子宫肌瘤病例课件.ppt

1、分类按肌瘤与肌壁关系：肌壁间肌瘤（60%70%）浆膜下肌瘤（20%）黏膜下肌瘤（10%15%）浆膜下肌壁间宫颈宫颈肌壁间黏膜下黏膜下肌瘤肌壁间肌瘤(submucous myoma)(intramural myoma)多发性肌瘤肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤巨大子宫肌瘤-罕见肌瘤的红色样变：1.多见于妊娠期和产褥期。2.大体标本：肌瘤剖面为暗红色，如半熟的牛肉，有腥臭味，质软，漩涡结构消失。3.临床表现：剧烈腹痛，恶心呕吐，发热，血象高，肌瘤迅速增大，有压痛4.镜检：组织高度水肿，假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成，广泛出血伴溶血，肌细胞减少。细胞核常溶解消失，并有较多脂肪小球沉积。（妇产科学 第二版

2、丰有吉、沈铿编）镜下所见5).疼痛不是一般肌瘤常见症状，多数见于一些特殊部位的肿瘤或肌瘤有红色变性，或粘膜下肌瘤刺激子宫收缩，由于宫内向外排出时扩张宫颈而发生类似分娩的阵发性疼痛，浆膜下子宫肌瘤蒂扭转。横切面,宫体左侧肌瘤 横切面,宫体左侧肌瘤,彩色血流示肌瘤周边血流信号围绕,超声表现为低回声晕环 血流处,频谱显示为动脉性血流 非手术治疗非手术治疗非手术治疗垂体轴目前临床上常用的药物有如下几种：21 促性腺激素释放激素激动剂(gonadotrop5nreleas 6ng horInone agon 6sts，CnRHa)为人工合成的十肪化合物，其作用与天然的GnRH相同。GnRHa作用的特点随

3、给药方式和疗程的长短不同对下丘脑垂体性腺轴功能起双向调节作用。GuRHa竞争垂体细胞上GuRH受体，促进垂体细胞释放I，H和FSH。若长期应用，垂体GuRH受体被耗竭而对垂体产生降调节作用(downregulation)，抑制FSH和LH分泌，从而导致卵巢分泌的激素显著降低，E z达到绝经期妇女水平，产生闭经，从而抑制子宫肌瘤生长并使之缩小，达到治疗目的。常用的制剂有：(1)亮丙瑞林(1Jeuprorelin，商品名抑那通，375mg支)；(2)戈舍瑞林(gosere1in，商品名诺雷德，36mg支)；(3)曲普瑞林(triptorelin，商品名达菲林，375mg支)。均为长效制剂，于月经第

4、15日始1支，皮下注射，间隔4周1次，用药36个月后可使子宫肌瘤体积缩小50以上，停药4个月左右随体内激素水平恢复子宫肌瘤再复长大。使用GuRHa后，由于雌激素水平下降，可能出现潮热、出汗、睡眠差等类似更年期综合征症状及影响骨矿代谢，一般用药不超过6个月。现也有主张在应用GuRHa时用反向添力D治疗(addback ther叩y)以改善雌激素低下引起的症状。对GuRHa制剂成分有过敏史者、孕妇或可能妊娠妇女及哺乳期妇女禁用此类药物。22 达那陛(DanazoU 是一种人工合成的17d乙炔九酮的衍生物，抑制下丘脑垂体功能，使FSH和LH水平降低，从而抑制卵巢性激素产生。达那哩还可直接抑制卵巢类固

5、醇酶的产生，进一步抑制卵巢团体激素的产生，使体内雌激素处于低水平，且具有弱雄激素作用。应用达那陛后造成“假绝经”状态。使肌瘤缩小而缓解临床症状。于月经第1天始服用，200一800 mgd，分次服用，连续服36个月。可用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤。同样，停药后子宫肌瘤再复长大。用药期间少数患者可有不规则阴道流血，可引起肝功能损害，还有雄激素引起的不良反应(体重增加、痉疮、声音低纯等)。Jl卤床上一般用于子宫肌瘤合并子宫腺肌症或合并子宫内膜增生过长患者，较少用来治疗子宫肌瘤。23 三烯高诺酮(9estrtnone)为合成的1P去甲辜酮衍生物，具有强抗孕激素、抗雌激素及中度抗促性腺激素和轻度

