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类型室内装修项目工程合同协议(DOC 12页).doc

  • 上传人(卖家):2023DOC
  • 文档编号:5980265
  • 上传时间:2023-05-19
  • 格式:DOC
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    室内装修项目工程合同协议DOC 12页 室内 装修 项目 工程 合同 协议 DOC 12
    资源描述:

    1、XXXX工程室内装修工程施 工 合 同合同编号: 发 包 人: 承 包 人: 2014年 月 日装饰装修工程施工合同发包方: (以下简称“甲方”)承包方: (以下简称“乙方”)经甲、乙双方共同协商,为了进一步明确各自的责任和义务,加强相互配合协作,保质保量地完成建设施工任务,根据中华人民共和国合同法、中华人民共和国建筑法及建筑安装工程相关法律法规的有关规定,结合本项目的具体情况,双方就 装修施工达成一致,协商签订本合同。第一条 工程概况1.1 工程名称: 1.2 工程地址: 1.3 承包范围: 室内装修工程(具体内容:室内地面、墙面、天花、电气、给排水等室内装修工程)。按合同图纸及工程量清单所

    2、含内容,包括:承包人办理装修物业管理费手续,作为有经验的承包商有责任完善设计文件以满足装修工程验收使用要求并提出合理化建议。施工过程中乙方应对甲方直接分包项目统一管理,并给予积极配合。1.4 承包方式:本工程承包方式为按合同图纸施工,按实际工程量增减结算。乙方须按合同图纸及工程量清单完成本工程约定的承包范围内所有项目及验收合格、交付甲方、承担维修保养并履行本合同约定之全部义务及承担全部责任,乙方所报综合单价包工包料、包材料、包施工、包工期、包质量、包安全、包文明施工、包施工承包管理、包通过验收、包后期保修及维护。1.5 本工程计划工期:2014年 月 日至2014年 月 日,总工期 天。乙方应

    3、根据现场具体情况及甲方工期要求,统筹安排施工。已充分考虑下雨、台风、停水、停电、节假日等因素影响。实际开工日期以甲方书面通知为准,若实际开工日期延后,则竣工工期相应顺延。仅出现下列情况时,经甲方确认,工期可酌情顺延:A、不可抗力。B、因非乙方原因停水、停电连续8小时以上。C、甲方同意调整工期的设计变更和工程量增加。D、其他非乙方原因并在合同中有明确约定可以进行追加工期的因素。以上签证项目,乙方必须在事件发生后三天内办理签证手续,即乙方在事件发生后十天内提出工期顺延的书面签证要求,否则,发包人代表不予确认,即不予办理工期顺延签证。1.6 质量等级:按国家相关标准验收合格。第二条 合同价款2.1合

    4、同总价款人民币:(小写): ¥ 元 (大写): (后附工程预算表、施工图)2.2本合同采用固定总价包干形式,综合单价中应包括完成该子目工程所需的人工费、材料费、机械费、运输费、保管费、材料的搬运费、措施项目费、成品保护费、利润费用,此价格不因国家政策和市场价格及汇率的变化而变化,货币单位为人民币。2.3合同包干总价已含甲方直接分包项目(如有)的施工管理及配合费。2.4如乙方认为需要进行超时工作或采取赶工措施等,以便能按竣工期限完成工程,则此等费用将被视为已包括在合同总价内,对于不合理发生的有关额外开支提出的补偿将均不予考虑。第三条 合同价款的调整 3.1如下情形均为结算总价的情形:3.11乙方

    5、经甲方同意使用替代物资的,总价中应扣除被替代物资与替代物资之间的差价。如甲方要求使用的替代物质价格高于原被替代物质,甲方将补偿差价。3.1.2总价(包括但不限于合同正文、合同附件、工程图纸、往来文函及履约过程等)中出现重复计价,总价中应扣除重复的价款。3.1.3乙方应付违约金及其他应付款项的,总价及结算总价中应扣除违约金及其他应付款项数额。3.2若因甲方提出的设计变更导致的新增项目,则首先依据合同清单中已确认的类似项目综合单价进行换算;合同清单中无可参考项目时,由乙方编制新项目综合单价组价明细表,经甲方认可后按工程量计入结算。3.3施工过程中若由于甲方原因发生主要材料变更的,结算时按变更后的材

