妊娠高血压疾病-课件.ppt

1、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病Hypertension Disorder Complicating Pregnancy假如你是大夫假如你是大夫.女，26岁，主诉：停经8月,下肢水肿1月，头晕眼花3天。病史：平时月经规律，LMP:2017-02-10，于停经40余天出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天，自然好转，于停经后4个半月出现胎动，并活跃至今。近1月下肢水肿至大腿，近3天头晕眼花。孕1产0，既往无高血压及肾病史 查体：查体：Bp Bp 170/110mmHg170/110mmHg,下肢下肢水肿水肿（+），心肺正），心肺正常，先露未入盆。常，先露未入盆。B B超：超：BPD8.8cm

2、BPD8.8cm，股骨，股骨6.8cm,6.8cm,羊水深度羊水深度4.0cm,4.0cm,胎盘胎盘IIII级。级。化验：化验：HCT 0.35HCT 0.35，Hb 121g/LHb 121g/L，PLT 212PLT 21210109 9/L/L 尿蛋白尿蛋白（+）诊断：诊断：处理：处理：内容内容n定义定义n病因病因n病理生理变化病理生理变化n分类与临床表现分类与临床表现 n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n治疗治疗n预测预测一、定义一、定义 Definition Definitionn妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病（Hypertension Disorder Complicating Pr

3、egnancy）是妊娠期特有的疾病，是妊娠期特有的疾病，妊娠与血压升高并存的一组疾病妊娠与血压升高并存的一组疾病。包括：妊娠期高血压、子痫前期、子痫包括：妊娠期高血压、子痫前期、子痫 慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压合并妊娠慢性高血压合并妊娠高危因素高危因素子痫前期病史子痫前期病史孕妇年龄大于孕妇年龄大于40岁岁多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间1010年年，孕早期收缩压，孕早期收缩压130130或舒张压或舒张压 80mmHg80mmHg妊娠期高血压病史或家族史慢性高血压、慢性妊娠期高血压病史或家族史慢性高血压、慢性肾炎肾炎BMI 35kg

4、/m235kg/m2抗磷脂抗体阳性抗磷脂抗体阳性糖尿病糖尿病 病病 因因l病因不明，但有很多的理论和假说病因不明，但有很多的理论和假说l发病机理中的两个关键环节发病机理中的两个关键环节 滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤l六种假说六种假说子宫螺旋小动脉重铸不足子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活炎症免疫过度激活血管内皮受损血管内皮受损遗传因素遗传因素营养缺乏营养缺乏胰岛素抵抗胰岛素抵抗发病机制发病机制子宫螺旋动脉重子宫螺旋动脉重铸障碍，胎盘形铸障碍，胎盘形成障碍，滋养细成障碍，滋养细胞侵润，释放多胞侵润，释放多种胎盘因子种胎盘因子 胎盘灌注减少胎盘灌注减少内

5、皮细胞功能损害内皮细胞功能损害全身系统全身系统 损害损害基基本本病病理理变变化化 血管通透性血管通透性蛋白尿蛋白尿高血压高血压外周阻力增加血管腔狭窄血管腔狭窄全身小全身小A A痉挛痉挛病理生理变化病理生理变化水肿水肿重要器官缺血重要器官缺血缺氧功能障碍缺氧功能障碍血液系统血液系统脑脑脑水肿脑水肿充血、缺血充血、缺血血栓形成血栓形成脑出血脑出血脑疝脑疝头痛、眼花头痛、眼花恶心、呕吐恶心、呕吐视力下降视力下降视网膜剥离视网膜剥离皮质盲皮质盲感觉迟钝感觉迟钝思维混乱思维混乱子痫、抽搐子痫、抽搐昏迷昏迷脑：脑：血管痉挛血管痉挛通透性增加通透性增加肾肾肾血管痉挛肾血管痉挛肾血流量降低肾血流量降低肾小球滤

