医院感染管理工作计划与总结(DOC 77页).docx

1、文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.医院感染管理工作计划与总结篇一：XX年医院感染管理工作计划XX年医院感染管理工作计划为加强我院医院感染的预防与控制工作，保障病人安全、提高医疗质量、维护医务人员职业安全，使医院感染管理工作逐步走向科学化、系统化、规范化，结合我院实际，制定XX年医院感染管理工作计划如下：一、依据国家及卫生部颁布的有关医院感染的法律、法规、规范性文件，不断修订、完善、落实我院的医院感染预防与控制的相关制度、措施、流程等。1、加强组织领导：充分发挥三级医院感染管理体系，认真落实医院感染管理制度、各项控制措施及流程。2、进一步完善、落实医院感染管理会议制度

2、：（1）至少每半年召开一次医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，并进行总结。（2）遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。（3）进一步完善落实医院感染管理多部门合作机制：积极开展医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。（4）督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。及时监控本科室各类感染环节、危险因素，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科室医师合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保

3、障医疗安全。二、持续开展医院感染预防与控制知识的培训与教育。1、医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，提高院感管理水平。2、院感管理办公室加强组织全院培训。本年度全院重点培训：医院感染诊断标准、消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分类处置等；各科室结合实际制定培训计划，提高全体人员预防、控制医院感染的知识和业务水平。三、持续开展各项医院感染监测工作1、加强医院感染监测：（1）按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。（2）要求临床医师熟练掌握医院感染诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测上报意识。（3）定期对监测资料进行汇总、分

4、析，及时反馈给科室。（4）每季度以医院感染管理简报的形式向全院医务人员进行反馈，特殊情况及时报告和反馈。（5）年内开展一次医院感染现患率调查，并及时上报。2、持续开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测：（1）按照监测计划表对消毒、灭菌、环境卫生学进行监测。（2）对临床科室与重点部门使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、（治疗室、换药室、穿刺室）室内空气、紫外线灯管强度、高压灭菌锅灭菌效果进行定期监测。（3）对各科室、部门配制的含氯消毒液进行不定期随机抽样监测。3、持续开展目标性监测：包括重症监护室呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关性血流感染等监测，以及外科手术部位切口感染监测。

5、4、持续开展多重耐药菌监测：通过加强督导，强化各科室病原学监测意识，提高送检率；及时记录微生物实验室阳性结果，及早发现多重耐药菌的流行趋势。5、开展医院致病菌和耐药率监测：结合检验科开展细菌耐药监测，进行细菌耐药预警管理，汇总数据定期向各临床科室反馈，指导临床合理应用抗菌药物。四、执行手卫生规范，持续实施依从性监管与改进1、落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生知识的宣传、教育、培训，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。2、院感办公室、科室定期或不定期对医务人员手卫生进行督导、检查、总结、改进。五、加强医务人员的职业防护1、落实医务人员职业防护制度，继续开展职业安全防护知识的培训与指导。2、

6、结合本院职业暴露的性质特点，制定具体措施，提供针对性的、必要的防护用品。3、医务人员发生职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。六、做好对医疗废物处理的监管与指导工作1、严格执行医疗废物管理制度，按照医疗废物分类目录对医疗废物进行分类处置，严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁医疗废物流失、泄露、扩散、转让、买卖。2、及时将贮存的医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置，做好记录、登记。3、为医疗废物收集、运送、贮存等工作人员配备必要的防护用品。七、加强合理使用抗菌药物管理1、协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作。2、协助检验科做好病原学监测

7、工作，每季度统计临床科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率，并对耐药情况进行分析，为临床使用抗菌药物提供依据。八、医院感染管理质量考核与控制1、根据各科室百分制绩效考核评分标准，对各科室医院感染管理质量进行考核，做到基础、环节与终末质量的控制与管理，不断提高、持续改进医院感染管理质量。2、每月对各科室医院感染管理质量进行两次检查，定期对手卫生及医疗废物等、重点部门进行专项督导，对检查中发现的问题，及时向有关科室反馈，限期整改，并在下次检查时对上次检查发现的问题整改情况进行效果评价。 医院感染管理办公室 XX年12月16日 篇二：医院感染工作计划、总结医院感染工作总结我科在院领导和感染管理委