    6、料价格调整相应子目综合单价中的主材单价,原综合单价中主材外单价不做任何调整;发生新增材料的,由甲乙双方进行市场认价后,乙方编制新增材料相应子目综合单价,报甲方审核后,按竣工图纸工程量计入结算。3.4工程签证需经甲方签字确认,时效为签证发生前后3日历天内,所调整的单项子目不论金额大小,均按实际签证量进行确认计算。3.5方在施工中提出的合理化建议涉及到对设计图纸(乙方深化设计除外)或施工组织设计的变更及对材料、设备的换用,须经设计单位及甲方代表同意。3.6设计变更影响到工期的,由乙方提出变更工期,送甲方代表批准后工期顺延。第四条 工程款支付4.1工程进度进入第一阶段时(拆、砌砖墙完成90%;电气管

    7、线安装30%)付合同价款的25%工程款。4.2 工程进度进入第二阶段时(墙、地面砖铺贴完成90%;)付合同价款的25%工程款。4.3工程进度进入第三阶段时(室内木饰面完成90%;油漆完成80%)付合同价款的20%工程款。4.4工程全部竣工验收合格,乙方递交完整结算资料,甲、乙双方完成工程结算定签订保修合同后七个工作日内支付工程款的17%。4.5剩余3%的结算款作为工程质量保修金,待保修期满后一个月内一次性给予支付(扣除已发生的由乙方承担的保修费用后),不计利息。4.6甲方按合同条款约定的时间和方式,每个施工项完工须由甲方代表确认,按合同工程预算表内计价方式计算工程价款,由甲方办理支付程序后支付

    8、。第五条 合同文件及解释顺序合同文件应能互相解释,互为说明。除合同另有约定外,其组成和解释顺序如下: a合同条款及附件; b洽商、变更等明确双方权利、义务的(会议)纪要、协议; c招标文件及补充;d. 投标文件及补充; e标准、规范和其它有关的技术经济资料、要求; 当合同文件出现含糊不清或不一致时,由双方协商解决,协商不成时,按合同条款第三十二条约定的办法解决。第六条 合同文件使用的语言文字、标准和适用法律。6.1 合同语言:中文。6.2 适用标准、规范:施工中必须使用国家、行业、地方标准、规范。当国家、行业、地方的标准规范要求不一致时,以较高的标准、规范为准。6.3 适用法律、法规:适用于合

    9、同文件的法律是国家的法律、法规(含地方法规),及合同条款约定的规章。第七条 图纸根据工程进展情况,在拟施工项目计划开工前5个工作日内,甲方向乙方提供施工图纸叁套。第八条 甲方代表8.1甲方代表姓名: ;甲方代表职权:施工组织设计和进度计划的审批,质量的检查验收,工程签证的核实等。8.2 甲方代表的指令、通知由其本人签字,并盖章后,以书面形式交给乙方代表,乙方代表在回执上签署姓名和收到时间后生效。确有必要时,甲方代表可发出口头指令,并在48小时内给予书面确认,乙方对甲方代表的指令应予执行。甲方代表不能及时给予书面确认,乙方应于甲方代表发出口头指令后48小时内提出书面确认要求,甲方代表在乙方提出确

    10、认要求48小时后不予答复,视为乙方要求已被确认。乙方认为甲方代表指令不合理,应在收到指令后48小时内提出书面申告,甲方代表在收到乙方申告后48小时内做出修改指令或继续执行原指令的决定,并以书面形式通知乙方。紧急情况下,甲方代表要求乙方立即执行的指令或乙方虽有异议,但甲方代表决定仍继续执行的指令,乙方应予执行。因指令错误而乙方未按约定时间提出书面申告,由乙方承担责任,甲方不予追加合同价款并不予乙方工期补偿。因指令错误而乙方已按约定时间提出书面申告但甲方未接受,延误的工期相应顺延。当甲方指令错误或施工现场出现变更及签证问题时,乙方有责任和义务提出书面申告,如甲方在72小时未能书面回复则视为默认。8

