妊娠期护理评估及护理诊断-课件.ppt

1、【妊娠期护理评估及护理诊断】【妊娠期护理评估及护理诊断】围生医学围生医学l概述概述l围生期围生期 研究围产期内加强围产儿和孕产妇的卫生保健，也是研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。围生医学围生医学l概述概述l围生期围生期 围生医学的建立，对降低围生期母儿死亡率和病残率、保障母儿健康具有重要意义。围生医学围生医学l概述概述l围生期围生期 指围绕分娩前后的一段时期。围生医学围生医学l概述概述l围生期围生期 国际上对围生期的规定围生期从妊娠满28周（胎儿体重1000g或身长 35cm）至产后1周；围生期从妊娠满20周（胎儿体重500g或身长 25cm）至产后4周；

2、围生期从妊娠满28周至产后4周；围生期从胚胎形成至产后1周；孕妇监护孕妇监护l孕妇监护主要通过定期产前检查（孕妇监护主要通过定期产前检查（antenatal careantenatal care）实现）实现产前检查产前检查l目的目的l时间时间l首次产前检查首次产前检查l复诊产前检查复诊产前检查一、目的一、目的l早期发现疾病、早期治疗；早期发现疾病、早期治疗；l早期确定分娩的处理方针；早期确定分娩的处理方针；l对孕妇进行孕期常识、营养与摄食的指导；对孕妇进行孕期常识、营养与摄食的指导；l进行产前诊断，实行优生；进行产前诊断，实行优生；l发现孕妇因健康情况不允许怀孕或分娩时，可及时发现孕妇因健康情

3、况不允许怀孕或分娩时，可及时终止妊娠；终止妊娠；l开展计划生育工作。开展计划生育工作。二、时间二、时间l从从确诊早孕开始确诊早孕开始l产前系列检查产前系列检查双合诊，了解软产道及内生殖器有无异常；测量基础血压，检查心、肺。测量尿蛋白及尿糖；对有遗传病家族史或分娩史者应行绒毛增养；或在孕中期行染色体检查。二、时间二、时间l从从确诊早孕开始确诊早孕开始l产前系列检查产前系列检查产前系列检查时间孕20、24、28、32、36、37、38、39、40周各进行孕期检查一次；若出现异常情况可根据病情需要增加次数。三、首次产前检查三、首次产前检查l病史病史l身体评估身体评估l社会心理评估社会心理评估三、首次

4、产前检查三、首次产前检查l病史病史 健康史 孕产史 预产期推算l身体评估身体评估l社会心理评估社会心理评估个人资料。孕妇年龄 职业 文化程度 婚姻状况 经济状况 地址 电话等。过去史月经史家族史丈夫健康状况三、首次产前检查三、首次产前检查l病史病史 健康史 孕产史 预产期推算l身体评估身体评估l社会心理评估社会心理评估既住孕产史 孕妇年龄 职业 文化程度 婚姻状况 经济状况 地址 电话等。本次妊娠经过 早孕反应、阴道流血、胎动、自觉症状、双下肢有无水肿等。三、首次产前检查三、首次产前检查l病史病史 健康史 孕产史 预产期推算l身体评估身体评估l社会心理评估社会心理评估未次月经 减3加7（农历加

5、15）其次 早孕反应出现时间、胎动出现时间、子宫大小等。三、首次产前检查三、首次产前检查l病史病史l身体评估身体评估 全身检查 产科检查l社会心理评估社会心理评估一般情况 孕妇发育、营养状态、身长、步态、有无水肿、心肺功能、乳房发育情况、四肢有无畸形。测量体重 孕妇体重在16周后逐渐增加，但孕后期体重增加不应超过0.5kg/w。测血压 正常小于17.3/12Kap，或较BBP上升不超过4/2kap。三、首次产前检查三、首次产前检查l病史病史l身体评估身体评估 全身检查 产科检查l社会心理评估社会心理评估腹部检查骨盆测量肛诊、阴道检查腹部检查腹部检查l体位体位l步骤步骤l意义意义 排空膀胱后取仰

