帕金森病诊断与治疗-北京协和医院神经科课件.ppt

1、Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 帕金森病的主要症状帕金森病的主要症状:TRAP:TRAPDept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 非运动症状非运动症状:常作为首发症状常作为首发症状Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of

2、 Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 1.1.病史中反复出现具有阶段性进展的帕金森病样症状的脑血管病病史中反复出现具有阶段性进展的帕金森病样症状的脑血管病2.2.病史中反复出现头部外伤病史中反复出现头部外伤3.3.既往曾患明确的脑炎既往曾患明确的脑炎4.4.眼球旋转发作眼球旋转发作(动眼危象动眼危象)5.5.首发症状时给予抗精神病药首发症状时给予抗精神病药6.6.家族中有家族中有2 2人以上患同样病人以上患同样病7.7.持续性缓解持续性缓解8.38.3年以上严格的半侧性症状年以上严格的半侧性症状9.9.核上性眼球运动麻痹核上性眼球运动麻痹10.10.

3、小脑症状小脑症状11.11.疾病早期就出现严重的植物神经障碍疾病早期就出现严重的植物神经障碍12.12.疾病早期就出现记忆、语言、动作障碍等严重痴呆疾病早期就出现记忆、语言、动作障碍等严重痴呆13.Babinski13.Babinski征阳性征阳性14.CT14.CT可见脑肿瘤和交通性脑积水可见脑肿瘤和交通性脑积水15.15.对大剂量左旋多巴效果差对大剂量左旋多巴效果差(无呼吸衰竭时无呼吸衰竭时)16.16.暴露于暴露于MPTPMPTPDept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of

4、Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 可作为鉴别重点的主要症状可作为鉴别重点的主要症状:Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 早期鉴别诊断早期鉴别诊断单侧性单侧性:有失用有失用 -CBD,-CBD,有肌阵挛有肌阵挛-CBD-CBD、CJDCJD 无肌阵挛无肌阵挛-药物性、中毒性、血管性药物性、中毒性、血管性下肢为主下肢为主:-血管性、血管性、PSPPSP

5、凝滞步态凝滞步态:-PSP-PSP、纯粹无动症、纯粹无动症易跌倒易跌倒:-PSP-PSP头部震颤头部震颤:-原发性震颤原发性震颤(ET)(ET)痴呆痴呆:-DLBD-DLBD、ADAD幻觉、妄想幻觉、妄想:-DLBD:-DLBD、ADAD直立性低血压直立性低血压:-MSA:-MSA二便失禁二便失禁:-MSA-MSA皮质性感觉障碍皮质性感觉障碍:-CBD:-CBDPSP:PSP:进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹(progressive supranuclear(progressive supranuclear palsy)palsy)CBD:CBD:皮质基底节变性皮质基底节变性(corticob

6、asal degeneraton(corticobasal degeneraton)SND:SND:纹状体黑质变性纹状体黑质变性(striatonigral(striatonigral degeneration)degeneration)MSA:MSA:多系统萎缩多系统萎缩(multiple system atrophy)(multiple system atrophy)DLBD:DLBD:弥漫性路易体病弥漫性路易体病(diffuse lewy(diffuse lewy body disease)body disease)Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neur

7、ology,PUMCH 多系统萎缩多系统萎缩 MSA:MSA:具有多系统变性特点具有多系统变性特点,是一组有特定临床和神经病理是一组有特定临床和神经病理表现的少见神经变性疾病表现的少见神经变性疾病,病理特征性的表现为病变病理特征性的表现为病变部位残留神经元及少突胶质细胞中可见嗜酸性胞质包部位残留神经元及少突胶质细胞中可见嗜酸性胞质包涵体涵体,主要的临床表现为：锥体外系功能障碍帕金森主要的临床表现为：锥体外系功能障碍帕金森综合征，小脑功能障碍，植物神经功能障碍及锥体束综合征，小脑功能障碍，植物神经功能障碍及锥体束损害等表现。损害等表现。本病可分为三个临床亚型，即纹状体黑质变性本病可分为三个临床亚

8、型，即纹状体黑质变性SNDSND，橄榄桥脑小脑萎缩橄榄桥脑小脑萎缩OPCAOPCA及自主神经衰竭及自主神经衰竭(直立性低血直立性低血压压)。Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurol

