应、贫血、体液丢失、营养不良/吸收不良的体征。初步的实验室检查应包括C反映蛋白（CRP）和全血红细胞计数，或红细胞沉降率（ESR）微生物学检查应包括艰难梭状芽胞杆菌以及其他的粪便检查.39IBD并发症v瘘管形成v脓肿v直肠出血v上消化道出血v肠梗阻v中毒性巨结肠v胆石症v癌变v淀粉样变.40内科治疗要点v支持疗法v对症治疗v药物治疗Step up渐增法Step down渐减法.41手术治疗的适应症v自发性肠穿孔v瘘管、窦道、肠壁脓肿v机械性肠梗阻v癌变v内科治疗无效.42 手术

13、前后的内科治疗v5年复发率50v10年复发率75v15年复发率90v术前内科治疗指征：v病变范围广v年龄小病程短v并发症多，肠瘘、发热、脓肿v血沉快v每天服用超过20mg（或更多）强的松龙超过6周是外科并发症危险因素，因此术前应尽可能停服糖皮质激素。在围手术期及其前后应用硫唑嘌呤是安全的。.43IBD的治疗展望v近十年来，大量的研究工作使我们对IBD的发病机制的治疗有了？的提高v最终目标：针对致病的关键因素v已有充足的证据表明，已确诊的CD患者行IPAA（回肠袋肛门吻合术）后，有较高的并发症发生率与失败率。目前IPAA应用于克罗恩结肠炎仍未获广泛认可。.44v过去认为外科与内科在克罗恩病的治疗

14、中是互补的关系，但这一观点或许会改变，因为药物的发展迅速，而通过二级或三级的内科治疗亦能达到缓解症状的目的，外科手术治疗被做为最后的选择。.45肝内胆汁淤积症肝内胆汁淤积症.46定定 义义v是指肝细胞排泄胆汁功能障碍、胆汁分泌的是指肝细胞排泄胆汁功能障碍、胆汁分泌的障碍或胆汁流通障碍，致使胆汁到达十二指障碍或胆汁流通障碍，致使胆汁到达十二指肠的量减少而言。肠的量减少而言。v通常以肝门为界分为肝内和肝外胆汁淤积两通常以肝门为界分为肝内和肝外胆汁淤积两大类大类.47临床表现临床表现（一）黄疸（一）黄疸 尿和大便颜色的改变可为胆汁淤积演变尿和大便颜色的改变可为胆汁淤积演变过程的简易鉴别指标过程的简易

15、鉴别指标 黄疸持续程度和时间取决于病因黄疸持续程度和时间取决于病因（二）皮肤骚痒二）皮肤骚痒 可为早期或唯一症状，从手足掌变为全可为早期或唯一症状，从手足掌变为全身，非常顽固，影响病人睡眠，成为困扰病身，非常顽固，影响病人睡眠，成为困扰病人的主要问题人的主要问题.48临床表现临床表现（三）黄色瘤（三）黄色瘤 胆固醇持续增高达胆固醇持续增高达20.8mmoL/L，持续，持续3个月，好发眼内眦，手掌皱裂处，或腕、肘、个月，好发眼内眦，手掌皱裂处，或腕、肘、踝、臂等踝、臂等（四）脂肪泻（四）脂肪泻 胆酸缺乏，脂肪乳化和消化障碍胆酸缺乏，脂肪乳化和消化障碍.49临床表现临床表现（五）脂溶性维生素和凝血

16、因子缺乏（五）脂溶性维生素和凝血因子缺乏 急性胆汁淤积急性胆汁淤积-肝脏有一定储备功能，不明显肝脏有一定储备功能，不明显 慢性胆汁淤积慢性胆汁淤积-维生素维生素A、D、K缺乏缺乏（六）肝性骨营养不良（六）肝性骨营养不良 脂肪吸收障碍脂肪吸收障碍 钙肠内脂肪酸形成钙皂排出钙肠内脂肪酸形成钙皂排出 缺钙缺钙 维生素维生素D缺乏加重钙吸收不良骨质减少，椎骨、缺乏加重钙吸收不良骨质减少，椎骨、骨盆、肩胛骨、肋骨等骨盆、肩胛骨、肋骨等.50临床表现临床表现（七）铜代谢异常（七）铜代谢异常 铜随胆汁排出，胆汁淤积时肝内含铜增铜随胆汁排出，胆汁淤积时肝内含铜增加，一般无肝毒症状加，一般无肝毒症状（八）其它（

