孕期B族溶血性链球菌的临床管理课件.pptx

1、解放军总医院妇产科解放军总医院妇产科游艳琴游艳琴1GBSGBS及相关疾病及相关疾病美国美国CDCCDC的的GBSGBS疾病预防情况疾病预防情况GBSGBS检测方法检测方法目前我科开展情况目前我科开展情况孕期孕期GBSGBS筛查及管理筛查及管理2v 1938年首次报道了年首次报道了B族溶血性链球菌族溶血性链球菌(group B streptococcal)是人类病原体是人类病原体v B族溶血性链球菌学名无乳链球菌族溶血性链球菌学名无乳链球菌(S.agalactiae)，为革兰氏，为革兰氏阳性球菌，阳性球菌，它可能出现在胃肠道，呼吸道，泌尿道和生殖道，它可能出现在胃肠道，呼吸道，泌尿道和生殖道，属

2、于条件致病菌属于条件致病菌v根据其是否溶血分：不完全溶血、完全溶血、不溶血根据其是否溶血分：不完全溶血、完全溶血、不溶血3种种v根据其致病血清主要分：根据其致病血清主要分：I a、I b、II、和和V，其毒力与荚，其毒力与荚膜多糖抗原、脂磷壁酸、神经氨酸酶等有关膜多糖抗原、脂磷壁酸、神经氨酸酶等有关3在在20世纪世纪70年代，才被认为是引起新生儿败血症，年代，才被认为是引起新生儿败血症，肺炎和脑膜炎的主要病原体，在围产医学中占有不肺炎和脑膜炎的主要病原体，在围产医学中占有不可忽视的地位可忽视的地位在发展中国家在发展中国家GBS是导致新生儿发病和死亡的首要是导致新生儿发病和死亡的首要原因之一原因

3、之一4国外报道大约国外报道大约10%-40%的妊娠妇女可能出现无症的妊娠妇女可能出现无症状的阴道或直肠定植，似乎与地域有关状的阴道或直肠定植，似乎与地域有关国内报道妊娠妇女中国内报道妊娠妇女中GBS带菌率为带菌率为3.7%-32.4%，一般健康良好的并不致病，但孕妇可感染一般健康良好的并不致病，但孕妇可感染15%-50%的的GBS定植母亲分娩时感染的羊水通过定植母亲分娩时感染的羊水通过胎儿呼吸道或经过产道垂直传播给新生儿胎儿呼吸道或经过产道垂直传播给新生儿估计有估计有1-2%GBS定植的新生儿发展为侵袭性疾病定植的新生儿发展为侵袭性疾病 5GBS在母体和新生儿中的定植可导致绒毛膜羊在母体和新生

4、儿中的定植可导致绒毛膜羊膜膜 炎，子宫肌层坏死，新生儿肺炎，早产，胎炎，子宫肌层坏死，新生儿肺炎，早产，胎膜早破，产后子宫内膜炎和感染性流产膜早破，产后子宫内膜炎和感染性流产 GBS传播的主要途径为传播的主要途径为母婴垂直传播母婴垂直传播，且与分，且与分娩方式相关娩方式相关67常见于出生常见于出生6 6日内；日内；症状通常包括呼吸窘迫、呼吸暂停、败血症的症状通常包括呼吸窘迫、呼吸暂停、败血症的迹象；迹象；肺炎和脑膜炎是早发性肺炎和脑膜炎是早发性GBSGBS疾病较常见的形式；疾病较常见的形式；2020世纪世纪7070年代病死率高达年代病死率高达5050，近年来，为，近年来，为4-4-6 6；常常

5、通过无症状带菌母亲分娩传播常常通过无症状带菌母亲分娩传播8照片由卡罗尔贝克博士提供休斯敦，得克萨斯州贝勒医学院9发病年龄发病年龄1周周3月，平均月，平均4周周呼吸道症状不多见，多伴败呼吸道症状不多见，多伴败血症血症病死率约病死率约15%，但存活者可，但存活者可有痴呆、脑积水等后遗症有痴呆、脑积水等后遗症感染一般系医院内感染，菌感染一般系医院内感染，菌血清型主要是血清型主要是101120102010年美国疾病预防年美国疾病预防控制中心对早发性控制中心对早发性B B族链族链球菌病的预防指南指出：球菌病的预防指南指出：l在在35-37孕周孕周的孕妇的的孕妇的普普遍筛查遍筛查l青霉素是首选药物青霉素是