9、ogy,PUMCH 皮质基底节变性皮质基底节变性CBD:CBD:是由于大脑皮质额顶叶及基底节黑质的非对称性变性。是由于大脑皮质额顶叶及基底节黑质的非对称性变性。1 1，帕金森综合征，帕金森综合征(非对称性非对称性):):表现为一侧肢体肌强直，表现为一侧肢体肌强直，运动减少，动作缓慢，姿势反射障碍，平衡不稳而运动减少，动作缓慢，姿势反射障碍，平衡不稳而 易跌倒。易跌倒。2 2，额顶叶功能障碍，额顶叶功能障碍:肢体的运动性失用，失语及认知功肢体的运动性失用，失语及认知功 能障碍，额叶释放症状可有摸索及强握反射。能障碍，额叶释放症状可有摸索及强握反射。Dept.of Neurology,PUMCH

10、Dept.of Neurology,PUMCH 皮质基底节变性皮质基底节变性CBD:CBD:3 3，异己肢体现象，感觉肢体并非属于自己，并出现肢体，异己肢体现象，感觉肢体并非属于自己，并出现肢体 的非自主运动，常有皮质性感觉障碍。的非自主运动，常有皮质性感觉障碍。4 4，其他表现，其他表现:垂直性及水平性核上性眼肌麻痹，锥体束垂直性及水平性核上性眼肌麻痹，锥体束 损害征及植物神经功能障碍损害征及植物神经功能障碍.5,5,上述症状和体征可以从一侧发展到对侧。上述症状和体征可以从一侧发展到对侧。6,6,本病多巴治疗无效，也无其它有效的治疗方法。本病多巴治疗无效，也无其它有效的治疗方法。Dept.o

11、f Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 进行性核上性眼肌麻痹进行性核上性眼肌麻痹PSP:PSP:是以姿势不稳，帕金森综合征，垂直性核上性凝视麻痹，是以姿势不稳，帕金森综合征，垂直性核上性凝视麻痹，假性球麻痹为特征的神经系统变性病。假性球麻痹为特征的神经系统变性病。特征性临床表现为意向性下视麻痹，继之上视麻痹，渐发特征性临床表现为意向性下视麻痹，继之上视麻痹，渐发展为完全性垂直性麻痹，再发展为完全性侧视麻痹，而眼展为完全性垂直性麻痹，再发展为完全性侧视麻痹，而眼球中央固定。球中央固定。重要和常见是锥体外系受损表现，肌张力增强是以上颈肌重要和常见是锥体外

12、系受损表现，肌张力增强是以上颈肌与上部躯干肌为主，致使躯干挺直，头颈过伸后仰，造成与上部躯干肌为主，致使躯干挺直，头颈过伸后仰，造成严重的平衡障碍，经常向后跌倒。严重的平衡障碍，经常向后跌倒。其它其它:活动减少，始动困难，小步，慌张步态等活动减少，始动困难，小步，慌张步态等,还可出现还可出现假性球麻痹及智力障碍等。假性球麻痹及智力障碍等。Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 神经影像学诊断（神经影像学诊断（1 1）1.1.神经功能成像技术神经功能成像技术:功能成像技术是用放射性核素标记示踪剂功能成像技术是用放射性核素标记示踪剂 ,利利用

13、示踪剂进入体内后在体内的分布特点用示踪剂进入体内后在体内的分布特点 ,特异特异性地反映特定脏器功能状况的一种新技术。性地反映特定脏器功能状况的一种新技术。目前用于功能成像的有单光子发射计算机体层目前用于功能成像的有单光子发射计算机体层扫描扫描 (SPECT)(SPECT)及正电子发射计算机体层扫描及正电子发射计算机体层扫描 (PET)(PET)。Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 神经影像学诊断（神经影像学诊断（2 2）SPECTSPECT应用的是发射应用的是发射射线的核素射线的核素 ,价格相对价格相对较低。较低。PETPET应用的是

14、应用的是1111、13 13、1515、1818等发射正电子的放射性核素等发射正电子的放射性核素 ,由于这些核素由于这些核素半衰期短半衰期短 ,需用加速器生产需用加速器生产 ,价格昂贵价格昂贵 ,但但可有效纠正组织衰减可有效纠正组织衰减 ,排除散射排除散射 ,具较高具较高的敏感性的敏感性 ,且更利于定量分析。且更利于定量分析。Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 神经影像学诊断（神经影像学诊断（3 3）Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 神经影像学诊断（神经影像学诊断（4 4）