17、八）其它 手术情况下易发生肾衰，易并发感染手术情况下易发生肾衰，易并发感染.51诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断（一）确定胆汁淤积的存在（一）确定胆汁淤积的存在 病史症状实验室检查病史症状实验室检查（二）确定肝内淤胆的病因（二）确定肝内淤胆的病因 询问病史：肝炎、妊娠、药物、饮酒询问病史：肝炎、妊娠、药物、饮酒 必要时肝活检必要时肝活检.52诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断（三）重点与肝细胞性黄疸鉴别（三）重点与肝细胞性黄疸鉴别 胆汁淤积性，黄疸胆汁淤积性，黄疸“三分离三分离”胆酶分离胆酶分离 TBIL TBIL 显著增高显著增高,常常 171 171 mol/Lmol/L ALT,AST ALT,A

18、ST 增高幅度相对较小增高幅度相对较小 ALT,AST ALT,AST 峰值下降时峰值下降时,TBIL,TBIL持续上升持续上升 黄疸程度与症状分离黄疸程度与症状分离 无肝性脑病无肝性脑病 黄疸达高峰时黄疸达高峰时,消化道症状缓解消化道症状缓解 黄疸程度与黄疸程度与 PT PT 分离分离 PTA 40%PTA 40%.53几种较少见的胆汁淤积类型几种较少见的胆汁淤积类型良性复发性胆汁淤积良性复发性胆汁淤积妊娠肝内胆汁淤积妊娠肝内胆汁淤积药物性肝内胆汁淤积药物性肝内胆汁淤积手术后良性淤胆综合征手术后良性淤胆综合征Dubin-Johnson综合征综合征Rotor综合征综合征.54良性复发性胆汁淤积

19、良性复发性胆汁淤积 以反复发生皮肤骚痒、黄疸为主要临床表现以反复发生皮肤骚痒、黄疸为主要临床表现的良性疾病的良性疾病 病因不明可能与遗传因素有关，可在任何年病因不明可能与遗传因素有关，可在任何年龄发病，龄发病，20岁以前占岁以前占3/4，男性多于女性，男性多于女性.55良性复发性胆汁淤积良性复发性胆汁淤积v诊断标准诊断标准 皮肤骚痒伴黄疸，生化检查符合肝内淤胆皮肤骚痒伴黄疸，生化检查符合肝内淤胆 无其他慢性肝病证据无其他慢性肝病证据 除外其他致病因素，如药物性黄疸、妊娠、口服避除外其他致病因素，如药物性黄疸、妊娠、口服避孕药等孕药等 胆道造影示肝内外胆系正常胆道造影示肝内外胆系正常 肝活检小胆

20、管内有胆汁栓肝活检小胆管内有胆汁栓 缓解期完全恢复，不遗留任何肝脏异常缓解期完全恢复，不遗留任何肝脏异常.56妊娠肝内胆汁淤积妊娠肝内胆汁淤积v病因不明，仅少数病例有明显家族史病因不明，仅少数病例有明显家族史v无前驱症状，首发症状是皮肤骚痒，躯干、四肢、无前驱症状，首发症状是皮肤骚痒，躯干、四肢、手足掌，手足掌，起始于妊娠起始于妊娠6 63838周，骚痒后周，骚痒后1 12 2周出周出现黄疸，现黄疸，v血清直接胆红素增高，一般不超过血清直接胆红素增高，一般不超过105105 mol/Lmol/L，血，血清清ALTALT、ASTAST、ALPALP、-GT-GT、胆固醇、胆固醇中度增高，血清中度

21、增高，血清胆酸浓度可比正常高胆酸浓度可比正常高10-10010-100倍倍v分娩后分娩后1 1周骚痒和黄疸大多消退周骚痒和黄疸大多消退,生化指标迅速下降生化指标迅速下降首先是胆红素和转氨酶，然后是胆固醇首先是胆红素和转氨酶，然后是胆固醇.57药物性肝内胆汁淤积药物性肝内胆汁淤积v肝细胞毛细胆管型肝细胞毛细胆管型 镇静催眠药：氯丙嗪镇静催眠药：氯丙嗪 抗风湿药：保太松抗风湿药：保太松 抗抑郁药：安定抗抑郁药：安定 抗结核药：异烟肼抗结核药：异烟肼 抗消化性溃疡药：雷贝拉唑抗消化性溃疡药：雷贝拉唑 非甾体类消炎药：硫氮磺嘧啶非甾体类消炎药：硫氮磺嘧啶可引起胆汁淤积的药物可引起胆汁淤积的药物v毛细胆