8、员会的领导下，根据医院感染管理规范、消毒技术规范和传染病防治法等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结如下：一、完善管理体系，发挥体系作用1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年8月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。二、医院感染监

9、测方面我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测控制监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。1、病历监测对院感病例回顾性调查模式(在病案室逐份查阅出院病历，防止漏报)，真实了解我院的医院感染率的基线。并同时采用了前瞻性调查形式，下病区对重点病人整个治疗过程的随访，密切观察院内感染发生情况，既做到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。感染率监测：发生医院感染242人,感染例

10、次数250例,感染率为%,达到卫生厅规定的8%要求。漏报率的监测：从11月我院将医院感染管理纳入医疗护理质量管理开始，我院的漏报率从50%下降到16%。符合卫生部要求的20%。对全院1751例无菌切口进行感染率调查，发生感染5例，感染率为%。达到了卫生部规定的%的要求2、首次开展现患率调查7月份我科开展了住院病人现患率调查。此次调查有院感科专职人员负责，调查时间为3天，共调查399个在院病人，实查率为%。调查结果显示，院内感染率为%。抗生素使用率为%，送检率为%。3、环境监测方面对全院环境采样366份，合格346份，合格率为%。其中高危科室采样243份，合格233份，合格率为%。普通科室采样1

11、33份，合格128份，合格率为%。重点科室手卫生采样144份，合格142份，合格率为%。对于不合格的者，及时查找原因并重新采样。县卫生监督所来我院对层流手术室的空气监测采样9份，合格8份，合格率为88%。透析液采样为180份，合格180份，合格率为100%。对10月份投入使用的层流手术室、产房、ICU的空气采样方法，首次采用中华人民共和国国家标准医院洁净手术部建筑技术规范GB50333XX中的具体采样要求，采样结果均符合要求。4、消毒灭菌监测1.每月对消毒间预真空高压锅进行效果监测，按全国消毒规范要求，每天做B-D试验，每月做生物监测，保证高压锅消毒灭菌质量。对手术室的快速压力蒸汽消毒锅全国消

12、毒规范要求进行监测以保证灭菌质量。2.每月对全院使用中消毒液的监测：共监测246份，合格246份，合格率为100%。并逐步取消外科病区的戊二醛浸泡消毒，采用压力蒸汽灭菌。月份对使用中的紫外线灯管进行了监测，上半年共监测79根，合格75根，合格率为%。对4.对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。5、抗生素使用调查全年对全院抗生素使用进行了两次调查，上半年抗生素使用率为80%。其中治疗用药为%，预防用药为%。I类切口抗生素使用率为100%。使用抗生素的病人病原学检查率为11%;下半年抗生素使用率为%。其中治疗用药为30%，预防用药为70%。I类切口抗生素使用率为100%。使用抗生素的

13、病人病原学检查率为%。三、排除医院感染暴发，为临床一线排忧解难。10月5日至10月8日，在三天内NICU上报发现5例患儿发生上呼吸道感染，疑似医院感染暴发。经过我科对环境卫生学的监测及病史的调查，排除医院感染暴发,确诊为头孢他啶引起的药物热。四、积极参与医院建筑设计1.根据卫生部内镜清洗消毒技术操作规范(XX年版)要求，配合医院及科室完成对胃镜室、支气管镜室建筑改造工作。2.在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸，院领导同意并已经实施到位，投入使用。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生依从性;建议治疗室和换药室的空气消毒全部采用动态紫外线循环风消毒机，同样得到支持并以落实使用

14、。3.积极参与新建消毒供应中心建筑及流程的设计。4.根据医疗废物管理条例中第三章第十七条的有关规定，对我院的医疗废物暂存地进行了重新选址，并将具体方案和建筑要求提交院领导，得到院领导的批准。五、加强医疗废物管理，规范下收制度。1.促成全院各科室部门产生的医疗废物确定由环境管理科的的专职人员下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。2.重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。3.在8月份，我县卫生监督所的医疗废物专项检查中，我院获得了上级部门的表扬和肯定。六、重点科室、重点部位医院感染管