15、多巴胺转运体多巴胺转运体 (dopamine transporter,DTA(dopamine transporter,DTA)位于中枢多巴胺能神经元突触前膜位于中枢多巴胺能神经元突触前膜 ,其主要功其主要功能是在多巴胺神经元发放冲动后能是在多巴胺神经元发放冲动后 ,再摄取突触再摄取突触间隙的多巴胺间隙的多巴胺 ,以中止神经细胞间的信息传递以中止神经细胞间的信息传递。研究表明。研究表明 ,早期患者的水平明显早期患者的水平明显降低降低 ,其变化较突触后膜受体的变化更敏感和其变化较突触后膜受体的变化更敏感和直接。直接。A.A.对照组示双侧纹状对照组示双侧纹状体内高度浓聚体内高度浓聚B.B.血管性帕

16、金森综合征血管性帕金森综合征同对照组相似纹状体轮同对照组相似纹状体轮廓清晰廓清晰C C和和D.D.PDPD患者纹状体轮患者纹状体轮廓模糊放射性浓聚程度廓模糊放射性浓聚程度明显降低明显降低,壳核轮廓显壳核轮廓显影不清影不清C.C.早期早期单侧单侧PDPD患者病程患者病程较短者较短者(1-2(1-2年年),),单侧单侧纹纹状体改变为主状体改变为主,随病情随病情发展，双纹状体影像模发展，双纹状体影像模糊不清糊不清D DDept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 神经影像学诊断（神经影像学诊断（5 5）磁共振波谱磁共振波谱(MRS):(MRS):是目

17、前测定体内代谢物唯一的一种无创伤性技术是目前测定体内代谢物唯一的一种无创伤性技术 ,可以可以准确提供组织代谢的化学信息。其基本原理是通过射频准确提供组织代谢的化学信息。其基本原理是通过射频脉冲激励被检物质的原子核脉冲激励被检物质的原子核 ,所得信号经傅立叶变换所得信号经傅立叶变换 ,变成波谱。波谱由一系列较狭窄的波峰组成变成波谱。波谱由一系列较狭窄的波峰组成 ,波峰的高波峰的高度等于受检原子核的数目。度等于受检原子核的数目。Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 神经影像学诊断（神经影像学诊断（6 6）Dept.of Neurology,

18、PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 神经影像学诊断（神经影像学诊断（7 7）Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 帕金森病的治疗帕金森病的治疗治疗的出发点治疗的出发点：1.1.提高中枢神经系统中多巴胺的含量提高中枢神经系统中多巴胺的含量;2.2.纠正多巴胺能神经与胆碱能神经两大系统功能纠正多巴胺能神经与胆碱能神经两大系统功能 的不平衡的不平衡;3.3.保护变性多巴胺神经元或相关神经元。保护变性多巴胺神经元或相关神经元。Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH

19、苯海索（安坦）对帕金森病的疗效仅限于震颤，苯海索（安坦）对帕金森病的疗效仅限于震颤，对少动、强直和姿势障碍均无疗效且副作用大，对少动、强直和姿势障碍均无疗效且副作用大，尤其对老年人更是如此。尤其对老年人更是如此。注意苯海索的滥用。注意苯海索的滥用。选择苯海索时应符合下述标准：选择苯海索时应符合下述标准：多用于较年轻的患者（岁）；多用于较年轻的患者（岁）；静止性震颤为主要的症状（静止性震颤为主要的症状（对强直、少动、对强直、少动、步态和姿势障碍无明显疗效）；步态和姿势障碍无明显疗效）；认知功能正常。认知功能正常。帕金森病的治疗帕金森病的治疗:抗胆碱药物抗胆碱药物Dept.of Neurology