22、管型毛细胆管型 类固醇：甲基睾丸酮等类固醇：甲基睾丸酮等 安眠药：已氯戊烯炔醇安眠药：已氯戊烯炔醇 抗凝药：华发林抗凝药：华发林 抗癌药：硫唑嘌呤抗癌药：硫唑嘌呤 抗生素：新生霉素抗生素：新生霉素.58手术后良性淤胆综合征手术后良性淤胆综合征v多发生在手术后多发生在手术后2周以内，病因与胆红素排泄周以内，病因与胆红素排泄障碍、输红细胞后溶血、肝血液灌流减少、障碍、输红细胞后溶血、肝血液灌流减少、内毒素血症内毒素血症v肝生化功能：轻度至重度肝生化功能：轻度至重度ALP和胆红素增高和胆红素增高v经过纠正病因和对症治疗能逐渐缓解，预后经过纠正病因和对症治疗能逐渐缓解，预后好，死亡者罕见好，死亡者罕见

23、.59Dubin-Johnson综合征综合征v为慢性特发性黄疸，数常染色体隐性遗传病，以往为慢性特发性黄疸，数常染色体隐性遗传病，以往基因分析编码为毛细胆管输送阴离子上皮细胞的多基因分析编码为毛细胆管输送阴离子上皮细胞的多特异性特异性CDNA1066密码子发生点突变，近年来研究密码子发生点突变，近年来研究证实因证实因MRP2基因的几种不同的突变，导致基因的几种不同的突变，导致Dubin-Johnson的表现型的表现型v发病机制是先天性肝细胞排泌结合胆红素的功能障发病机制是先天性肝细胞排泌结合胆红素的功能障碍正常，但肝细胞对胆红素的摄取和结合功能，对碍正常，但肝细胞对胆红素的摄取和结合功能，对一

24、些有机阴离子，如溴磺肽钠、碘造影剂、一些有机阴离子，如溴磺肽钠、碘造影剂、ICG的的排泄均有缺陷排泄均有缺陷.60Rotor综合征综合征v最初认为是最初认为是DSJDSJ的亚型，但通过有型阴离子清的亚型，但通过有型阴离子清除实验和尿中粪卟啉异构体分析证实其是独除实验和尿中粪卟啉异构体分析证实其是独立疾病，较立疾病，较DSJDSJ少见，亦属常染色体隐性遗传少见，亦属常染色体隐性遗传v本病本病男女均可发病，半数有家族史男女均可发病，半数有家族史v轻微的波动性黄疸，可终身不退，常因劳累、轻微的波动性黄疸，可终身不退，常因劳累、感染加重，常无自觉症状，一般无肝脾肿大感染加重，常无自觉症状，一般无肝脾肿

25、大.61Rotor综合征v血清结合胆红素和非血清结合胆红素和非结合胆红素均升高结合胆红素均升高v肝脏外观不呈黑褐色，口服胆囊造影剂显影肝脏外观不呈黑褐色，口服胆囊造影剂显影良好良好v24h24h尿粪卟啉总量升高，但粪卟啉异构体尿粪卟啉总量升高，但粪卟啉异构体I、III的比例与正常人相同的比例与正常人相同v无特殊治疗，患者虽有长期黄疸，对健康无无特殊治疗，患者虽有长期黄疸，对健康无损，预后良好损，预后良好.62治治 疗疗v一般治疗一般治疗v病因治疗病因治疗v对症治疗对症治疗v降黄治疗降黄治疗.63 乙肝有限治疗策略的探讨.64内 容v关于有限治疗和长期治疗v如何更好地实现有限治疗v关于有限治疗和

26、持久应答.65关于有限治疗和长期治疗v高病毒载量和HBeAg阳性导致疾病进展v通过病毒抑制和HBeAg阴转实现疾病转归v有限治疗或长期治疗策略的选择.66随访随访1313年年HCCHCC累计发生率累计发生率1 1(N=3,653(N=3,653)随访随访1111年肝硬化累计发生率年肝硬化累计发生率 2 2(N=3,582(N=3,582)基线基线 HBV DNA(copies/mL)1对1991-1992年台湾3653例HBsAg阳性的人群进行平均13年随访研究.Chen,et al.JAMA 2006;295:65-73.2对1991-1992年台湾3582例没有治疗的HBV患者进行平均11