    11、.3 甲方代表易人,甲方应于易人前7天书面通知乙方,后任继续履行合同文件约定的前任的权利和义务。第九条 乙方驻工地代表 9.1乙方代表姓名: 9.2乙方的要求、请求和通知,以书面形式由乙方代表签字,并盖章后送甲方代表,甲方代表在回执上签署姓名及收到时间后生效。9.3 乙方代表按甲方代表批准的施工组织设计(或施工方案)和依据合同发出的指令、要求组织施工。在情况紧急且无法与甲方代表联系的情况下,可采取保护人员生命和工程、财产安全的紧急措施,并在采取措施后24小时内向甲方代表送交报告。9.4乙方代表易人,乙方应于易人前7天书面通知甲方,经甲方同意后方可易人,否则不得更换,后任继续履行合同文件约定的前

    12、任的权利和义务。第十条 甲方的责任和义务10.1 甲方负责组织乙方和设计方进行图纸会审,向乙方进行设计交底。10.2 甲方向乙方提供施工现场的“三通一平”的合格作业面及必要的设备、材料堆放场地,提供进场施工手续, 提供水电口,协调解决乙方施工所需水、电,保证乙方施工期间的需要。10.3 甲方负责协调乙方与其他施工单位的关系(如有)。10.4 甲方应监督各单位教育本单位人员在施工过程中注意乙方施工部分之成品保护问题。10.5 甲方不按合同条款约定完成以上工作,造成工期延误,工期相应顺延。10.6 本工程施工用水、电施工条件,相关临水临电接驳费用及后续施工中发生的水、电费由甲方承担。第十一条 乙方

    13、的责任和义务11.1 乙方应在约定的工期内独立完成承包范围内的所有图纸深化设计(如需)、原结构及管线拆改(视装修需要)、材料采购和保管、施工、技术、劳务、保修、机具设备、工具等所有与工程装修相关任务,未经甲方同意不得再分包或转包。乙方设计的图纸必须经甲方审核确认后方可用于施工(如有)。11.2 乙方进场施工前提供各种材料的合格证及样品(甲方封样)、检测报告及甲方要求提供的检测报告。11.3 乙方应做好施工前准备工作,熟悉设计图纸。11.4 乙方应服从甲方代表对工程项目质量、进度、安全等施工的监督与管理。11.5乙方进入施工现场后,应服从物业管理处统一协调指挥,在现场指定地点搭设各类临时设施,费

    14、用由乙方自行承担。同时应遵守现场的各种管理制度,爱护现场设施,严格执行安全防火规定,办理各种用工手续,特殊工种需持证上岗,做到文明施工。11.6 乙方进场材料应自行保管并做好标识,以防发生经济损失。若发生,责任全部由乙方承担。11.7 乙方在组织施工中,必须遵照国家颁布的现行的最新规范、施工验收标准及设计图纸的要求组织深化设计、施工,并接受甲方代表监督检查,保证工程质量优良。11.8 乙方必须严格依照甲方和设计方认可的施工图纸进行施工,工程竣工验收合格后,乙方应提交真实完整的竣工资料(含图纸)二套。11.9 施工现场保持环境卫生,认真执行文明施工的有关规定;必须做到每天工完料净、场清明净,处理

    15、好由于施工带来的扰民问题。11.10 遵守地方政府和有关部门对施工场地交通、施工噪音等一切安全管理、文明施工等管理规定和要求,按规定需办理有关手续的,由乙方负责办理并承担由此发生的一切费用。因乙方未按规定办理相关手续或违规施工等原因造成的罚款和赔偿等责任由乙方承担。11.11乙方负责本合同范围内已完工程的成品保护措施,直至整个工程全部验收合格,由于甲方和第三方原因造成的损失,所需费用由甲方或第三方承担。11.12遵守国家或政府及有关部门对施工现场管理的规定,乙方应保护好建筑物结构和相应管线、设备,乙方进入现场工作应配合其他工程的施工,并对其成品进行保护,避免人为损坏,如因乙方原因损坏,乙方照价

    16、赔偿。11.13 乙方须按期保质的完成工程量(如因甲方原因造成乙方的窝工或二次进场,则工期顺延),如不能按期完成,由乙方承担相应责任并赔偿甲方的相应损失。11.14 乙方协助甲方进行施工过程的检查并做好自检工作。11.15 乙方负责交验前本工程达到验收标准,并保证按期通过验收。11.16乙方应事先告知甲方未知的与本工程质量相关的事项,如乙方知道或根据经验应该知道的有关质量问题而未告知甲方,则造成的损失由乙方承担。11.17乙方未按照工程施工规范及环保要求装修造成的环境污染,乙方有治理的责任。11.18工程完成时,进行全面的清理工作,做到工完场清。11.19 对甲方支付的工程款,乙方须优先用于支

