[医疗质量控制方案]年医疗质量万里行活动方案(DOC 17页).doc

1、（医疗质量及标准）年医疗质量万里行活动方案长卫医发201047号关于印发长春市2010年“医疗质量万里行”活动方案的通知各县(市)区卫生局、开发区社会事业发展局、于长各有关医疗机构:现将长春市2010年“医疗质量万里行”活动方案印发给你们，请认真组织实施。附件：长春市2010年“医疗质量万里行”活动方案二壹年七月十六日主题词：卫生医院管理通知长春市卫生局办公室2010年7月16日印发联系人：孙巍联系电话：84692031（共印40份）附件：长春市2010年“医疗质量万里行”活动方案2009年，于全市开展的“医疗质量万里行”活动，对规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要

2、作用。于总结2009年医疗质量万里行活动经验的基础上，根据卫生部和省卫生厅2010年“医疗质量万里行”活动方案，结合长春市2010年卫生工作要点，特制定本方案。壹、指导思想深入贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群中提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续提高医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。二、活动范围全市各级各类医疗机构和长春市中心血站，重点是公立医院三、活

3、动主题持续提高质量，保障医疗安全。四、活动内容和重点要求“医疗质量万里行”活动重于制度建设和宣传教育，和医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建且举。活动目标是提高医疗质量，促进医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，活动核心是“医疗质量持续改进”。（壹）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。1、各单位要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和关联培训，进壹步提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识；继续加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理水平。2、加大公众就医知识

4、宣传教育力度。各单位要充分利用关联科普读物和宣课件料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学知识和医疗分线，正确择医、就医，提高群中医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。协调主要媒体开展采访报道。各卫生行政部门要积极组织、协调媒体，做好本辖区“医疗质量万里行”活动的宣传报道工作。（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出

5、服务、突出安全。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗治疗、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。（3）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等（二）进壹步加强医疗机构管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。1、贯彻落实中央文明委关于深入开展志愿服务活动的意见和中央文明办的任务分工方案，各单位要积极探索适合本辖区实际的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作

6、机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务关联工作，促进医患关系和谐。2、贯彻落实卫生部关于进壹步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知（卫医政发201012号），各医疗机构要将改善人民群众见病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗、后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新、有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。3、贯彻落实卫生部的临床路径管理指导原则（试行）（卫医管发200999号），结合长春市关于开展临床路径管理试

7、点工作的通知（长卫医发201014号），积极开展临床路径管理试点工作，各试点单位对卫生部已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进壹步完善，使之能够适合我市各级医疗机构临床应用，同时要及时总结经验，为于全市各级各类医疗机构范围内推广临床路径管理提供实践依据。4、贯彻落实卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众见病就医的若干意见（卫医管发201014号），结合吉林省公立医院便民就医十项措施，把公立医院便民措施做到实处，真正让患者感受到提升医疗服务质量、优化服务流程的实惠。（三）贯彻落实医疗质量控制中心管理办法（试行）（卫医政发200951号），加强医疗质量管理和控制。1、根

8、据吉林省医疗质量控制中心设置及考核管理办法，进壹步规范医疗质量控制中心的设置、建设、考核和管理，积极促进质控中心的建设和发展，逐步建立质控体系，开展各专业医疗质量管理和控制工作。2、医疗机构要有专门的部门和人员负责医疗质量管理和控制工作，按照关联规定接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息及时整改，改进医疗质量。3、关联医疗机构要按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、心血管介入诊疗和血液净化病例信息登记工作。（四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构关联科室建设，实施院务公开。1、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊

9、、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作，保障医疗质量和医疗安全。2、贯彻落实病历书写基本规范，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。3、贯彻落实电子病历基本规范，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。4、按照急诊科建设和管理指南（试行）、重症医学科建设和管理指南（试行）等文件要求，进壹步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备和其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。5、按照医疗机构血液透析室基本标准，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。6、全面推行医院院务公开制度，进壹步落实院务

10、公开各项要求以及医疗机构院务公开监督考核办法（试行），增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进壹步优化服务流程和内部民主管理决策。（五）进壹步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。1、进壹步贯彻落实护士条例。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士和编制护士同工同酬。2、贯彻落实卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）及关联规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。医院要根据综合医院分级护理指导原则（试行）和住院患者基础护理服务项目（试行）等文件的要求，细化分级护理的服

11、务内涵、服务项目，且纳入院务公开，向患者和社会公布。医院要切实加强组织领导，完善且落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。3、扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，做好16项重点工作。特别是建立护士绩效考核制度，临床护士护理患者实行责任制，医院临床壹线护士占护士总数的比例不低于95%，根据临床护理工作量合理调配护士人力，鼓励采用表格化护理文书。医院要加大经费投入，提高护士待遇，向临床壹线倾斜，建立激励机制，营造良好执业氛围。（六）贯彻落实医疗技术临床应用管理办法，继续做好医疗技术

12、临床应用管理。认真贯彻实施医疗技术临床应用管理办法、心血管介入诊疗技术管理规范、妇科内镜诊疗技术管理规范等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：1、市卫生行政部门将按照规定做好本市医疗机构的医疗技术准入和审核的组织实施工作，各医疗机构要按照卫生部下发的首批第三类医疗技术目录和省卫生厅下发的吉林省第二类医疗技术目录，做好开展第二类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作。2、医疗机构主要负责任作为本机构医疗技术临床应用管理的第壹责任人，负责建立健全本机构医疗机构临床应用管理的关联规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第壹类医疗技术进