15、理1.每季度抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。2.每周定期查看中心静脉置管及留置导尿病人情况，要求医务人员根据病人具体病情避免不必要的侵入性操作，减少导管留置日。3.在有关医院发生血透感染丙肝事件后，我科及时对血透室进行了自查自纠，针对查出的问题，提出整改措施并进行督查。在7月份省厅的血透室专项检查中，我院血透室获得了二级医院第一名的好成绩。4.消毒供应中心即将投入使用，通过感染管理委员会，协调制定了CSSD与手术室的之间器械交接具体操作程序，修订了CSSD各区职责和标准作业程序以及清洗、消毒灭菌效果的监测5.充分利用络资源，通过卫生厅站下载重点科室、重点部

16、位医院感染SOP,并下发到相应科室并对照执行。七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。1.新职工培训对50名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%;对新入院实习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识;2.采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。月筹划并组织一次“手卫生宣传月”活动。活动的主题为：“感染防控，“手”当其冲”。通过宣传月活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法;树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。八、使

17、用医院感染监测及数据直报系统软件10月我科首次购进使用医院感染软件系统，对我院的病例监测，环境卫生学监测以及目标性监测有了数据化分析，更加直观科学。虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些存在问题：1.临床感染管理小组没有充分发挥其作用。2.感染监测结果没有定期向临床科室反溃3.部分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。4.临床抗感染药物使用不规范，特别是围术期用药方面。使用抗生素的病人病原学送检率极低，提示我院抗生素使用仍存在误用或滥用现象。新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题，特提

18、出XX年的初步工作计划。1.充分发挥三级监控的作用，根据分管领导和感染管理委员会的要求，制定下阶段的控制计划。充分发挥临床感染管理小组作用，将科室的培训和质控检查落实到个人。2.建立院感通讯：每季度将各临床科室的感染人数、漏报人数、I类切口的感染数、及卫生学监测情况以反馈单的形式反馈给临床科室，对临床科室进行考核，我科再跟踪检查改进结果。3.做好医院感染诊断的培训将医院感染诊断与本院医生上报的病例情况结合，制定新的培训课件，并组织学习。4.继续开展ICU和骨科手术部位的目标性监测，并将有关监测资料进行分析，找出感染控制的薄弱环节，制定目标监测计划，进行环节干预以保证感染控制项目持续有效地实施。

19、5.消毒供应中心XX年1月份投入使用，很多环节、制度需要进一步的落实。特别是消毒、灭菌的过程管理以及追溯制度。6.制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。7.配合药事管理委员会，根据江苏省医院抗感染药物使用管理规范，参与我院抗感染药物合理使用的管理工作。8.利用我院使用电子病历的契机，将院感软件装入内，实行无纸化办公。篇三：医院感染管理工作计划与总结医院感染管理工作计划为加强医院感染管理有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全并结合我院感染管理工作的实际，制定医院感染管理工作计划如下：一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律法规，规章和规范，常规要求开展工作

20、。1、进一步完善医院感染管理相关职责，并对其履行情况督导。2、制定全院各类人员防护，制定医院感染管理知识与技能培训，并在工作中实施。3、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况进行指导。二、加强院感的监测、监管。1、按医院感染管理办法要求，做好环境卫生，消毒、灭菌效果等监测。2、对医院的清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌技术、医疗废物管理等工作提供指导。三、加强医院重点部门的院感管理，按照国家相关法律法规，制定重点科室的预防；控制医院感染管理制度，并认真落实督导，加强供应室管理。四、提高医院感染控制意识，防院内感染于未然1、加强医务人员的预防知识与相关法律法规知识的培训力度。2、严格

21、要求医务人员执行无菌技术操作，消毒隔离工作制度，手卫 生、手消毒规范。篇二：XX年院感工作总结及XX年工作计划 1 / 5XX年院感工作总结及XX年工作计划 在院领导的正确领导和大力支持下，认真履职，做好了院感管理、班组工作管理、绩效核算、四体系常规工作等，并积极协同护理部、医保科、临床药学等部门配合院领导、临床科室做好医疗服务管理工作，现将一年工作汇报如下。一、加强班组管理，提升服务质量 坚持及时召开科内工作会议，传达医院和公司会议要求，认真安排、总结科内工作并提出具体要求；及时认真做好了科内人员考勤考核工作；利用班组会，加强同事间沟通，强调服务态度、劳动纪律、规范用语，以不断提升患者满意度