20、,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 补充脑内多巴胺是目前最常用且最有效的方法。补充脑内多巴胺是目前最常用且最有效的方法。外源性多巴胺不能透过血脑屏障外源性多巴胺不能透过血脑屏障BBB,BBB,应用其前体物左旋应用其前体物左旋多巴多巴 (levodopa(levodopa)能通过能通过BBBBBB进入脑内进入脑内,经多巴脱羧酶脱经多巴脱羧酶脱羧转变成多巴胺羧转变成多巴胺,从而起到补充脑内多巴胺的作用。从而起到补充脑内多巴胺的作用。神经毒性神经毒性使用的原则使用的原则症状波动或异动症的处理症状波动或异动症的处理帕金森病的治疗帕金森病的治疗:多巴胺替代多巴胺替代(1)(1)

21、Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 神经毒性神经毒性?高浓度高浓度LDLD对培养的多巴胺能神经元具有毒性，存活的多巴胺神经元减对培养的多巴胺能神经元具有毒性，存活的多巴胺神经元减少少但另一些学者认为，但另一些学者认为，LDLD治疗的病人其纹状体治疗的病人其纹状体LDLD浓度远低少实验室给子浓度远低少实验室给子的浓度，而且培养的多巴胺神经元缺乏正常脑所应有的防护。的浓度，而且培养的多巴胺神经元缺乏正常脑所应有的防护。有研究证实，在有神经胶质细胞的培养基中，多巴胺能神经元可以免有研究证实，在有神经胶质细胞的培养基中，多巴胺能神经元可以免受

22、受LDLD的毒性损害。的毒性损害。在临床研究中发现，正常人和正常啮齿类动物服用大剂量在临床研究中发现，正常人和正常啮齿类动物服用大剂量LDLD未引起多未引起多巴胺能神经元损害。但这并不能代表在患帕金森病的情况下巴胺能神经元损害。但这并不能代表在患帕金森病的情况下LDLD对黑质对黑质神经元的影响。神经元的影响。PDPD时黑质处于氧化应激状态，防御机制受损，而正常时黑质处于氧化应激状态，防御机制受损，而正常人的防御机制完好。人的防御机制完好。帕金森病的治疗帕金森病的治疗:多巴胺替代多巴胺替代(2)(2)Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH

23、总之总之，没有确切的证据表明没有确切的证据表明LDLD对对PDPD患者的患者的黑质神经元具黑质神经元具有毒性作用，尽管还不能排除存在毒性的可能，有毒性作用，尽管还不能排除存在毒性的可能，但还不能单纯因为这个原因限制该药的使用。但还不能单纯因为这个原因限制该药的使用。无论如何，与无论如何，与LDLD时代之前相比，服用时代之前相比，服用LDLD时帕金森时帕金森病患者的死亡率和致残率大大下降。病患者的死亡率和致残率大大下降。帕金森病的治疗帕金森病的治疗:多巴胺替代多巴胺替代(3)(3)Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 使用的原则使用的原则

24、LDLD治疗的治疗的“蜜月蜜月”期在期在3-53-5年左右，对较为年左右，对较为“年轻年轻”的患的患者在其他药物也有效甚至可能具有保护作用的情况下，者在其他药物也有效甚至可能具有保护作用的情况下，是否应当推迟使用是否应当推迟使用?回答是肯定的。但在回答是肯定的。但在65-7065-70岁以上的患者，可以直接使用岁以上的患者，可以直接使用LDLD进行治疗。进行治疗。19981998年中华医学会神经病学学会建议药物治疗的原则为年中华医学会神经病学学会建议药物治疗的原则为:长期服药、控制症状长期服药、控制症状;对症下药、辨证加减对症下药、辨证加减;最小剂量最小剂量、最佳效果、最佳效果,也就是说也就是

25、说“细水长流细水长流,不求全效不求全效”;权衡利权衡利弊、联合用药。弊、联合用药。帕金森病的治疗帕金森病的治疗:多巴胺替代多巴胺替代(4)(4)Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 帕金森病的治疗帕金森病的治疗:多巴胺替代多巴胺替代(5)(5)Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 帕金森病的治疗帕金森病的治疗:多巴胺替代多巴胺替代(6)(6)Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 症状波动或异动症的处理症状波动或异动症的处理