6、过率降低肾小球滤过率降低病理：病理：肾小球扩张肾小球扩张 血管内皮细胞肿胀血管内皮细胞肿胀 纤维素沉积于血管纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小内皮细胞下或肾小球间质球间质 肾皮质坏死肾皮质坏死肾肾功能不可逆损害功能不可逆损害临床表现：临床表现：蛋白尿蛋白尿 低蛋白血症低蛋白血症 肾功能损害肾功能损害 肌酐肌酐 尿素氮尿素氮 尿酸尿酸 少尿少尿 肾功能衰竭肾功能衰竭肝脏肝脏肝血管痉挛肝血管痉挛肝缺血肝缺血肝水肿肝水肿肝脏肿大肝脏肿大肝功能异常肝功能异常肝酶升高肝酶升高黄疸黄疸低蛋白血症低蛋白血症凝血功能改变凝血功能改变严重者：严重者：门静脉周围坏死门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝包膜下血肿肝破裂肝破裂

7、HELLP 综合症综合症:肝酶升高肝酶升高溶血性黄疸溶血性黄疸血小板降低血小板降低血压升高血压升高血管痉挛血管痉挛血管阻力增加血管阻力增加心脏负荷增加心脏负荷增加心衰心衰血管痉挛血管痉挛心肌缺血心肌缺血间质水肿间质水肿点状坏死点状坏死肺血管痉挛肺血管痉挛肺动脉高压肺动脉高压肺水肿肺水肿少尿少尿水钠滞留水钠滞留血容量相对过多血容量相对过多医源性血容量过多医源性血容量过多血液系统血液系统血容量相对不足血容量相对不足贫血贫血血小板减少血小板减少高凝状态高凝状态 凝血因子消耗临床表现临床表现n典型典型p高血压、蛋白尿、水肿n不典型：不典型：p可无症状n重症：重症：p恶心、呕吐p头痛、眼花p抽搐、昏迷p

8、胸闷、心悸妊娠期高血压妊娠期高血压n定义定义p高血压妊娠期出现，产后12W恢复收缩压140mmHg舒张压 90mmHgp无蛋白尿n诊断思路：诊断思路：p产后12周血压恢复正常妊娠期高血压p产后12W，血压仍异常慢性高血压p以后出现蛋白尿子痫前期（25%）子痫前期子痫前期n发生在发生在20W20W后后n血压升高血压升高pBP140/90mmHgn蛋白尿蛋白尿p尿蛋白（+）p24h尿蛋白定量300mgp清洁中段尿n可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊症状可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊症状重度子痫前期重度子痫前期n下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：

9、p中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等p肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等p肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高p血压改变：收缩压160mmHg，或舒张压110mmHgp血小板减少：100 x109Lp蛋白尿：5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+）p少尿：24小时尿量500mLp肺水肿p脑血管意外p血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高p凝血功能障碍p胎儿生长受限或羊水过少 重度子痫前期并发症重度子痫前期并发症肝包膜下血肿肝包膜下血肿HELLPHELLP综合征综合征子痫子痫 子痫子痫 抽搐发展迅速抽搐发展迅速,前驱症状短暂，表现为抽搐

10、、前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵 硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节 律的肌肉收缩和紧张，持续约律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，期间分钟，期间 患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但 患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。烦躁。子子 痫痫n过程：过程：p强直p抽搐p嗜睡p昏迷n分类分类p产前p产时p产后（大部分产后48小时内，个别产后10天）孕妇因抽搐可出现窒孕

11、妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。息、骨折、自伤。慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期n慢性高血压慢性高血压p妊娠20W前出现n并发子痫前期并发子痫前期p妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现尿蛋白0.3g/24p妊娠前有蛋白尿妊娠后蛋白尿明显增加p血压进一步升高p血小板减少（100 x109)妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压n妊娠前出现妊娠前出现n妊娠妊娠20W20W后出现后出现n产后产后12W12W不恢复不恢复n妊娠期无明显加重妊娠期无明显加重诊断思路（诊断思路（1 1）n子痫前期是从轻到重的发展过程。子痫前期是从轻到重的发展过程。n这个过程可能是几小时，也可能是几天。这个过程可能是几小时，

12、也可能是几天。n因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。准备。诊断思路（诊断思路（2 2）n第一步：确定是否子痫前期？第一步：确定是否子痫前期？p症状p血压p尿常规p血常规n第二步：确定是否重度？第二步：确定是否重度？p肝功能p肾功能p电解质p凝血功能p心电图p眼底检查p胎儿检查诊诊 断断诊诊 断断收缩压收缩压140mmHg或舒张压或舒张压90mmHg,血压升高两血压升高两次以上次以上,间隔间隔4h，血压较基础血压升高，血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于但低于140/90mmHg，不作为诊断依据，需严密观察。，不作为诊断依据，需严密观