    17、付工人劳动报酬。第十二条 进度计划12.1 乙方应在合同签订后5日内,将施工组织设计(或施工方案)和进度计划提交甲方代表。12.2 甲方代表应在乙方提交后7日内予以批准或提出修改意见,逾期不批复,可视为该施工组织设计(或施工方案)和进度计划已经批准。 12.3 乙方必须按批准的进度计划组织施工,接受甲方代表对进度的检查、监督。工程实际进展与进度计划不符时,乙方应按甲方代表的要求提出改进措施,确保按期竣工。第十三条 延期开工乙方不能按时开工,应在合同条款约定的开工日期3天前,向甲方代表以书面形式提出延期开工的理由和要求。甲方代表不同意延期要求或乙方未在规定时间内提出延期开工要求,竣工工期不予顺延

    18、。第十四条 暂停施工甲方代表在确有必要时,可以书面形式要求乙方暂停施工,并在提出要求后48小时内提出书面处理意见。乙方应按甲方要求停止施工,并妥善保护已完工工程。乙方实施甲方代表处理意见后,可书面形式提出复工要求,甲方代表应在48小时内给予答复。甲方代表未能在规定时间内提出处理意见,或收到乙方复工要求后48小时内未予答复,乙方可自行复工。停工责任在甲方,相应顺延工期;停工责任在乙方,由乙方承担发生的费用及给甲方造成的一切损失,工期不予顺延。第十五条 工期延误工期详见第一条1.5款。出现本合同第1.5款约定的情况时经甲方代表确认后,工期相应顺延。乙方在以上情况发生后48小时内,就延误的内容向甲方

    19、代表以书面形式提出报告。非上述原因,工程不能按合同工期竣工,乙方按合同相关条款约定承担违约责任。第十六条 工程样品 乙方供应材料应在甲方开工报告签订前提供材料样品或样本,经设计方、甲方、乙方三方验收后封存,作为材料供应和竣工验收的实物标准。第十七条 检查和返工17.1乙方应认真按照标准、规范、设计和封样标准的要求以及甲方代表依据合同发出的指令施工,随时接受甲方代表及其委派人员检查检验,为检查检验提供便利条件,并按甲方代表及其委派人员的要求返工、修改,承担因自身原因导致返工、修改的费用,由此延误的工期不予顺延。17.2以上检查检验合格后,又发现由乙方原因引起的质量问题,仍由乙方负责返工修改及发生

    20、的费用,赔偿甲方的有关损失,工期不予顺延。17.3检查检验合格后再进行检查检验应不影响施工的正常进行,如影响施工的正常进行,检查检验不合格,影响施工的费用由乙方承担。除此之外影响正常施工的,相应顺延工期。第十八条 工程质量等级18.1乙方承诺工程质量达到按国家相关标准验收合格标准。18.2达不到合格标准要求的,一经发现,乙方应按甲方代表要求返工,直到符合约定条件,并承担返工费用,工期不予顺延。返工后仍不能达到约定条件,乙方承担违约责任,并赔偿甲方由此造成的一切经济损失。18.3双方对工程质量有争议,请质量监督部门调解,调解费用及因此造成的损失,由责任一方承担。第十九条 验收和重新检验乙方书面通

    21、知甲方进行所有工程验收工作(包括隐蔽工程及饰面工程等)时,甲方必须在收到通知后24小时内派代表到现场进行验收工作;否则,视甲方已同意验收,并确认为验收合格,甲方要在48小时内无条件为乙方补办验收合格手续。检验合格,甲方承担由此发生的追加合同价款,赔偿乙方损失并相应顺延工期。检验不合格,乙方承担发生的费用,工期不予顺延。第二十条 工程材料20.1乙方自行采购的材料,应在材料到货前三天通知甲方代表,到货当天通知甲方代表验收,乙方应提供材料检验报告和出厂合格证。对于设计和规范要求不符或与封存的样板不符的产品,甲方代表拒绝验收,由乙方按甲方代表要求的时间运出施工现场,重新采购符合要求的产品,承担由此发