13、行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展关联医疗技术的临床应用。3、省级卫生行政部门将按照规定开展心血管介入诊疗技术、血液净化治疗技术和妇科内镜诊疗技术的医疗机构实施准入管理，指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。4、医疗机构要建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核且通过后，方可授予相应的手术权限，且实施动态管理。5、医疗机构要建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案且组织实施。（七）贯彻实施中华人民共和国药品管理法、麻醉

14、药品和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全省合理用药监测工作的通知、中国国家处方集和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：1、成立本机构药事管理组织，完善关联工作和管理制度且认真落实。2、贯彻落实中国国家处方集，制定本机构处方集。且认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。3、认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。4、按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各

15、级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。5、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进壹步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。6、认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。7、建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度且认真落实。8、建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作和管理制度，明确其于医疗质量管理体系中的责任和任务且认真落实。（八）进壹步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。1、继续

16、推进和落实“病人安全目标”。2、贯彻实施手术安全核查制度，认真做好手术安全核查工作。3、贯彻落实医院工作制度、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范和医院手术部（室）管理规范（试行）等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。（九）贯彻落实医院感染管理办法和关联技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。1、建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定且落实符合本院实际的关联规章制度。2、积极开展医院感染监测、建立医院感染信息方案制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染

17、对患者造成的危害。3、贯彻落实医院手术部（室）管理规范（试行）等关联规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。4、贯彻落实医疗机构血液透析室管理规范，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。5、开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。（十）根据病原微生物实验室生物安全管理条例、人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法、医疗机构临

18、床实验室管理办法等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。（十壹）贯彻执行中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范、卫生部办公厅关于进壹步加强血液管理工作的通知、吉林省医疗机构输血科（血库）基本标准（试行）、长春市二级以下医疗机构输血科（血库）基本标准（试行）和县级血库人员应知应会壹百问答，以加强临床用血管理为重点，进壹步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：1、医疗机构要严格遵守中华人民共和国献血法关联规定，严禁非法采集血液。2、二级之

19、上医疗机构要建立健全临床输血管理委员会，明确职责，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作。3、医疗机构的医务人员要根据医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范和指南，科学合理使用血液；临床科室要根据实际工作情况，制定周、月临床用血计划，对医务人员用血情况开展评估。同时，各医疗机构要严格按照关于做好甲型H1N1流感疫情防控期间采供血工作的紧急通知（长卫医发200992号）的规定，及时报送长春市临床用血月计划表。4、医疗机构应为输血科（血库）配备合理的技术人员、设备设施，输血科（血库）应建立质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的

20、储存、检测和发放。5、医疗机构应建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，且认真落实。（十二）建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存于的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：1、建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、作业指导书、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实2、加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养且保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。3、确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒

21、目，专人管理，设有消防预警系统。4、加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。5、加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。五、活动步骤（壹）动员部署（2010年5月）完成2010年“医疗质量万里行”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以下工作：1、结合2009年“医疗质量万里行”活动开展情况，制定长春市“医疗质量万里行”活动方案，明确工作重点、组织分工、活动安排、落实各项活动内容，对2010年“医疗质量万里行”活动进行部署。2、组织实施（2010年6月-2011年2月）（1）贯彻落实。各医

22、疗机构要结合工作实际，制定本单位2010年“医疗质量万里行”活动方案。各单位要按照统壹部署，全面开展2010年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进壹步完善质量、安全管理体系，组织媒体开展宣传报道活动。对自查中发现问题的要立即整改，对严重违反规定造成医疗事故、安全事件的人员要严肃处理。（2）检查督导。市卫生局将组织督导检查组对开展2010年“医疗质量万里行”活动情况进行指导、检查和督导，及时总结工作中存于的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。（三）总结交流（2011年2月）2011年2月底前，各县（市）区卫生局要及时将本辖区内2010年“医疗质

23、量万里行”活动总结上报市卫生局。市卫生局将对活动开展情况进行总结，形成2010年度活动总结方案报省卫生厅。同时，研究部署2011年度“医疗质量万里行”活动，进壹步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。六、工作要求（壹）切实加强领导，杜绝松懈情绪医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的壹项重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的重要手段，应常抓不懈。各单位要进壹步强化质量、安全意识，不断总结工作经

24、验，明确医疗机构负责人为医疗安全管理工作第壹责任人，切实加强组织领导。要继续加大宣传、指导、培训和检查力度，采取有效措施，确保活动取得实效。（二）强化质量管理，消除安全隐患。各单位要按照关联法律、法规、规章及活动部署，既要加大检查、指导和培训力度，加强对医疗机构的监督管理，又要探索建立医院管理长效机制。医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，进壹步加强对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患的整改力度，要有重点、有措施、见实效，切实保障医疗安全。（三）明确活动目标，动员社会参和。各单位要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织关联部门，动员全社会广泛参和，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参和，宣传推广壹批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。（四）建立长效机制，逐步转向常态。加强医院管理，提高医疗服务水平是壹项长期工作任务。各单位要结合2年来的活动经验和体会，逐步研究形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制。