泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划(DOC 14页).doc
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- 泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划DOC 14页 泌尿外科 医疗 质量 安全管理 小组 工作计划 DOC 14
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1、2013年度泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划 . 1 2014年度泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划 . 3 泌尿外科医疗质量安全管理与持续改进实施方案 . 4 普外科质量与安全管理小组工作计划 . 5 2013年度年度医疗质量与安全管理工作方案 . 7 2013年度泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划 为落实医疗核心制度,确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成,拟定本年度医疗质量与安全工作计划 一、 强化思想认识,持续发展: 科主任、护士长继续抓好质量管理工作,落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议,护理管理小组会
2、议,医疗安全小组会议等,规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作,以提高医疗技术水平,促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标,努力完成 1、病床使用率92% 2、平均住院日8天 3、入院三日确诊率90% 4、术前平均住院日2天 5、入出院诊断符合率95% 6、住院危重病人抢救成功率85% 7、手术前后诊断符合率90% 8、临床与病理诊断符合率90% 9、三基考核合格率100%(80/100分) 10、门诊病历书写合格率90%(90/100分分以上) 11、甲级病案率95%,无丙级病历 12、医疗设备,仪器完好率90% 13、急救仪器,药物完好率100% 14、抗菌素使
3、用范围60%,DDD40%,药敏80%,一类切口抗菌素使用率30% 15、手术500台 三、完善科室医疗质量考评工作,实施规范化的质量管理,制定考评标准,每月由质控员进行检查,做好总结反馈工作。 1、参照二级甲等医院评审标准及三好一满意的评审标准,对科室的每月工作情况,认真评分,结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度,要求各种制度执行记录规范,项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度,入院48小时内主治医师查房,一周内主任查房,术前,术后上级医师查房,重病人随时请上级医师查房,病重自动出院请上级查房,重病人值班医师查房后作好病 程记录。加强知情谈话制度管理,非手术病人入院内72小时谈话,手术
4、前、中、后谈话,植入谈话,危重时随时谈,特殊诊疗操作、治疗、用药谈话,输血同意谈话,麻醉前同意谈话;严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议,对存在问题分析,整改,持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查,培养每个质控员的病历质量意识,加深检查者的感性认知,将检查结果及时传达到自己科内,避免同样错误发生,使被检查者引起重视,在第一时间得到反馈意见,实时改时,起到良性循环作用。、 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质
5、控员每月对病区进行终末病历质量检查,检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果,如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分,与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促,避免和减少病历缺陷发生率,达到提高病历质量的目的。 3、落实病历检查制度,突出重点 每月检查重点安排如下: 1月份:合理用药,包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 2月份:“危急值”报告登记,护理人员及时报告医师,医师及时处理并记录, 3月份:对住院30天的患者,做大查房重点,核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查,落实各项措施。 4月份:输血管理制度,包
6、括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面;输血前签署患方输血同意书;合理用血,输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。 5月份:抽查危重病人的上级查房记录,值班医师查房记录,病危通知书,抢救记录等。 6月份:落实术前病情评估制度与术前讨论制度 1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。 2、患者术前病情的评估的重点范围 3、手术风险评估 4、术前准备 5、临床诊断、实施手术方式 6、明确是否需要分次完成手术等。 7、检查病历记录情况 8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。 7月份:谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的
7、谈话制度,植入病例的谈话,非手术病人72小时谈话,患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话;病情危重告知;被授权于病案签名的一致。 第二季度讨论病例(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。 8月份:手术安全核查制度,麻醉实施前,手术开始前,离开手术室前核查,准备切开皮肤前的核查,规范书写手术安全核查书。 9月份:病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。 10月份:归档病历的评分;讨论病历的书写。 11月份:手术分级动态管理、考核
8、、授权等 12月份:一年来医疗质量与管理总结,巩固成绩,改正缺点,持续改进。 五、定期召开质管小组会议,及时反馈,总结。每次检查后及时反馈科主任,病历检查及时反馈书写医师,并在每季召开质量管理委员会会议反馈,在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论,提出整改方案,以持续改进。 2014年度泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划 为落实医疗核心制度,确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成,拟定本年度医疗质量与安全工作计划 一、 强化思想认识,持续发展: 科主任、护士长继续抓好质量管理工作,落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议,护