6、卧位，头稍高，两腿屈曲微分开。腹部检查腹部检查l体位体位l步骤步骤l意义意义视触听大小、外形、腹壁情况腹部检查腹部检查l体位体位l步骤步骤l意义意义视触听四步触诊四步触诊四步触诊l步聚步聚l意义意义第一步检查者双手置于子宫底部了解子宫外形并摸清子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠月份是否相符，并判断位于宫底的胎体是胎儿的哪一部分。四步触诊四步触诊l步聚步聚l意义意义第二步检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，一手轻轻深按检查，两手交替。分辨胎背及胎儿四肢的位置。四步触诊四步触诊l步聚步聚l意义意义第三步检查者右手置于耻骨联合上方，拇指与其余四指分开，握住胎先露。进一步检查清是胎头或胎臀，并左右推

7、动以确定是否衔接。四步触诊四步触诊l步聚步聚l意义意义第四步检查者两手分别置于胎先露的两侧，向骨盆入口方向向下深压。再次判断先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆程度。四步触诊四步触诊l步聚步聚l意义意义 检查子宫大小；胎先露、胎方位及先露是否入盆（有三种关系：固定、半固定、浮）。四步触诊四步触诊l步聚步聚l意义意义第一步检查者双手置于子宫底部了解子宫外形并摸清子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠月份是否相符，并判断位于宫底的胎体是胎儿的哪一部分。腹部检查腹部检查l体位体位l步骤步骤l意义意义视触听听胎心音胎背近胎头处的母体腹壁上。腹部检查腹部检查l体位体位l步骤步骤l意义意义了解胎儿大小、产式、先

8、露、胎位；了解头盆关系；了解胎心情况。三、首次产前检查三、首次产前检查l病史病史l身体评估身体评估 全身检查 产科检查l社会心理评估社会心理评估腹部检查骨盆测量肛诊、阴道检查骨盆测量骨盆测量l外测量外测量l内测量内测量lX X 线检查线检查 间接推算骨盆的内径，虽不十分精确，但方便简单，临床上较广使用。骨盆测量骨盆测量l外测量外测量l内测量内测量lX X 线检查线检查体位 仰卧位，两腿伸直，稍分开，以测量髂棘间径、髂嵴间径，然后左侧卧位，左腿屈曲，右腿伸直以测量骶耻外径，最后取仰卧位，两腿屈曲分形，用两手抱双膝，尽是抱向胸前，以暴露外阴，测量出口横径及取耻骨弓角度等。骨盆测量骨盆测量l外测量外

9、测量l内测量内测量lX X 线检查线检查径线髂棘间径（IS）髂嵴间径（IC）骶耻外径（EC）出口横径（TO）耻骨弓角度 后矢状径骨盆测量骨盆测量l外测量外测量l内测量内测量lX X 线检查线检查 髂棘间径（IS）髂嵴间径（IC）Interspinal diameter intercristal diameter 2326cm 2528cm骨盆测量骨盆测量l外测量外测量l内测量内测量lX X 线检查线检查骶耻外径（Extemal Conjugate）1820cm骨盆测量骨盆测量l外测量外测量l内测量内测量lX X 线检查线检查 8.59.5cm 89cm 出口横径（OT）后矢状径 Transve

10、rse outlet posterior sagital diameter of outel骨盆测量骨盆测量l外测量外测量l内测量内测量lX X 线检查线检查 90耻骨弓角度(angle of pubic arch)骨盆测量骨盆测量l外测量外测量l内测量内测量lX X 线检查线检查 适用于骨盆外测量有狭窄者。体位及注意事项孕妇取仰卧截石位，外阴部需消毒，检查者截手套并涂以润滑油，动作应轻柔。骨盆测量骨盆测量l外测量外测量l内测量内测量lX X 线检查线检查径线对角径(DC)坐骨棘间径 坐骨切迹宽度骶骨弧度、骨盆侧壁、骶尾关节、阴道有无畸形等。骨盆测量骨盆测量l外测量外测量l内测量内测量lX X

11、 线检查线检查 真结合径对角径减去1.52cm对角径(diagonal conjugate)12.513cm骨盆测量骨盆测量l外测量外测量l内测量内测量lX X 线检查线检查坐骨棘间径(interspinous diameter)10cm骨盆测量骨盆测量l外测量外测量l内测量内测量lX X 线检查线检查坐骨切迹宽度(骶棘韧带宽度)3横指5.56cm三、首次产前检查三、首次产前检查l病史病史l身体评估身体评估 全身检查 产科检查l社会心理评估社会心理评估腹部检查骨盆测量肛诊、阴道检查肛诊、阴道检查肛诊、阴道检查l肛诊肛诊l阴道检查阴道检查 了解胎先露、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及