6、首选药物，氨，氨苄青霉素也可进行替代苄青霉素也可进行替代l不推荐分娩期间常规不推荐分娩期间常规使使用抗生素预防感染用抗生素预防感染121314151617 美国疾病预防和控制中心在围产期美国疾病预防和控制中心在围产期GBS疾病预疾病预防指南中推荐防指南中推荐妊娠妊娠35-37周应全面的进行产前微生物筛查周应全面的进行产前微生物筛查同时联合产时预防性应用抗生素同时联合产时预防性应用抗生素18 产时抗生素的预防性使用应用于产时抗生素的预防性使用应用于 35-37周确定周确定GBS定植的孕妇；定植的孕妇；有以下一项或更多的高危因素：有以下一项或更多的高危因素：生育过生育过GBS感染的新生儿；感染的新

7、生儿；妊娠妊娠38度度 目前围产期的目前围产期的GBS疾病筛查和预防已经成功地使新生儿疾病筛查和预防已经成功地使新生儿GBS疾病下降了疾病下降了50-80%19方法传统培养法原理细菌培养,形态鉴定,生化鉴定优点易开展缺点耗 时 长,48h 以 上,GBS培养难度高,灵敏度差.细菌抗原检测 乳胶凝聚试验(LA)操作简便阳性率与细菌数有关，协同凝聚试验(COA)微生物自动分 生物与计算机的联合应 全面的自动化多需培养后进行,时间长,灵敏度差。时间长，成本高，设析鉴定系统荧光PCR用采用PCR结合分子荧光 快速检测标记探针技术4h内出结果灵敏度高特异性强重复性高备昂贵需有PCR实验室20在羊血培养在

8、羊血培养基上培养基上培养48h后的后的GBS菌菌落：落：形成灰白、形成灰白、光滑、圆形光滑、圆形突起小菌落突起小菌落有明显的溶有明显的溶血圈血圈21阴性荧光PCRPCR仪给出客观的判别标准22阳性荧光PCR检测 215（17.58%）阴性1008细菌培养检测133（10.87%）2=73.421090p0.001荧光PCR与细菌培养两种方法的检测结果有显著性差异，荧光PCR方法优于传统的细菌培养法。72例荧光PCR（+）培养阴性的标本，经测序证明与基因库中目的基因片段（编码CAMP蛋白序列）比对，均存在B族链球菌特有基因序列。23检测试剂盒结果培养法结果加测序校正阳性 阴性合计阳性阴性合计20

9、50205101008101821510081223诊断试验评价指标（细菌学培养加测序法校正为金标准）灵敏度=205/205100%=100%,特异度=1008/1018100%=99.02%24灵敏度和特异性高灵敏度和特异性高稳定及时、检测时间短稳定及时、检测时间短操作方便操作方便在检测过程中进行全程监控在检测过程中进行全程监控252013年年5月月-2013年年8月我科对常规产前保健的月我科对常规产前保健的312例例妊娠妊娠34-37周妇女，平均年龄为周妇女，平均年龄为27.23.1岁。应用岁。应用细菌培养和实时细菌培养和实时PCR两种方法对阴道两种方法对阴道/直肠拭子进直肠拭子进行行B族

10、溶血性链球菌检测族溶血性链球菌检测妊娠晚期妊娠晚期GBS的定植率为的定植率为8%(25/312)。单纯培养法。单纯培养法检测检测GBS阳性率为阳性率为1.3%（4/312）,而单纯而单纯PCR法检法检测测GBS的阳性率为的阳性率为7.6%（23/300），两者的阳性率），两者的阳性率比较差异显著比较差异显著26GBS培养法比较困难，培养阳性率低，假阴性率高，因而漏诊可培养法比较困难，培养阳性率低，假阴性率高，因而漏诊可能性较大，而漏诊有可能会对母婴产生严重结果能性较大，而漏诊有可能会对母婴产生严重结果1例产妇产前细菌培养例产妇产前细菌培养GBS阴性，未行实时阴性，未行实时PCR检测，产妇于孕检

11、测，产妇于孕41+1周行人工破膜周行人工破膜+催产素引产，产程顺利催产素引产，产程顺利新生儿出生后新生儿出生后4小时出现呻吟、呼吸急促，吐沫、拒奶，转入新生小时出现呻吟、呼吸急促，吐沫、拒奶，转入新生儿科后胸片提示右下肺斑片状影，且儿科后胸片提示右下肺斑片状影，且C-反应蛋白和降钙素原进行反应蛋白和降钙素原进行性升高，肺部病变面积较大，感染重且发展迅速，诊断为新生儿性升高，肺部病变面积较大，感染重且发展迅速，诊断为新生儿重症感染重症感染咽拭子培养咽拭子培养GBS阳性，经高级别抗生素治疗阳性，经高级别抗生素治疗9天后症状明显好转出天后症状明显好转出院院27产妇在产后产妇在产后7天会阴切口感染裂开