13、察。尿蛋白尿蛋白300mg/24h,或在至少相隔或在至少相隔6小时的两次随机小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度尿液检查中尿蛋白浓度3.0g/L(+),尿蛋白尿蛋白(+)时尿蛋白含时尿蛋白含量量5g/24h。诊诊 断断体重突然增加体重突然增加0.9kg/周周,或或2.7kg/月月 凹陷性水肿凹陷性水肿,+-+。头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。产前子痫，产时子痫，产后子痫。产前子痫，产时子痫，产后子痫。水肿的分度 +踝部及小腿有凹陷性水肿，踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退休息后不消退+水肿延及大腿水肿延及大腿+水肿延及外阴及腹部水肿延及外阴及

14、腹部+全身水肿或伴腹水全身水肿或伴腹水诊诊 断断3 3 辅助检查辅助检查1)1)血液检查血液检查:全血细胞计数、血红蛋白含量全血细胞计数、血红蛋白含量:了解有无贫血了解有无贫血血细胞比容血细胞比容(0.35)、血粘度、血粘度:了解有无血液浓缩了解有无血液浓缩凝血功能凝血功能:血小板血小板,纤维蛋白原纤维蛋白原,凝血酶原时间凝血酶原时间,3P实验实验。了解有无凝血功能障碍。了解有无凝血功能障碍。尿酸尿酸:鉴别诊断鉴别诊断,判断围产儿预后。尿酸在慢性高血压判断围产儿预后。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显患者中升高不明显,可用于鉴别。可用于鉴别。尿素氮和肌酐尿素氮和肌酐:了解肾功能了解肾功能,Cr升

15、高与病情严重程度相升高与病情严重程度相平行。平行。诊诊 断断肝功能肝功能:转氨酶、白蛋白。转氨酶、白蛋白。注意注意HELLP综合征。肝细综合征。肝细胞功能受损可致胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症缺乏为主的低蛋白血症,白白/球蛋白比值倒置。球蛋白比值倒置。血气分析血气分析:注意血电解质和注意血电解质和PH,早期发现酸中毒并纠早期发现酸中毒并纠正正2)尿液检查尿液检查:尿蛋白，各种管型，尿比重尿蛋白，各种管型，尿比重1.020示尿液浓缩。尿蛋示尿液浓缩。尿蛋 白定量白定量5.0g/24h+，表明病情严重表明病情严重。镜检注意有。镜检注意有

16、 无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。尿蛋白无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。尿蛋白 在严重妊高症患者应每日或每在严重妊高症患者应每日或每2日一次。日一次。诊诊 断断 3)眼底检查眼底检查:有否动脉痉挛有否动脉痉挛(A/V3.5mmol/L3.5mmol/L即可即可发生镁中毒。硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩发生镁中毒。硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩功能受到抑制危及生命，中毒现象首先为功能受到抑制危及生命，中毒现象首先为膝反射膝反射减弱或消失减弱或消失，继之出现全身肌张力减退使，继之出现全身肌张力减退使呼吸抑呼吸抑制制，严重者，严重者心脏骤停心脏骤停。5 5）注意事项注意事项：n膝腱反

17、射是存在；膝腱反射是存在；n呼吸每分钟不少于呼吸每分钟不少于1616次；次；n尿量不少于尿量不少于17ml/h17ml/h或或400ml/24h400ml/24h；n必须准备必须准备10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10m10m。n肾功不全时应减量或停用；肾功不全时应减量或停用；n有条件时监测血镁浓度；有条件时监测血镁浓度；降压降压n目的目的:延长孕周或改变围生期结局。延长孕周或改变围生期结局。n用于血压用于血压160/110 mmHg,160/110 mmHg,或舒张压或舒张压110 mmHg110 mmHg或或平均动脉压平均动脉压 140mmHg140mmHg者者,以及原发性高血压、妊以及原

18、发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。娠前高血压已用降压药者。n孕妇无并发脏器功能损伤目标血压孕妇无并发脏器功能损伤目标血压130-155/80-130-155/80-105mmHg105mmHg。n孕妇无并发脏器功能损伤目标血压孕妇无并发脏器功能损伤目标血压130-139/80-130-139/80-89mmHg89mmHg。1)1)拉贝洛尔拉贝洛尔:、能肾上腺素受体阻断剂能肾上腺素受体阻断剂,降低血压但不影响肾及胎降低血压但不影响肾及胎盘血流量盘血流量,并可对抗血小板凝集并可对抗血小板凝集,促进胎儿肺成熟。该药促进胎儿肺成熟。该药显效快显效快,不引起血压过低或反射性心动过速。不引起血压过低