26、:寻找交叉点仔细的调整药物剂量，达到既能取得较好寻找交叉点仔细的调整药物剂量，达到既能取得较好 疗效又不引起异动的效果疗效又不引起异动的效果调整用法增加服用次数，减少每次剂量，每日剂量不调整用法增加服用次数，减少每次剂量，每日剂量不 变，可以减少剂峰异动症变，可以减少剂峰异动症改用控释剂型有助于改善剂末现象改用控释剂型有助于改善剂末现象加用其他药物如加用多巴服受体激动剂，或加用儿茶加用其他药物如加用多巴服受体激动剂，或加用儿茶 酚酚-氧位一甲基转移酶抑制剂氧位一甲基转移酶抑制剂(COMT-B)(COMT-B)等，可减少等，可减少LDLD用用 量量帕金森病的治疗帕金森病的治疗:多巴胺替代多巴胺替

27、代(7)(7)Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 帕金森病的治疗帕金森病的治疗:Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 帕金森病的治疗帕金森病的治疗:Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 多巴胺受体激动剂分类多巴胺受体激动剂分类A:A:麦角衍生物制剂麦角衍生物制剂1.1.溴隐亭（溴麦角环肽）溴隐亭（溴麦角环肽）2.2.甲黄酸麦角腈甲黄酸麦角腈3.3.麦角乙脲麦角乙脲4.4.培高利特（协良行）培高利特（协良行）5.Caber

28、gollne,Cahaser/Dostiner5.Cabergollne,Cahaser/Dostiner帕金森病的治疗帕金森病的治疗:Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 多巴胺受体激动剂分类多巴胺受体激动剂分类B:B:非麦角类衍生物制剂非麦角类衍生物制剂1.1.阿普吗啡阿普吗啡2.2.吡贝地尔（泰舒达）吡贝地尔（泰舒达）3.3.米拉帕米拉帕4.Ropinirole4.Ropinirole5.Tallpexele5.Tallpexele6.Tergurldde6.Tergurldde帕金森病的治疗帕金森病的治疗:Dept.of Neu

29、rology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 多巴胺受体分类多巴胺受体分类:l多巴胺受体鸟核苷酸结合蛋白（多巴胺受体鸟核苷酸结合蛋白（G G蛋白）偶联受蛋白）偶联受 体体(G P C R)(G P C R)l药理学和生物学分类：（传统分类）药理学和生物学分类：（传统分类）D D1 1受体兴奋腺苷酸环化酶活性受体兴奋腺苷酸环化酶活性D D2 2受体抑制腺苷酸环化酶活性受体抑制腺苷酸环化酶活性l基因克隆技术分类基因克隆技术分类D D1 1类受体类受体D D1 1、D D5 5受体受体D D2 2类受体类受体D D2 2、D D3 3、D D4 4受体受体帕金森病的治疗帕

30、金森病的治疗:Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 多巴胺受体激动剂对受体作用的比较多巴胺受体激动剂对受体作用的比较帕金森病的治疗帕金森病的治疗:兴兴奋奋作作用用抑抑制制作作用用大脑皮层大脑皮层纹纹 状状 体体外侧苍白球外侧苍白球GPeGPeD2D2 D1 D1丘脑底核丘脑底核STNSTN内侧苍白球内侧苍白球/黑质网状部黑质网状部 GPi/SNrGPi/SNr复合体复合体黑质致密部黑质致密部SNcSNc丘丘 脑脑脑干脑干,脊髓脊髓脚脚 桥桥 核核 PPNPPNGABAGABAgluglugluglugluglugluglugluglug

31、lugluglugluglugluglugluGABAGABAGABAGABAGABAGABADADA(间接通路间接通路)(直接通路直接通路)EnkEnkSPSPgluglu谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸GABAGABAEnkEnkDADASPSP多巴胺多巴胺P P物资物资脑啡肽脑啡肽GABAGABADADADept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 溴隐亭溴隐亭(1974(1974年应用于临床年应用于临床)：激动激动D D2 2 受体，抑制受体，抑制 D D1 1受体受体起效快，作用时间较起效快，作用时间较L-dopaL-dopa长长开始小

32、剂量激动开始小剂量激动D D2 2受体，抑制受体，抑制D D1 1受体受体服用：服用：0.625mg(1/40.625mg(1/4片片)每日一次（每日一次（2.5mg/2.5mg/片片）缓慢递增，每缓慢递增，每1 12 2周加量一次周加量一次一般有效剂量：一般有效剂量：3.75-15mg/3.75-15mg/日，最大剂日，最大剂30mg/20mg/20mg/日）时，疗效不如小剂量（剂量过日）时，疗效不如小剂量（剂量过大可以同时激动大可以同时激动D2D2，抑制，抑制D1D1受体小剂量仅激动受体小剂量仅激动D2D2受受体，抑制体，抑制D1D1受体较轻）受体较轻）l严重心脏病、胃溃疡、周围血管病和重