    22、生的费用,工期不予顺延。甲方不能按时到现场验收,到场材料符合设计和规范要求的,视作甲方认可;事后发现材料设备不符规范和设计要求,仍由乙方修复或拆除及重新采购,并承担发生的费用,赔偿甲方的损失,由此延误的工期不予顺延;20.2 施工过程中变更或新增材料的,乙方需编制材料详细认价单报甲方代表及甲方成本部审核后方可采购和施工。20.3需要检测的材料须经过检测后方可用于工程,如发生材料未检测就用于本工程施工,一切后果由乙方承担。为了严把材料质量关,谨防弄虚作假,一切需送检材料除正常复试外,甲方有权随时对现场材料进行抽样取证,并送至另一家检测单位见证检测,如材料检测合格,此项检测费用由甲方承担;如检测不

    23、合格,则相应检测费用及因此产生的一切后果均由乙方承担(材料和试样检测都必须到指定检测中心检测)。第二十一条 甲方变更设计21.1甲方变更设计应及时通知乙方,乙方在接到通知后立即停止施工。21.2由于甲方设计变更,造成乙方返工需要追加的合同价款由甲方承担,工期相应顺延。在甲方变更设计通知乙方时,乙方若已采购相关材料,乙方应在接到甲方通知后48小时内将购货合同等相关资料报送甲方,甲方将根据此资料定夺是否继续设计变更。如甲方继续设计变更,而乙方已采购材料确已由于设计变更而无法使用,甲方将根据乙方在合同约定时间内所报送的资料对乙方根据工程进度相匹配的时间进度购买的材料进行相应补偿。补偿价款不得超过乙方

    24、投标报价中相应材料价款。补偿完价款的材料所有权转移至甲方。第二十二条 竣工验收22.1 工程具备竣工验收条件,乙方按国家工程竣工验收有关规定,向甲方代表提供完整竣工资料和竣工验收报告4 套及竣工图2套。甲方代表收到竣工验收报告后,在 7天内组织有关部门验收,并在验收后3天内给予批准或提出修改意见。乙方按要求修改,并承担由自身原因造成修改的费用。22.2 甲方代表在收到乙方送交的竣工验收报告7天内无正当理由不组织验收,或验收后3天内不予批准且不能提出修改意见,视为竣工验收报告已被批准,即可办理结算手续。22.3 工程通过竣工验收,乙方送交竣工验收报告的日期为竣工日期,需修改后才能达到竣工要求的,

    25、应为乙方修改后提请甲方验收的日期。22.4 因特殊原因,部分工程或部位须甩项竣工时,双方订立甩项竣工协议,明确各方责任。22.5 乙方提供竣工验收报告并且申请验收之日起30日内完成验收工程,若甲方无正当理由造成验收超过30天没有完成验收工程,乙方则视该工程完全达到国家及甲方规定所有的要求。乙方应对工程质量达到合同约定标准负责。第二十三条 竣工结算23.1工程结算原则按照合同包干总价加增减工程量的形式确定结算价。23.2工程结算依据:甲乙双方共同确认的竣工图纸、现场签证、设计变更、施工合同工程结算会签单作为合同结算依据,机电安装部分按实际发生工程量套用广东省2010年安装工程综合定额,材料单价参

    26、考2013年第一季度佛山工程造价信息进行调整。23.3乙方按时完成合同约定的所有工程内容,经甲方及相关单位验收并达到约定的质量标准,按照合同规定支付工程款;23.4 乙方应于工程竣工报告批复后30天内向甲方提交完整的竣工资料2套(含竣工图纸、结算书及设计变更、工程签证等),甲方在收到乙方完整的竣工资料后30天内给予审核并提出确认或提出修改意见。第二十四条 场地清理工程竣工验收后,乙方应在15个日历天内撤出临时设施和剩余材料,并将现场清理干净。 第二十五条 保修25.1 保修内容、范围: 全部施工内容。 25.2 保修期限:1年。自竣工验收合格之日起开始计算。保修期从甲方代表在最终竣工验收记录上

    27、签字之日起计算。分单项验收的工程,按单项工程分别计算保修期。25.3 保修金:结算总价的3%。25.4 保修金利息:无。25.5 保修期内,乙方应在接到修理通知之后72小时内派人修理,否则,甲方可委托其他单位或人员修理,修理费用从保修金中扣除。因乙方原因造成返修的费用,甲方在保修金内扣除,不足部分,由乙方补足。第二十六条 安全文明施工26.1 乙方要按有关规定,采取严格的安全防护和防火措施,配备充足的安全、消防器材,并承担由于自身原因造成的财产损失和伤亡事故的责任和因此发生的费用。26.2 发生重大伤亡事故,乙方应按规定立即上报有关部门并通知甲方代表。同时按政府有关部门的要求处理。甲方要为抢救