9、理管理小组会议,医疗安全小组会议等,规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作,以提高医疗技术水平,促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标,努力完成 1、病床使用率97% 2、平均住院日9.2天 3、入院三日确诊率90% 4、术前平均住院日4天 5、入出院诊断符合率95% 6、住院危重病人抢救成功率85% 7、手术前后诊断符合率90% 8、临床与病理诊断符合率90% 9、三基考核合格率100%(80/100分) 10、门诊病历书写合格率95%(90/100分) 11、甲级病案率95%,无丙级病历 12、医疗设备,仪器完好率90% 13、急救仪器,药物完好率100% 14
10、、抗菌素使用范围60%,DDD40%,药敏80%,一类切口抗菌素使用率30% 15、手术1500台 三、完善科室医疗质量考评工作,实施规范化的质量管理,制定考评标准,每月由质控员进行检查,做好总结反馈工作。 1、参照三级甲等医院评审标准及三好一满意的评审标准,对科室的每月工作情况,认真评分,结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度,要求各种制度执行记录规范,项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度,入院48小时内主治医师查房,一周内主任查房,术前,术后上级医师查房,重病人随时请上级医师查房,病重自动出院请上级查房,重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理,非手术病人入院内72小时
11、谈话,手术前、中、后谈话,植入谈话,危重时随时谈,特殊诊疗操作、治疗、用药谈话,输血同意谈话,麻醉前同意谈话;严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议,对存在问题分析,整改,持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查,培养每个质控员的病历质量意识,加深检查者的感性认知,将检查结果及时传达到自己科内,避免同样错误发生,使被检查者引起重视,在第一时间得到反馈意见,实时改时,起到良性循环作用。、 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度
12、科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查,检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果,如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分,与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促,避免和减少病历缺陷发生率,达到提高病历质量的目的。 3、落实病历检查制度,突出重点,主要检查十三项核心制度的落实情况。 五、定期召开质管小组会议,及时反馈,总结。每次检查后及时反馈科主任,病历检查及时反馈书写医师,并在每季召开质量管理委员会会议反馈,在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论,提出整改方案,以持续改进。 泌尿外科 2013-12-28 泌尿外科医疗质量安全管理与持续改进实施方案
13、 (2013年度) 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2加强医疗质量关键环节的管理。 3加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。 4加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写 1.病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定讲解和学习; 2.病历
14、书写中的及时性和完整性; 3.体检的全面性和准确性; 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性; 5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医师的医疗指示,发挥中医药特色的治疗和记录,辨证论治使用中药饮片、中成药的记录,疑难危重病人的讨论记录,急危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等); 6.治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等; 7.治疗的合理性(特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和 记录,处方
15、包括精神、麻醉处方的合格率等); 8.归档病历是否及时上交,项目是否完整; 二、改进措施 1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量。树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理,严重药物不良反应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情同意记录的规范性的管理,治疗的合理性等。 3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、反馈,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控,每2月科
16、室医疗质量管理小组进行质量检查一次,对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估,每季度定期研究医疗质量管理等相关问题,每年总结一次,检查处理情况及时进行通报。 4定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色项目的培训和考核。 5加强病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定的学习和领会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人。住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反馈及改正。 6提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量。每周进行业务学习一次,疑难病例讨论一次。 普外科质量与安全管理小组工作计划 一、加强学习,提高认识
17、,认真履行职责,提高质量与安全意识。 全科医护人员要加强学习,深刻领会医疗事故处理条例精神,熟悉与医疗行业有关的法律、法规,增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责,要经常性地进行质量管理教育,提高全员质量管理意识,牢固树立“质量与安全第一”的观点。 二、强化风险管理,提高风险意识,做到警钟长鸣。 要逐步强化科室的风险管理,成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理,强化医务人员的医疗安全意识,有效调动医护人员的积极性和责任心,促进科室采取有效措施加强管理,防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论,做到警钟长鸣,在保障病人安全的同时加强自我保护。 三、完善科室医
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