12、，将会阴切口分泌物，天会阴切口感染裂开，将会阴切口分泌物，阴道和直肠拭子分别行细菌培养和实时阴道和直肠拭子分别行细菌培养和实时PCR检测检测GBS，结果均为阳性结果均为阳性给予抗生素（头孢呋辛、甲硝唑）治疗给予抗生素（头孢呋辛、甲硝唑）治疗1周后行清创缝周后行清创缝合术，术后第一天再次培养合术，术后第一天再次培养GBS阴性，术后阴性，术后5天会阴切天会阴切口拆线出院口拆线出院28标本采集方法标本采集方法（孕（孕34-37周）周）先擦去外阴过多的分泌物，将拭子插入病人阴先擦去外阴过多的分泌物，将拭子插入病人阴道内旋转一周采取阴道下道内旋转一周采取阴道下1/3分泌物分泌物再将拭子插入肛门，在肛门括

13、约肌上再将拭子插入肛门，在肛门括约肌上2-3cm处处轻轻旋转取得直肠标本轻轻旋转取得直肠标本29 告知孕妇告知孕妇GBS定植的临床意义，有以下情况之定植的临床意义，有以下情况之一，筛查阳性者可以产前预防应用抗生素一，筛查阳性者可以产前预防应用抗生素既往妊娠有既往妊娠有GBS感染者（孕妇或新生儿）；感染者（孕妇或新生儿）；本次妊娠期间发生过本次妊娠期间发生过GBS菌血症者菌血症者30 临产后以下情况之一需预防性应用抗生素临产后以下情况之一需预防性应用抗生素GBS定植孕妇临产定植孕妇临产胎膜早破胎膜早破高度怀疑高度怀疑GBS感染，但是没做细菌培养或者培养结感染，但是没做细菌培养或者培养结果暂时不明

14、确者果暂时不明确者早产（孕周早产（孕周37周）周）分娩过程中体温达到或高过分娩过程中体温达到或高过38度度 备注：备注：未临产择期剖宫产的未临产择期剖宫产的GBS定植孕妇，无其他定植孕妇，无其他感染高危因素不需要预防性应用抗生素感染高危因素不需要预防性应用抗生素31 抗生素用药选择及用法抗生素用药选择及用法根据孕期筛查细菌培养药敏结果用药根据孕期筛查细菌培养药敏结果用药用药时间：自临产开始至分娩结束用药时间：自临产开始至分娩结束首选盘尼西林，氨苄青霉素：氨苄青霉素首选盘尼西林，氨苄青霉素：氨苄青霉素2g，1次次/6小时静滴（目前我院用药，氟氯西林钠，首次小时静滴（目前我院用药，氟氯西林钠，首次

15、1g静滴，而后静滴，而后0.5-1/次，次，1/6小时静滴）小时静滴）青霉素过敏者，选头孢唑林替代：首次青霉素过敏者，选头孢唑林替代：首次2g,而后而后1g,1/8小时静滴小时静滴头孢类过敏者，用克林霉素头孢类过敏者，用克林霉素900mg，1/8小时静滴小时静滴32除未临产择期剖宫产的除未临产择期剖宫产的GBS定植孕妇，其他产定植孕妇，其他产妇胎盘均送细菌培养妇胎盘均送细菌培养早破水超过早破水超过18小时及产前有发热者除送胎盘细小时及产前有发热者除送胎盘细菌培养，另外加送胎儿咽拭子和皮肤拭子细菌菌培养，另外加送胎儿咽拭子和皮肤拭子细菌培养，必要时（可疑培养，必要时（可疑GBS感染或菌血症者）胎感染或菌血症者）胎盘送病理检查盘送病理检查33 以下情况之一以下情况之一新生儿分娩后建议转儿科继续观察新生儿分娩后建议转儿科继续观察既往妊娠有既往妊娠有GBS感染（孕妇或新生儿）感染（孕妇或新生儿）产前有发热者产前有发热者本次妊娠期间发生本次妊娠期间发生GBS菌血症者菌血症者 无其他高危因素无其他高危因素新生儿分娩后一周之内重点观察新生儿分娩后一周之内重点观察体温和呼吸情况。尤其是出生后体温和呼吸情况。尤其是出生后24小时内出现发热、小时内出现发热、呼吸急促或者其他异常，及时转儿科诊治呼吸急促或者其他异常，及时转儿科诊治3435