19、或反射性心动过速。50-150mg50-150mg口口服，服，3-43-4次次/日，最大单次剂量日，最大单次剂量80mg80mg，每日总量，每日总量220mg220mg 2)2)硝苯地平硝苯地平:n钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂,抑制钙离子内流抑制钙离子内流,松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌,可可解除外周血管痉挛解除外周血管痉挛,使全身血管扩张使全身血管扩张,血压血压 。n现主张口服现主张口服 4)4)尼莫地平尼莫地平:n钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂,优点在于选择性的扩张脑血管。优点在于选择性的扩张脑血管。5)5)甲基多巴甲基多巴:n中枢性降压药中枢性降压药,兴奋血管运动中枢的兴奋血管运动中

20、枢的 受体受体,从而抑制外从而抑制外周交感神经周交感神经,使得血压下降。使得血压下降。6)6)硝普钠硝普钠:n强有力的速效血管扩张剂强有力的速效血管扩张剂,扩张周围血管使血压下降扩张周围血管使血压下降,由由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内,并保持较高的浓度并保持较高的浓度,其代谢产物其代谢产物(氰化物氰化物)对胎儿有毒性作用对胎儿有毒性作用,分娩期或血压分娩期或血压过高时过高时,其他药物效果不佳时其他药物效果不佳时,方可考虑。方可考虑。7)7)酚妥拉明酚妥拉明 10-20mg10-20mg溶入溶入5%5%葡萄糖葡萄糖100-200ml100-200ml以以10u

21、g/min10ug/min静滴静滴 利尿剂利尿剂 指征指征:心力衰竭心力衰竭,全身水肿全身水肿,血容量过高血容量过高,伴有伴有潜在肺水肿危险者。潜在肺水肿危险者。用药用药:速尿速尿,甘露醇等甘露醇等终止妊娠的指征终止妊娠的指征v重度子痫前期者重度子痫前期者v妊娠妊娠2626周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠v妊娠妊娠26-2826-28周根据母胎情况及当地诊治能力决定是周根据母胎情况及当地诊治能力决定是否期待否期待v妊娠妊娠28-3428-34周经积极治疗周经积极治疗24-48h24-48h无明显好转用地塞无明显好转用地塞米松促肺成熟后终止妊娠米松促肺成熟后终止妊

22、娠v子痫前期患者孕龄大于子痫前期患者孕龄大于3434周周,胎盘功能减退胎盘功能减退,胎儿胎儿已成熟者已成熟者v妊娠妊娠3737周后的患者周后的患者,v子痫控制后子痫控制后2 2小时的孕妇小时的孕妇终止妊娠的方式终止妊娠的方式&引产引产 适用于病情控制后适用于病情控制后,宫颈条件成熟破膜、催产素引产。宫颈条件成熟破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息第一产程保持产妇安静和充分休息;第二产程侧切、胎头吸第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程引、产钳助产缩短产程;第三产程应预防产后出血。产程中第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测应加强监测,一旦病情加重一旦病情加重,立即以剖宫产结束分

23、娩。立即以剖宫产结束分娩。&剖宫产剖宫产 适用于有产科指征者适用于有产科指征者;宫颈条件不成熟、不能在短期内宫颈条件不成熟、不能在短期内经阴分娩者经阴分娩者;引产失败者引产失败者;胎盘功能减退或有胎儿窘迫者。胎盘功能减退或有胎儿窘迫者。早发型重度子痫前期期待治疗早发型重度子痫前期期待治疗n时间节点：时间节点：3434周周n孕龄不足孕龄不足3232周静治疗症状好转无器官功能障碍或周静治疗症状好转无器官功能障碍或胎儿情况恶化胎儿情况恶化n孕龄孕龄32-3432-34周，周，2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量5g5g，轻度胎儿，轻度胎儿生长受限、胎儿检测指标良好；彩超显示无舒张生长受限、胎儿检测指