27、年随访研究.Iloeje,et al.Gastroenterology 2006;130:678-686.高病毒载量与肝硬化及HCC风险增加相关.67Lin SM,et al.J Hepatol.2007:46:45-52.对233例干扰素治疗慢乙肝患者和233例无治疗对照组患者进行中位数随访6.8年(1.1-16.5年)研究肝硬化累计发生率肝硬化累计发生率(%)(%)(月月)无血清学转换无血清学转换血清学转换血清学转换01020304050024487296120 144 168 192 216P=0.03143.5%13.5%HBeAg持续阳性与肝硬化及HCC发生相关74604939322

28、21464134106816452391752Yang HI,et al.N Engl J Med.2002;347:168174.对1991-1992年台湾11893名男性进行长达10年的随访研究.累计发生率累计发生率(%)YearHBsAg+HBeAg+HBsAg+HBeAgHBsAg HBeAgRR=9.6RR=60.2台湾台湾11,893名男性名男性HCC累计发生率累计发生率24681012012345678910.68HBeAg血清学转换与降低肝硬化的发生相关HBeAg-阴性肝炎阴性肝炎(23%)持续缓解持续缓解(0.5%)HBeAg 逆转逆转(55%)269269名台湾自发名台湾自

29、发HBeAgHBeAg血清学转换血清学转换HBVHBV携带者长期随访研究携带者长期随访研究 (基线时没有肝硬化基线时没有肝硬化)Hsu,YS et al,Hepatology 2002;35:1522-1527.6940岁前实现HBeAg血清学转换的患者肝硬化的发生率显著降低对240例基线ALT正常的HBeAg阳性的患者HBeAg 血清学转换的自然过程的长期研究Chu CM,et al.J Viral Hepat 2007;14:147-152.70持续病毒抑制持续病毒抑制HBeAg血清学转换血清学转换改善临床结局改善临床结局部分患者需要部分患者需要通过长期治疗实现通过长期治疗实现=部分患者可

30、部分患者可通过有限疗程实现通过有限疗程实现Lok AS,McMahon BJ.AASLD.Hepatology.2007;45:507-539.EASL Clinical Practice Guidelines.Journal of Hepatology 2009;50:227-242.Liaw YF,et al.APASL.Hepatology Int.2008;2:263283.根据患者特征可以选择有限治疗或长期治疗策略改善临床结局.71 09 EASL指南：有限治疗策略 HBeAg+HBeAg+和和 HBeAg-HBeAg-患者治疗患者治疗4848周周获得获得HBeAgHBeAg血清学转

31、换的血清学转换的HBeAg+HBeAg+患者：患者：实现HBeAg血清学转换伴HBV DNA检测不到后24到48周可以考虑停药 干扰素治疗干扰素治疗核苷（酸）类似物治疗核苷（酸）类似物治疗有限治疗策略有限治疗策略EASL Clinical Practice Guidelines:Management of Chronic Hepatitis B.Journal of Hepatology 2009;50:227-242.72如何更好地实现有限治疗v选择选择IFN治疗及强病毒抑制和高血清学治疗及强病毒抑制和高血清学转换的核苷转换的核苷(酸酸)类似物物类似物物v患者特征和病毒学应答优化治疗患者特征

32、和病毒学应答优化治疗.73治疗期随访期32%：PegIFN alfa-2a治疗48周随访24周的HBeAg血清学转换率研究周数HBeAg 血清学转换血清学转换(%)27%24%20%32%27%19%PegIFN alfa-2a+安慰剂拉米夫定PegIFN alfa-2a+拉米夫定P=0.023P5 x ULNPegIFN alfa-2a+安慰剂安慰剂PegIFN alfa-2a+拉米夫定拉米夫定拉米夫定拉米夫定 ALT随机多中心研究,814例HBeAg阳性慢乙肝患者随机接受PegIFN alfa2a(180ug/w)+安慰剂或PegIFNalfa2a+LAM(100mg/d)或LAM单药治疗

33、48周随访24周.Lau G,et al.N Engl J Med 2005;352:2682-2695.基线ALT在HBeAg血清学转换上的预测：基线水平高的患者血清学转换率更高.7724周预测：替比夫定治疗24周HBV DNA低于检测下限,2年的HBeAg血清学转换率达46%HBeAg血清转换率血清转换率%24周血清周血清HBV DNA水平（水平（copies/ml）GLOBA研究:随机双盲多中心研究，1367例患者随机予LdT600mg/d（n680）和LAM100mg/d（n687）治疗2年.Zeuzem S.,et al.Journal of Hepatology 2009;51:1