    28、提供必要条件。发生的费用由事故责任方承担。26.3 在建筑物内施工时,乙方应制定周密的安全保护和防火措施,确保建筑物内的财产和人员的安全,并报甲方代表批准。安全保护措施费用,由乙方承担。第二十七条 违约27.1甲方不能按合同约定及时给出必要指令、确认、批准,则甲方给予乙方顺延工期的补偿;甲方付款超过合同约定的付款期限30天后,乙方可以相应顺延工期,甲方应按未付款额及银行同期存款利息计息支付乙方。27.2乙方不能按合同工期竣工,乙方应承担违约责任,工期每延误一天,按合同总额的千分之一向甲方支付违约金,并赔偿因工期延误而给甲方造成的一切损失;延误工期超过10天,甲方有权解除合同。如施工质量达不到合

    29、同约定的标准和要求,或发生其它使合同无法履行的行为,乙方应承担违约责任,按合同总额的百分之一向甲方支付违约金,并赔偿因其违约给甲方造成的一切直接经济损失和间接损失。27.3乙方应确保装修质量及装修效果符合甲方、设计方及政府相关方(如有)的要求,并在合同工期内通过政府相关(如有)方验收,否则乙方承担相应的违约责任。27.4除非双方协议将合同终止或因一方违约使合同无法履行,违约方承担上述违约责任后仍应继续履行合同。27.5因一方违约使合同不能履行,另一方欲中止或解除全部合同,应以书面形式通知违约方,违约方必须在收到通知之日起7天内做出答复,超过7天不予答复视为同意中止或解除合同,由违约方承担违约责

    30、任。第二十八条 争议的解决28.1 本合同履行过程中发生争议,双方应及时协商解决。协商不成的,双方同意向工程所在地人民法院起诉。28.2 发生争议后,除出现以下情况的,双方都应继续履行合同,保持施工连续,保护好已完工程:28.2.1合同确已无法履行;28.2.2双方协议停止施工;28.2.3法院要求停止施工。第二十九条 不可抗力29.1 不可抗力发生后,乙方应迅速采取措施,尽量减少损失,并在24小时内向甲方代表通报灾害情况,按协议条款约定的时间向甲方报告灾情和损失情况。灾害继续发生,乙方应每隔7天向甲方报告一次灾害情况,直到灾害结束。甲方应对灾害处理提供必要条件。29.2 因不可抗力发生的费用

    31、由双方分别承担:29.2.1工程本身的损害由甲方承担;29.2.2人员伤亡由所属单位负责,并承担相应费用;29.2.3造成乙方设备、机械的损坏及停工等损失,由乙方承担;29.2.4所需清理和修复工作的责任与费用的承担,双方另签补充协议。第三十条 工程停建或缓建30.1由于不可抗力及其它甲乙双方之外原因导致工程停建或缓建,使合同不能继续履行,乙方应妥善做好已完工程和已购材料、设备的保护和移交工作,按甲方要求将自有机械设备和人员撤出施工现场。甲方应为乙方撤出提供必要条件,并按合同规定支付已完工程价款。30.2已经定货的材料、设备由定货方负责退货,不能退还的货款和退货发生的费用,由甲方承担。第三十一条 合同的生效与终止31.1本合同未尽事宜,可由甲乙双方另行签订书面补充协议确定,补充协议与本合同具有同等效力。31.2本工程招标文件(含招标补充文件)、投标文件(含补充承诺)作为本合同附件,是合同不可缺少之组成部分,对合同内容进行补充说明。31.3本合同一式贰份,甲、乙双方各执一份,自双方法定代表人或其委托代理人签字并加盖公章后生效。31.4合同约定义务全部履行完毕且款项结清后,自动终止。第三十二条 合同附件1、工程预算表2、施工图甲方(单位盖章): 乙方(单位盖章):法定代表人(签字): 法定代表人(签字):或授权委托人(签字): 或授权委托人(签字):日期: 日期:

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