24、标良好；彩超显示无舒张期脐动脉血反流；经治疗后血压下降；无症状、期脐动脉血反流；经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查显示胎儿缺氧静治疗后好转者。仅有实验室检查显示胎儿缺氧静治疗后好转者。子痫的处理子痫的处理n控制抽搐控制抽搐n纠正缺氧和酸中毒纠正缺氧和酸中毒n控制血压控制血压n抽搐控制后终止妊娠抽搐控制后终止妊娠n加强护理加强护理n密切观察病情变化密切观察病情变化子痫的处理子痫的处理控制抽搐：控制抽搐：首选硫酸镁首选硫酸镁(25%(25%硫酸镁硫酸镁20ml+20ml+25%Glu20ml iv,25%Glu20ml iv,5min,5min,继之以继之以2g/h2g/h静滴静滴,维持血维

25、持血药浓度药浓度),),必要时必要时,加用有效的镇静药物。用加用有效的镇静药物。用20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml快速静滴降低颅内压快速静滴降低颅内压;降压降压纠正缺氧和酸中毒：纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧间断面罩吸氧,根据根据COCO2 2结合力结合力及尿素氮值给予适量的及尿素氮值给予适量的4%NaHCO4%NaHCO3 3纠正酸中毒纠正酸中毒;终止妊娠：终止妊娠：抽搐控制后抽搐控制后2h2h可考虑终止妊娠。对于可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者早发性高血压治疗效果较好者,可适当延长孕周可适当延长孕周,但需严密监护孕妇和胎儿。但需严密监护孕妇和胎儿。子痫的处理子痫的

26、处理护理：护理：保持环境安静保持环境安静,避免声光刺激避免声光刺激;吸氧吸氧;专人护专人护理理,严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量(留留导尿管导尿管 ););置牙垫防止口舌咬伤置牙垫防止口舌咬伤;防止窒息防止窒息;防止坠防止坠地受伤。地受伤。严密观察病情：严密观察病情：及早发现心衰、肺水肿、及早发现心衰、肺水肿、HELLPHELLP综综合征、肾衰、合征、肾衰、DICDIC等并发症的出现。等并发症的出现。n治疗总结治疗总结 n基本原则基本原则p镇静,解痉,降压,利尿,适时终止妊娠n不同病情不同病情p妊娠期高血压:一般处理,必要时降压p子痫前期:解痉,降压,适

27、时终止妊娠p子痫:控制抽搐,及时终止妊娠p妊娠合并慢性高血压:降压预预 防防n适度锻炼；适度锻炼；n合理饮食合理饮食;n每日补钙每日补钙1-2gn阿司匹林阿司匹林25mg-75mg。产后处理产后处理n重度子痫前期患者产后继续使用硫酸镁重度子痫前期患者产后继续使用硫酸镁24-4824-48小时小时n子痫患者子痫患者3-63-6日每日监测血压及尿蛋白日每日监测血压及尿蛋白n如血压如血压160/110mmHg160/110mmHg，继续给予降压，继续给予降压假如你是大夫假如你是大夫.女，26岁，主诉：停经8月,下肢水肿1月，头晕眼花3天。于2014年9月20日就诊 病史：平时月经规律，LMP2016

28、-02-10，于停经40余天出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天，自然好转，于停经后4个半月出现胎动，并活跃至今。近1月下肢水肿至大腿，近3天头晕眼花。孕1产0，既往无高血压及肾病史 查体：查体：Bp Bp 170/110mmHg170/110mmHg,下肢下肢水肿水肿（+），心肺正），心肺正常，先露未入盆。常，先露未入盆。B B超：超：BPD8.8cmBPD8.8cm，股骨，股骨6.8cm,6.8cm,羊水深度羊水深度4.0cm,4.0cm,胎盘胎盘IIII级。级。化验：化验：HCT 0.35HCT 0.35，Hb 121g/LHb 121g/L，PLT 212PLT 21210109 9/L/L 尿蛋白尿蛋白（+）诊断：诊断：1 1妊娠期高血压疾病（重度子痫前期）妊娠期高血压疾病（重度子痫前期）2 2？诊断依据：？诊断依据：？处理：完善相关检查；间断吸氧；解痉、降压、处理：完善相关检查；间断吸氧；解痉、降压、药物促进胎儿肺成熟？药物促进胎儿肺成熟？终止妊娠终止妊娠