6、雄激素作用。国产同类产品为孕三烯酮或内美通，R z：2：。用药后PSH、I，H、E：、P均降低，从而对子宫肌瘤起治疗作用。于月经第1天始服用，25mg，每周2次，36个月为一疗程。同样，停药后肌瘤再复增大。一般较少单独用来治疗子宫肌瘤，可用于子官肌瘤合并子宫腺肌症患者。其不良反应与达那陛相似。24 米非司酮(mtfeprtstone)为炔诺酮Up二甲基氨基苯基衍生物，具抗孕激素活性，抑制PR表达，并能抑制子宫肌瘤组织中EGP的表达，且可减少子宫动脉血流使子宫肌瘤血供减少，引起子官肌瘤萎缩。常用方法为从月经第12天始服用，10一25mgd，连服6个月。用药后PSM、IH、E z及P均较用药前下降

7、，产生闭经，肌瘤体积明显缩小。停药1个月后可恢复月经，一定时间后子宫肌瘤可反跳性增大，且用药后子宫肌瘤切除之标本可能会出现一些病理形态学改变。有关该药治疗子宫肌瘤的作用机制、剂量及疗效。目前尚在探索之中。25 三苯氧脓(Tamoxtfen)为非肖体类抗雌激素药物，竞争性地与靶细胞脑浆中ER结合，明显降低血清E浓度，抑制肌瘤生长。但三苯氧胺同时还具有弱雌激素效应，具“双重效应”，文献中有引起卵巢增大、子宫增大、子宫内膜息肉甚至子宫内膜癌的报道，应予以重视。一般不作常规使用，可短期应用以减少月经量。常用剂量为10 mg口服，每日2次，连用3个月为一疗程。26 雄激素(Andr09en)类药物 常用

8、药物有甲基辜九酮(methyltestorone)和丙酸辜九酮(testosterone propionate)，有抗雌激素作用，也可直接作用于子宫平滑肌或血管平滑肌，使之收缩，可使子官内膜萎缩，以控制出血及延长月经周期。使用雄激素可抑制垂体从而抑制卵巢内分泌功能，进而抑制子宫肌瘤生长。常用剂量甲基辜九素10 mgd，舌下含服，于月经第10天起连用10天，因其对肝脏有损害，目前主张少用或不用。丙酸辜九酮25mg，每5日肌注1次，共4次，经期每日1次，共3次，每月总量不超过300 mg，可用36个月。因雄激素有引起痉疮、毛发增多、声音低钝等男性化不良反应，故较少用于年轻患者，临床上多用于伴月经过

9、多的近更年期的子宫肌瘤患者。27 其他药物 子宫肌瘤患者出血期且量多者，还可用子宫收缩剂(缩官素、麦角)及止血药物(止血芳酸、立止血、Vifkl、三七片等)。此外，一些中成药对子宫肌瘤也有一定治疗作用。手术治疗注意事项1肌瘤剜除术适于年轻并希望生育的患者。无论浆膜下、肌壁间，甚至粘膜下肌瘤均可经腹剜除，保留子宫；脱出至阴道内的带蒂粘膜下肌瘤可经阴道将蒂切断，残端缝扎，或用长弯止血钳夹住残留蒂部，留置24小时后取除。子宫肌瘤 前壁 剔除2全子宫切除术对年龄较大、症状明显，无继续生育要求的子宫肌瘤患者应作全子宫切除术。年龄在50岁左右可保留一侧正常卵巢以维持其内分泌功能。3.子宫肌瘤的动脉栓塞治疗子宫肌瘤的动脉栓塞治疗 子宫肌瘤的动脉栓塞治疗子宫肌瘤的动脉栓塞治疗4.腹腔镜治疗腹腔镜治疗子宫底部肌壁间肌瘤 剔除子宫前壁肌瘤子宫肌瘤合并妊娠