22、，协调处理各类科室间业务及投诉8起；通过调研、协调，不断完善班组工作流程，理顺了住院核算组与挂号室办理入院业务的衔接；做好病历质量终末控制工作，努力提升对临床科室的支撑作用。 挂号室不断优化服务流程，完善灵活弹性工作制，积极与病友服务中心配合，做好患者的有序分流及解释、问询工作，减少患者挂号、缴费排队时间。医务部住院结算组认真履行财务制度及医保审核制度，积极与临床科室沟通，努力为临床科室及患者提供优质服务，XX年111月办理入出院手续17372人次，及时催缴欠款，完成了各种医疗保险的兑付、新农合即时结算工作。 病案室积极协调设备管理科及金仕达技术人员，构建电子病历首页及不断改善功能。XX年及时

23、完成了市卫生局的各类报表的上报和卫生部的络直报任务，及时为科室提供所需的各类数据，及时提供卫生局和医保办各项检查所需病案。回收、整理和录入病案16701份，上架17318份，复印1181份，借阅13481份，做好了病案索引、病历质量终末控制等工作。2 / 5二、积极做好院感防控工作1.环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况。 根据院感管理要求，积极配合上级卫生行政部门做好相关监测、取样工作，我院在环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测中均达标。在全体医务人员尤其是护理部大力支持和配合下，完成了、医院感染横断面调查、医院感染目标性监测、细菌耐药监测工作等，医院现患率为%，符合国家标准规定。加强医

24、院感染控制各项监测工作。在检验科积极配合下完成了，重点监控科室（手术室、血透室、新生儿病房、妇产科产房、口腔科、支纤镜、胃肠镜室、血透室等）的各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数等指标的目标性监测工作，全年共采样监测21320余次，监测结果符合相关法律法规要求，为医院感染管理和控制提供了科学依据。 针对发热门诊布局不合理问题，积极与市疾控、监督沟通，请专家现场指导，制定了改造图，现已改造完毕。参与医院手术室的建筑改造设计。2.根据复审标准，细化院感质量管理措施。 根据综合医院评审标准实施细则的要求，结合卫生局医政工作检查及市监督所检查要求，细化了医院感染控制查房标准，认真排查安全隐患

25、，发现问题及时整改，并通过质量简讯公布院感监测、检查中的问题，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理工作。3.加强传染病防控管理。进一步加强预检分诊、发热门(急)诊、肠道门诊、小儿科门诊等重点场所的管理，认真贯彻落实省、市、区关于h7n9禽流感、麻疹、不明原因肺炎、肠道传染病等医院感染控制的要求，制定了应急预案，严格落实了院感防控和个人防护措施，规范了工作程序，加强了传染病防治和自身防护知识的培3 / 5训，在此基础上进行了应急演练。全院医护人员积极参与医院感染监控工作，发现感染、院内感染（疑似）病例均能及时、准确报告，全年无院感流行事件发生。4.加强了医疗废弃物管理。积极与护理部沟通

26、、合作，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈，在临床规范了锐器盒使用、手快消投放及用量监测、消洗用品效期监测、一次性无菌用品索证等工作；组织物业人员进行了院感安全培训，规范了医疗废弃物收集、临时存放等工作，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废弃物管理不善引起不良后果。5.进一步加强医院感染管理知识培训工作。 加强重点科室、重点部门负责人医院感染管理知识培训，提升了医院感染管理水平。选送了检验科人员参加了省、市级的医院感染管理知识培训。 通过医院和科内两级培训，对各科兼职监控员进行有关知识培训，监控员再对其科内工作人员进行培训，每月组织一次