33、症精神病者严重心脏病、胃溃疡、周围血管病和重症精神病者慎用慎用 常用副作用：恶心、呕吐、食欲减退、体位性低血常用副作用：恶心、呕吐、食欲减退、体位性低血压、精神症状（幻觉、妄想）、头晕、头痛、嗜睡压、精神症状（幻觉、妄想）、头晕、头痛、嗜睡及下肢水肿等及下肢水肿等Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 帕金森病的治疗帕金森病的治疗:培高利特培高利特(协良行协良行)（19811981年应用于临床）年应用于临床）:l唯一有效的唯一有效的D D1 1、D D2 2受体激动剂受体激动剂l剂量：乳白色每片剂量：乳白色每片5050g,g,淡绿色每片淡

34、绿色每片0.250.25mg,mg,粉粉红色每片红色每片1mg1mgl激动作用较溴隐亭强十倍，维持作用时间长四激动作用较溴隐亭强十倍，维持作用时间长四倍疗效优于溴隐亭倍疗效优于溴隐亭l开始小剂量：开始小剂量：0.05mg/0.05mg/每日一次每日一次,逐渐递增，每逐渐递增，每3 37 7天加量一次天加量一次,一般有效加量一般有效加量0.15-0.3mg/0.15-0.3mg/日日，最大剂量，最大剂量3-5mg/DD3 3DD4 4)l缓释片，每片剂量缓释片，每片剂量50mg,50mg,作用可维持作用可维持2020小时小时l开始服用开始服用50mg,50mg,每日一次，每周加服一片每日一次，每

35、周加服一片l一般有效剂量：一般有效剂量：150mg-200mg/150mg-200mg/日，最大剂量日，最大剂量250mg250mgl与与L-dopaL-dopa合用时，合用时，50mg/50mg/日日 L-dopa 250mg,L-dopa 250mg,吡吡贝地尔每日维持量：贝地尔每日维持量：50mg-150mg/50mg-150mg/日日帕金森病的治疗帕金森病的治疗:Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 吡贝地尔（泰舒达）吡贝地尔（泰舒达）:l能提高注意力和警觉性能提高注意力和警觉性l对缓解震颤优于僵直和少动对缓解震颤优于僵直和少动

36、l可以改善可以改善PD PD 精神症状精神症状l妊娠妇女慎用，心衰、心梗者禁用妊娠妇女慎用，心衰、心梗者禁用l常见副作用：恶心、呕吐、食欲减退和腹胀，嗜常见副作用：恶心、呕吐、食欲减退和腹胀，嗜睡、体位性低血压睡、体位性低血压帕金森病的治疗帕金森病的治疗:Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 多巴胺受体激动剂的优点多巴胺受体激动剂的优点:l起效较快，在纹状体内作用时间较起效较快，在纹状体内作用时间较L-dopaL-dopa长长l在体内不需要转化而直接发挥作用在体内不需要转化而直接发挥作用l在肠道吸收不与蛋白质或氨基酸发生竞争作用在肠道吸

37、收不与蛋白质或氨基酸发生竞争作用l可直接通过血脑屏障可直接通过血脑屏障l选择性作用于多巴胺受体选择性作用于多巴胺受体l不依赖于触突末端储存的不依赖于触突末端储存的DADA释放而缓解血浆浓度的波动释放而缓解血浆浓度的波动l大剂量、少次给药方式比小剂量、多次给药方式效果好大剂量、少次给药方式比小剂量、多次给药方式效果好帕金森病的治疗帕金森病的治疗:Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 多巴胺受体激动剂的优点多巴胺受体激动剂的优点:l早期单用可以延缓或推迟早期单用可以延缓或推迟L-dopaL-dopa的应用，延长的应用，延长PDPD治疗总治疗