12、骶骨关节活动度，并能结合肛诊测得出口后矢状径肛诊、阴道检查肛诊、阴道检查l肛诊肛诊l阴道检查阴道检查 一般于孕24周行阴道检查。孕后期及临产后应避免不必要的阴道检查。三、首次产前检查三、首次产前检查l病史病史l身体评估身体评估l社会心理评估社会心理评估妊娠早期 评估孕妇对妊娠的态度及接受程度。妊娠中、晚期 评估孕妇对妊娠有无不良的情绪反应，对即将为人母和分娩有无恐惧和焦虑心理。四、复诊产前检查四、复诊产前检查l目的目的l主要检查内容主要检查内容l绘制妊娠图绘制妊娠图 了解前次产前检查后有何不适，以便及早发现高危妊娠。四、复诊产前检查四、复诊产前检查l目的目的l主要检查内容主要检查内容l绘制妊娠

13、图绘制妊娠图询问前次产前检查后，有无特殊情况出现；测量血压、体重，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白；复查胎位，听胎率，并注意胎儿大小，复查宫高、腹围；进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊时间四、复诊产前检查四、复诊产前检查l目的目的l主要检查内容主要检查内容l绘制妊娠图绘制妊娠图将各项检查结果如血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心率等填于妊娠图中，绘制成的曲线图；观察动态变化，及早发现及处理孕妇或胎儿的异常情况。绘制妊娠图绘制妊娠图【营养评估】【营养评估】l母体是胎儿成长的环境，孕妇营养直接或间接地母体是胎儿成长的环境，孕妇营养直接或间接地影响自身和胎儿的健康。影响自身和胎儿的健康。l妊娠孕妇

14、必须增加营养的摄入以满足自身及胎儿妊娠孕妇必须增加营养的摄入以满足自身及胎儿的双重需要。的双重需要。l询问孕妇过去的饮食习惯，有无胃肠道疾病、内询问孕妇过去的饮食习惯，有无胃肠道疾病、内分泌疾病、有无药物过敏史。妊娠后有无改变。分泌疾病、有无药物过敏史。妊娠后有无改变。l测量体重，判断孕妇体重的增长是否在正常范围；测量体重，判断孕妇体重的增长是否在正常范围；定期产前检查、测宫高、腹围，判断胎儿在宫内定期产前检查、测宫高、腹围，判断胎儿在宫内的生长情况；必要时血常规检查。的生长情况；必要时血常规检查。【高危因素评估】【高危因素评估】l有无高危因素存在有无高危因素存在【护理诊断】【护理诊断】l孕妇

15、孕妇l胎儿胎儿【护理诊断】【护理诊断】l孕妇孕妇l胎儿胎儿体液过多 水肿与妊娠子宫压迫下腔静脉或水钠潴留有关；舒适改变与早孕反应、腰背痛有关；便秘胃肠功能不佳；营养失调低于机体需要多与早孕反应有关；营养失调高于机体需要与摄食过多有关；知识缺乏缺乏妊娠期保健知识；【护理诊断】【护理诊断】l孕妇孕妇l胎儿胎儿焦虑与妊娠、担心如何做好家长有关；恐惧与妊娠、惧怕分娩时疼痛有关；睡眠型态紊乱与频繁胎动、子宫增大有关；性生活型态改变与妊娠有关；自我形象紊乱与妊娠引起的外形的改变有关；父母不称职与缺乏抚养孩子的知识和技能、又缺乏社会支持系统有关。【护理诊断】【护理诊断】l孕妇孕妇l胎儿胎儿营养失调低于机体需

16、要：与母体营养失调或胎盘功能障碍有关；营养失调高于机体需要，与母体摄入过多或激素水平改变有关；有受伤的危险与遗传、感染、中毒、胎盘功能障碍有关。【妊娠期护理措施】【妊娠期护理措施】l一般护理一般护理l心理护理心理护理l症状护理症状护理l健康教育健康教育一、一般护理一、一般护理l告知孕妇产前检查的意义及重要性；告知孕妇产前检查的意义及重要性；l预约下次产前检查的时间和内容。预约下次产前检查的时间和内容。二、心理护理二、心理护理l给孕妇提供心理支持给孕妇提供心理支持三、症状护理三、症状护理l1 1、消化道症状、消化道症状早期 胃平滑肌张力降低，贲门括约肌松驰，胃内容物返流，出现烧心感；胃排空时间延