27、科内医院感染知识学习，医院感染管理科对其培训情况进行督查，保证培训效果和质量。根据计划，进行全员医院感染知识培训，及时在医院发布学习资料。全年组织医院感染相关知识院级培训50余次，内容涉及传染病防治、职业防护、医废收集处置、消毒隔离防护技能等。组织新入职人员、物业公司人员学习了医院管理规范、消毒管理办法、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医院感染诊断标准等。三、存在的主要问题和不足1、对多重耐药细菌污染的相关知识培训、隔离防护措施、终末消毒有待 4 / 5加强；2、电子病历首页还须进一步完善；3、对院感法律法规掌握、院感管理方法有待加强；4、住院结算组执行财务制度、支持临床服务有待加强。四、XX年

28、工作计划工作思路：坚持以临床为中心的服务宗旨，坚持以预防为主、重点把控的风险安全管理方针，坚持实事求是、务实创新、廉洁自律的工作作风，加强各项基础管理工作，不断提升业务水平及专业知识，努力提高临床服务支撑水平。1、进一步完善院感组织制度、职能，落实院感质控人员职能。2、进一步加强手卫生工作，动态监测快速手消消耗量，倡导科主任、护士长带头执行和督促全科室人员认真执行手卫生，努力提高医务人员手卫生意识；院感质控人员（包括医院专职管理人员）加强手卫生督查，督促医务人员做好手卫生，努力推进全院手卫生工作。3、按照相关法律法规要求，进一步加强多重耐药菌监测、筛查工作，根据医院实际努力协调、完善临床硬件设

29、施，及时督促临床医务人员做好多重耐药菌感染病例的隔离、消毒和医务人员防护工作，努力控制多重耐药菌的交叉感染。4、继续做好院感控制目标性监测工作。5、与护理部积极配合，完善制度、加大培训力度，做好职业暴露的预防和控制工作。6、积极与设备管理科沟通，完善电子病历系统；严格管理班组，积极与临床科室、财务科协商、沟通，按照医院实际不断完善制度、流程，提升对临床支持服务水平。篇三：医院感染工作计划、总结医院感染工作总结我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据医院感染管理规范、消毒技术规范和传染病防治法等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发

30、生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结如下：一、完善管理体系，发挥体系作用1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年8月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。二、医院感染监测方面我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控

31、制办法。通过监测控制监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。1、病历监测对院感病例回顾性调查模式(在病案室逐份查阅出院病历，防止漏报)，真实了解我院的医院感染率的基线。并同时采用了前瞻性调查形式，下病区对重点病人整个治疗过程的随访，密切观察院内感染发生情况，既做到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。 感染率监测：发生医院感染242人,感染例次数250例,感染率为%,达到卫生厅规定的8%要求。漏报率的监测：从11月我院将医院感染管理纳入医疗护理质量管理开始，我院的漏报率从50%下降到16%。符合卫生部

32、要求的20%。 对全院1751例无菌切口进行感染率调查，发生感染5例，感染率为%。达到了卫生部规定的%的要求2、首次开展现患率调查7月份我科开展了住院病人现患率调查。此次调查有院感科专职人员负责，调查时间为3天，共调查399个在院病人，实查率为%。调查结果显示，院内感染率为%。抗生素使用率为%，送检率为%。3、环境监测方面对全院环境采样366份，合格346份，合格率为%。其中高危科室采样243份，合格233份，合格率为%。普通科室采样133份，合格128份，合格率为%。重点科室手卫生采样144份，合格142份，合格率为%。对于不合格的者，及时查找原因并重新采样。县卫生监督所来我院对层流手术室的

33、空气监测采样9份，合格8份，合格率为88%。 透析液采样为180份，合格180份，合格率为100%。 对10月份投入使用的层流手术室、产房、icu的空气采样方法，首次采用中华人民共和国国家标准医院洁净手术部建筑技术规范gb50333XX中的具体采样要求，采样结果均符合要求。4、消毒灭菌监测1.每月对消毒间预真空高压锅进行效果监测，按全国消毒规范要求，每天做b-d试验，每月做生物监测，保证高压锅消毒灭菌质量。对手术室的快速压力蒸汽消毒锅全国消毒规范要求进行监测以保证灭菌质量。2.每月对全院使用中消毒液的监测：共监测246份，合格246份，合格率为100%。并逐步取消外科病区的戊二醛浸泡消毒，采用