34、1-20.7871%71%2424周时周时PCR PCR 检测不到检测不到 (300 copies/mL(300 copies/mL PCR PCR 检测不到检测不到 （104104周）周）2%2%耐药率耐药率 （104104周）周）基线基线ALT2ULN,HBV DNA9Log ALT2ULN,HBV DNA9Log HBeAgHBeAg阳性患者阳性患者,替比夫定治疗替比夫定治疗52%52%HBeAgHBeAg血清转换血清转换（104104周）周）全球注册试验,随机双盲多中心研究，1367例患者随机予LdT600mg/d(n680)和LAM100mg/d(n687)治疗2年，Zeuzem S

35、,et al.Journal of Hepatology 2009;51:11-20.81%81%ALT ALT 复常复常（104104周）周）结合基线和早期预测：替比夫定研究显示2年HBeAg血清学转换率达52%.79关于有限治疗和持久应答v达标停药后的持久应答情况v关于减少停药复发的研究v关于持久应答的一些尝试.80*49/6761/74数据来源于不同研究数据来源于不同研究,非头对头研究非头对头研究48/691.Lau G,et al.J Hepatol 2006;44:S23-24.2.Hou JL,et al.APASL 2009.FP 095.3.Chang TT,et al.N E

36、ngl J Med 2006;354:1001-101043/48核苷类药物达标停药情况：替比夫定停药52周HBeAg血清学转换持久应答率达90%1233.81停药时HBV DNA水平低，停药后复发率低HBV DNA 1000*HBV DNA in copies/mL.*P=0.017 between groups.Lee H-C,et al.Gut 2003;52;1779-1783.02040608010004812162024随访月随访月累计复发率累计复发率(%)49例拉米夫定治疗后获得HBeAg转阴或血清学转换的韩国患者分别接受拉米夫定100mg/d延长治疗6个月(n=23)和12个月

37、(n=26),停药后每2-3月随访一次至少12个月.82巩固治疗时间长，停药后复发率低P=0.0337巩固治疗巩固治疗8 月月巩固治疗巩固治疗8 月月020406080100024681012随访月随访月累计复发率累计复发率%对82例接受LAM治疗的患者进行分析,所有患者接受平均16个月的LAM治疗获得完全应答(HBeAg血清学转换,HBV DNA检测不到,ALT正常)平均随访44月Chien R-N,et al.Hepatology 2003;38:1267-1273.83年龄小于40岁且巩固治疗超过12个月停药复发率显著降低467例HBeAg()韩国CHB患者，以LAM100mg/d治疗超

38、过12个月，随访5年.Yoon SK,et al.Intervirology 2005;48:341-349.40 40 且且HBeAg HBeAg 血清学转换后巩固治疗持续时间血清学转换后巩固治疗持续时间 12 12 月月40 40 或或 HBeAg HBeAg 血清学转换后巩固治疗持续时间血清学转换后巩固治疗持续时间 12 12 月月40 40 或或 HBeAg HBeAg 血清学转换后巩固治疗持续时间血清学转换后巩固治疗持续时间 12 12 月月 HBeAg 血清学转换后停药复发预测因素.84关于持久应答一些尝试vPegIFN治疗中HBsAg水平预测3年HBsAg清除 MauriziaM

39、aurizia RB,et al.RB,et al.H Hepatologyepatology 2009;49:1141-1150.2009;49:1141-1150.vPegIFN治疗早期HBsAg下降预测长期持久应答率 MauriziaMaurizia R,et al.R,et al.H Hepatology epatology 2009;49:112009;49:115 51-1151-1157 7.v拉米夫定联合胸腺肽加乙肝疫苗明显提高疗效及持久应答率 陈赟等陈赟等.实用肝脏病杂志实用肝脏病杂志.2006,9:156-158.2006,9:156-158.v拉米夫定与干扰素序贯治疗明显提高疗效及持久应答率 李耀才等李耀才等.中华传染病杂志中华传染病杂志.2006,24:58-59.2006,24:58-59.85总 结v关于有限治疗和长期治疗HBV DNA 抑制和HBeAg血清学转换是实现有限治疗的基础v如何更好实现有限治疗选择干扰素治疗选择强病毒抑制和高HBeAg血清学转换及持久应答率高的NA治疗根据基线特征及24周治疗的应答优化疗效v关于有限治疗和持久应答停药时HBV DNA低水平和巩固治疗尽早实现HBeAg血清学转换及更长时间巩固治疗其他尝试如：加用免疫抑制剂或序贯疗法等.86