38、总有效期有效期l与与L-dopaL-dopa合用时，可以减少合用时，可以减少 L-dopaL-dopa的用量，预防和缓解的用量，预防和缓解长期服用长期服用 L-dopaL-dopa所引起的运动障碍所引起的运动障碍l具有神经元的保护作用具有神经元的保护作用1 1、抑制兴奋性氨基酸和自由基的过度释放、抑制兴奋性氨基酸和自由基的过度释放2 2、减少可引起氧化应激反应的、减少可引起氧化应激反应的L-dopaL-dopa需求量需求量3 3、刺激、刺激DADA受体，受体，DADA的合成和代谢的合成和代谢4 4、抑制脂质过氧化反应、抑制脂质过氧化反应帕金森病的治疗帕金森病的治疗:Dept.of Neurol

39、ogy,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 多巴胺受体激动剂的缺点多巴胺受体激动剂的缺点:l单独应用时，疗效不如单独应用时，疗效不如L-dopaL-dopa明显明显l对药物的反应存在个体差异对药物的反应存在个体差异l某些药物副作用较多精神症状（幻觉和妄想）、体位某些药物副作用较多精神症状（幻觉和妄想）、体位性低血压等较常见性低血压等较常见l有加重认知障碍的可能性有加重认知障碍的可能性l多数药物价格昂贵多数药物价格昂贵帕金森病的治疗帕金森病的治疗:Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 单胺氧化酶单胺氧化酶B B型型

40、(MAO-B)(MAO-B)抑制剂抑制剂Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 单胺氧化酶单胺氧化酶B B型型(MAO-B)(MAO-B)抑制剂抑制剂Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶抑制剂甲基转移酶抑制剂(COMT-I)(COMT-I)Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 减少左旋多巴在外周的代谢减少左旋多巴在外周的代谢合并使用脱羧酶抑制剂后合并使用脱羧酶抑制剂后-减少左旋多巴在外周代

41、谢为多巴胺减少左旋多巴在外周代谢为多巴胺COMTDDC左旋多巴单独使用左旋多巴单独使用3-OMDLevodopaDopamineCOMTDDC3-OMDLevodopaDopamine左旋多巴左旋多巴/DDC 抑制剂抑制剂COMTDDC3-OMDLevodopaDopamineCOMTDDC3-OMDLevodopaDopamineDept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 减少左旋多巴在外周的代谢减少左旋多巴在外周的代谢(续续)左旋多巴左旋多巴/DDC抑制剂抑制剂/COMT抑制剂抑制剂COMTDDC3-OMDLevodopaDopamine

42、COMTDDC3-OMDLevodopaDopamineCOMTDDC左旋多巴左旋多巴/DDC抑制剂抑制剂3-OMDLevodopaDopamineCOMTDDC3-OMDLevodopaDopamine加入加入 COMT抑制剂减少左旋多巴在外周代谢为抑制剂减少左旋多巴在外周代谢为 3-OMDDept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶抑制剂甲基转移酶抑制剂(COMT-I)(COMT-I)Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲

43、基转移酶抑制剂甲基转移酶抑制剂(COMT-I)(COMT-I)Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH COMT-I 的特点和药动学的特点和药动学托卡朋恩托卡朋抑制COMT活性80-90%50-75增加LD清除半衰期50%50%增加LD曲线下面积75%75%LD峰浓度下降下降达LD峰浓度时间不变不变儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶抑制剂甲基转移酶抑制剂(COMT-I)(COMT-I)0500100015002000250030003500400045005000090180270360450540630720常规治疗常规治疗加入恩他卡朋加

44、入恩他卡朋(左旋多巴的剂量减少左旋多巴的剂量减少 30%)时间时间(min)血浆中的左旋多巴血浆中的左旋多巴(ng/ml)Stocchi F et al.Movement Disorders 2000;15(Suppl 3):127.左旋多巴左旋多巴正常Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH lCOMT-I的使用增加了LD平均血浆浓度，但降低了峰浓度水平，因此LD和COMTI合用产生了平稳的血浆LD水平，与单用LD相比，大脑获得更为持续的受体刺激。儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶抑制剂甲基转移酶抑制剂(COMT-I)(COMT-I)De