17、长，胃酸、胃蛋白酶减少，出现恶心、呕吐。护理在影响饮食平衡的情况下，可不做特殊处理。三、症状护理三、症状护理l1 1、消化道症状、消化道症状中、晚期活动减少，胃肠张力减低，蠕动减少，肠道受压而出现便秘。护理适当加强活动，调节饮食结构三、症状护理三、症状护理l2 2、尿频、尿急、尿频、尿急多见于妊娠初3个月及末3个月。子宫长大压迫膀胱所致。护理告知病人此为生理现象。三、症状护理三、症状护理l3 3、白带增多、白带增多妊娠后雌激素水平升高所致。护理保持外阴清洁、卫生。严禁阴道冲洗。三、症状护理三、症状护理l4 4、水肿、水肿 妊娠后期易发生下肢浮肿，经休息后可消退。护理加强休息，取左侧卧位。可抬头

18、下肢。若无效则应及时就诊。三、症状护理三、症状护理l5 5、下肢肌肉痉挛、下肢肌肉痉挛 腓肠肌收缩，常在夜间发作，常因缺钙或各种维生素缺乏有关。护理 指导孕妇饮食增加钙的摄入。三、症状护理三、症状护理l6 6、腰腿痛、腰腿痛 身体重心前移，肩、胸后移，腰椎前突；关节韧带松驰（出现严重疼痛者应多寻找病因）。护理加强休息，避免劳累。三、症状护理三、症状护理l7 7、下肢、外阴静脉曲张、下肢、外阴静脉曲张多系下腔静脉回流受阻而引起。护理避免长时间站立，穿弹力裤或袜，以促进血液回流。三、症状护理三、症状护理l8 8、便秘、便秘 饮食不良。护理养成良好的每日定时排便习惯，多吃水果、蔬菜等含纤维素多的食物

19、。同时增加饮水量，适当活动。三、症状护理三、症状护理l9 9、贫血、贫血注意鉴别是生理性贫血、病理性贫血。护理增加营养，增加含铁食物。四、健康教育四、健康教育l1 1、异常症状的判断、异常症状的判断 阴道流血；妊娠剧吐或持续时间过长；腹痛；下肢水肿、头痛、眼花、胸闷；阴道流液；胎动减少或消失。及时就诊四、健康教育四、健康教育l2 2、营养指导、营养指导帮助孕妇制定合理的饮食计划，以满足自身及胎儿的双重需要，并为分娩和哺乳作准备。定期测量体重，监测体重增长情况。选择易消化、无刺激的食物，避免烟、酒、浓咖啡、浓茶及辛辣食品。采用正确的烹饪方法，减少对营养物质的破坏。四、健康教育四、健康教育l3 3

20、、衣着与个人卫生、衣着与个人卫生宽大、适宜，胸腹部均不宜紧裹；勤洗澡，保持清洁卫生，孕36周后不宜盆浴；，注意外阴清洁卫生四、健康教育四、健康教育l4 4、活动和休息、活动和休息健康的孕妇可照常工作，妊娠28周后应避免重体力劳动及夜班；每天保证89小时的睡眠，中午应保证半小时至1小时的休息。四、健康教育四、健康教育l5 5、胎教、胎教包括：胎儿进行抚摸训练，激动胎儿的活动积极性；对胎儿进行音乐训练。四、健康教育四、健康教育l6 6、孕期自我监护、孕期自我监护 胎心音计数及胎动计数是孕妇自我监护胎儿宫内情况的一种重要手段。孕妇自28周每日早、中、晚各一小时数胎动，12小时内胎动累计计数不得少于10次。四、健康教育四、健康教育l7 7、性生活、性生活孕初3月及孕32周后均应避免性生活。四、健康教育四、健康教育l8 8、乳头的护理、乳头的护理 及时纠正乳头的内陷，孕56月后每日用肥皂及温水洗净乳头。四、健康教育四、健康教育l9 9、产前准备、产前准备 准妈妈培养四、健康教育四、健康教育l1010、分娩先兆的判断、分娩先兆的判断