34、压力蒸汽灭菌。月份对使用中的紫外线灯管进行了监测，上半年共监测79根，合格75根，合格率为%。对4.对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。5、抗生素使用调查全年对全院抗生素使用进行了两次调查，上半年抗生素使用率为80%。其中治疗用药为%，预防用药为%。i类切口抗生素使用率为100%。使用抗生素的病人病原学检查率为11%;下半年抗生素使用率为%。其中治疗用药为 30%，预防用药为70%。i类切口抗生素使用率为100%。使用抗生素的病人病原学检查率为%。三、排除医院感染暴发，为临床一线排忧解难。 10月5日至10月8日，在三天内nicu上报发现5例患儿发生上呼吸道感染，疑似医院感染暴

35、发。经过我科对环境卫生学的监测及病史的调查，排除医院感染暴发,确诊为头孢他啶引起的药物热。四、积极参与医院建筑设计1.根据卫生部内镜清洗消毒技术操作规范(XX年版)要求，配合医院及科室完成对胃镜室、支气管镜室建筑改造工作。2.在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸，院领导同意并已经实施到位，投入使用。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生依从性;建议治疗室和换药室的空气消毒全部采用动态紫外线循环风消毒机，同样得到支持并以落实使用。3.积极参与新建消毒供应中心建筑及流程的设计。4.根据医疗废物管理条例中第三章第十七条的有关规定，对我院的医疗废物暂存地进行了重新选址，并将具体方案和

36、建筑要求提交院领导，得到院领导的批准。五、加强医疗废物管理，规范下收制度。1.促成全院各科室部门产生的医疗废物确定由环境管理科的的专职人员下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。2.重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。3.在8月份，我县卫生监督所的医疗废物专项检查中，我院获得了上级部门的表扬和肯定。六、重点科室、重点部位医院感染管理1.每季度抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。2.每周定期查看中心静脉置管及留置导尿病人情况，要求医务人员根据病人具

37、体病情避免不必要的侵入性操作，减少导管留置日。3.在有关医院发生血透感染丙肝事件后，我科及时对血透室进行了自查自纠，针对查出的问题，提出整改措施并进行督查。在7月份省厅的血透室专项检查中，我院血透室获得了二级医院第一名的好成绩。4.消毒供应中心即将投入使用，通过感染管理委员会，协调制定了cssd与手术室的之间器械交接具体操作程序，修订了cssd各区职责和标准作业程序以及清洗、消毒灭菌效果的监测5.充分利用络资源，通过卫生厅站下载重点科室、重点部位医院感染sop,并下发到相应科室并对照执行。七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。1.新职工培训对50名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理

38、知识培训与考核，考核合格率为100%;对新入院实习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识;2.采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。月筹划并组织一次“手卫生宣传月”活动。活动的主题为：“感染防控，“手”当其冲”。通过宣传月活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法;树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。八、使用医院感染监测及数据直报系统软件 10月我科首次购进使用医院感染软件系统，对我院的病例监测，环境卫生学监测以及目标性监测有了数据化分析，更加直观科学。虽

39、然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些存在问题：1.临床感染管理小组没有充分发挥其作用。2.感染监测结果没有定期向临床科室反溃3.部分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。4.临床抗感染药物使用不规范，特别是围术期用药方面。使用抗生素的病人病原学送检率极低，提示我院抗生素使用仍存在误用或滥用现象。 新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题，特提出XX年的初步工作计划。1.充分发挥三级监控的作用，根据分管领导和感染管理委员会的要求，制定下阶段的控制计划。充分发挥临床感染管理小组作用，将科室的