45、pt.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH COMTI的优缺点（1）l优点优点 不需滴定，易于服用不需滴定，易于服用 减少减少“关关”期，增加期，增加“开开”期期 在对在对LD有效病人中改善了运动和有效病人中改善了运动和ADL积积分分 如在起始服用如在起始服用LD时就加用时就加用COMTI可能降可能降 低发生运动并发症的危险低发生运动并发症的危险Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH COMTI的优缺点（2）l缺点缺点 多巴胺副作用，特别是异动症多巴胺副作用，特别是异动症 尿色改变尿色改变

46、托卡朋引起爆发性腹泻托卡朋引起爆发性腹泻 托卡朋与肝毒性有关托卡朋与肝毒性有关l恩托卡朋由于半衰期短，应随每次口服恩托卡朋由于半衰期短，应随每次口服LD时服用，每次均为时服用，每次均为200mg，每天不，每天不应超过应超过8片片Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 是 否帕金森病治疗方案帕金森病治疗方案:功能受损？功能受损？是 否药物治疗 明显震颤？开始神经保护治疗多巴胺受体激动剂抗氧化剂，DATATOPSelegiline咪哆吡金刚烷胺抗胆碱能药？年龄65岁？多巴胺受体激动剂，合并用药(左旋多巴)，小剂量L-dopa复方左旋多巴金刚烷

47、胺治疗效果治疗效果疗效良好疗效不佳剂末恶化异动症低剂量而保持症状改善提高剂量考虑其他诊 断合并用药（DA激动剂 +复方左旋多巴）加用复方左旋多巴金刚烷胺咪哆呲抗胆碱能药物减少每次剂量，增加 服药次数调整膳食多巴胺受体激动剂转 换COMT抑制剂降低复方左 旋多巴剂量提高多巴胺 受体激动剂 剂量多巴胺受体 激动剂转换考虑手术治 疗Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 1 1 从小剂量开始，缓慢增加剂量，从小剂量开始，缓慢增加剂量，“剂量滴定剂量滴定”原则；原则；2 2 以最小剂量达到最佳疗效，以最小剂量达到最佳疗效，“细水长流，不求全效细水

48、长流，不求全效”原则原则；3 3 治疗个体化，根据患者年龄、症状类型及严重程度、工作治疗个体化，根据患者年龄、症状类型及严重程度、工作或己退休、经济承受能力、药物疗效及不良反应等选择治疗或己退休、经济承受能力、药物疗效及不良反应等选择治疗方案；方案；4 4 不宜盲目多加药品，也不宜突然停药，权衡利弊，慎重联不宜盲目多加药品，也不宜突然停药，权衡利弊，慎重联合用药；合用药；5 5 复方多巴制剂，至今仍是改善复方多巴制剂，至今仍是改善PDPD症状及体征最基本最有效症状及体征最基本最有效的药物，其它药物多在其基础上进一步发挥辅助治疗作用。的药物，其它药物多在其基础上进一步发挥辅助治疗作用。药物治疗遵

49、循的原则：药物治疗遵循的原则：Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 近近45%45%的帕金森病患者患有抑郁症的帕金森病患者患有抑郁症,这些患者生活这些患者生活质量的减低并不是由运动障碍引起，而是由于对质量的减低并不是由运动障碍引起，而是由于对疾病的认识不足和治疗不当。疾病的认识不足和治疗不当。由于临床症状的叠加，诊断主要是根据主观体验由于临床症状的叠加，诊断主要是根据主观体验的兴趣缺乏和空虚感。的兴趣缺乏和空虚感。评定严重抑郁症所采用的评定量表可能不适于正评定严重抑郁症所采用的评定量表可能不适于正确量度确量度PDPD患者的抑郁严重程度。

50、患者的抑郁严重程度。Dept.of Neurology,PUMCH Dept.of Neurology,PUMCH 焦虑和抑郁可能是在运动障碍出现前许多年焦虑和抑郁可能是在运动障碍出现前许多年就已表现出的就已表现出的PD首发症状。首发症状。5-羟色胺能、去甲肾上腺素能及多巴胺能机羟色胺能、去甲肾上腺素能及多巴胺能机制在制在 PD抑郁症病因中起着关键的作用。抑郁症病因中起着关键的作用。三环类和一些新的抗抑郁药物三环类和一些新的抗抑郁药物(5-羟色胺和去羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂甲肾上腺素再摄取抑制剂(SSRI和和SNRI)对对治疗治疗PD的抑郁均有效。选择性再摄取抑制的抑郁均有效。选择性再