40、培训和质控检查落实到个人。2.建立院感通讯：每季度将各临床科室的感染人数、漏报人数、i类切口的感染数、及卫生学监测情况以反馈单的形式反馈给临床科室，对临床科室进行考核，我科再跟踪检查改进结果。3.做好医院感染诊断的培训将医院感染诊断与本院医生上报的病例情况结合，制定新的培训课件，并组织学习。4.继续开展icu和骨科手术部位的目标性监测，并将有关监测资料进行分析，找出感染控制的薄弱环节，制定目标监测计划，进行环节干预以保证感染控制项目持续有效地实施。篇四：科室感染管理年度计划及总结XX年医院感染管理工作计划 在新的一年中，在分管院长的具体指导下，以监测为技术，以管理为手段，以培训为支持，根据山东

41、省综合医院评价标准和实施细则和XX年卫生部下发的质量万里行活动方案为标准，针对XX年我院医院感染管理工作存在的不足以及上级医院感染预防与控制规范、要求，制定XX年科室工作计划如下。 一、做好医院感染防控知识的培训与考核对全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，制订系统的培训计划，采取多种形式培训，全员培训与重点培训相结合，集中与分散相结合。力争达到在岗人员培训率90%以上，院感知识考试成绩85分以上；并通过宣传栏、宣传画等途径进行院感知识的宣传。医务人员熟悉医院感染暴发的报告和处臵流程，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。1.本年度医院感染管理专职人员要参

42、加国家、省市级卫生部门组织的医院感染学习提高班，每年的学习时间不少于15学时。2.对新上岗的工作人员，包括实习医师、护士、进修生进行医院感染基础知识培训，时间不得少于3学时。3.组织全院医护人员以科室为单位认真学习潍坊市卫生局印发的医院感染管理文件汇编和医院感染管理的各项规章制度。4. 针对不同专业和不同岗位人员的具体情况，分期分批进行专业培训。对临床医生主要培训内容为感染预防控制新进展新方法、医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识、病原微生物监测的基本知识等；对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。5.对全院的兼职人员进行院感基本知识的理论培训及考试

43、12次。6.对保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等基本知识的培训12次。7. 新职工上岗后制订学习计划，按照我院培训计划连续三年进行系统培训，每年进行闭卷考试两次，合格率达100%，考试不合格者必须补考，直至达到全面掌握为止。二、做好医院感染的全面管理和重点监测1.在做好医院感染管理全面监测的基础上，继续按照规范开展目标性监测，重点对ICU留臵导尿管所致尿路感染、呼吸机相关性肺炎、血管臵管所致的血流相关性感染、手术部位感染等。2.临床医师要掌握医院感染病例诊断标准，发现院内感染病例，按规定24h及时上报感染管理科。各科室要建立健全医院感染病例的诊

44、断、登记、报告、分析及反馈制度。3.加强对多重耐药菌感染病例的管理力度，特别是重点科室ICU的管理，对发现的感染病例，院感科人员及时到现场了解情况，帮助查找原因，采取预防措施，杜绝医院感染的暴发。4.对出院病例，院感科进行不定期抽查，发现漏报病例，立即反馈到科室更正，做到不漏报，不错报。全年医院感染率控制在%左右，杜绝发生严重感染现象和暴发流行事件。5.各重点科室按照山东省下发的检测频率要求，每月每季度进行环境卫生学监测，对监测结果不符合要求的及时查找原因，提出整改措施。6. 在11月份进行每年一次的现患率调查。7. 使用中的消毒、灭菌剂：感染管理科每季度进行生物学监测抽查。各重点科室按检测项

45、目、时间要求做好微生物监测记录。消毒剂及消毒物品不能检出致病微生物；灭菌剂及灭菌物品不能检出任何微生物。8.各种灭菌器的监测压力蒸汽灭菌：由供应室负责进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测每锅进行，并详细记录。化学监测每包进行，预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验，生物监测每周进行。灭菌器新安装、大修和移位后进行物理监测、化学监测和生物监测，合格后才能使用。环氧乙烷气体灭菌：由供应室负责每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每灭菌批次进行生物监测。过氧化氢等离子灭菌监测：手术室负责每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每天进行一次生物监测。9.紫外线消毒：日常监测有使用科室每日进行，灯管强度监测有感染管理科负责，使用中的灯管照射强度监测半年一次，其强度不得低于70uW/cm2,新灯管使用前有感染管理科负责照射强度监测，不得低于100 uW/cm2。10.各种内窥镜：感染管理科对各