妊娠患者腹痛课件.ppt

1、妊娠患者腹痛妊娠患者腹痛11 Causes of Abdominal Pain in a Pregnant Patient，Medscape，July 1，20151育龄期腹痛p 由于恶心、呕吐、腹痛等症状在正常妊娠患者中也常出现，因此对妊娠患者腹痛进行评估具有挑战性。此外，子宫扩张可以使其他腹腔内器官发生移位。正常妊娠常伴有贫血和白细胞增多，并不一定是失血或感染所致。超声显示右侧附件异位妊娠，可见胎芽（如箭头所示）。2胚胎植入子宫壁胚胎植入子宫壁p 正常情况下，胚胎植入子宫壁可导致轻度、间歇性疼痛及少量阴道出血，即孕卵植入期出血。这种点滴出血出血量少，且发生于受精后的6-12天，时间常与患者

2、的预计月经期吻合，因此，常被误认为经期少量出血。图为高倍放大的经阴道超声图像，显示宫内妊娠。妊娠囊内可见清晰的卵黄囊，和位于其侧壁的增厚的胚胎组织。背景图片显示胚胎分裂。3异位妊娠异位妊娠p 在美国，异位妊娠是妊娠早期妊娠相关死亡的首要原因，占到了妊娠相关死亡的9%。异位妊娠在所有妊娠中发生率为2%。异位妊娠主要由于输卵管、卵巢或子宫解剖结构或功能异常引起。其中95%异位妊娠发生于输卵管。任何阻碍胚胎向子宫腔迁移的因素都可能引发异位妊娠。这些危险因素包括：盆腔炎、年龄、既往异位妊娠史、既往输卵管结扎、吸烟、年龄大于35岁、释放孕激素的宫内节育器、治疗不孕的促排卵治疗。图示孕12周，间质部妊娠，

3、最终行子宫切除术。4异位妊娠异位妊娠p 当怀疑异位妊娠时，通常定量检测人绒毛膜促性腺激素水平（hCG）并判断其是否超过其临界值。临界值定义为是正常宫内妊娠阴道B超可见时的hCG水平。许多研究认为经阴道超声在孕5.5周时应该可见妊娠囊，此时hCG水平应在1500-2400mIU/mL。因此如果hCG水平高于临界值，但子宫内未见妊娠囊，那么应考虑异位妊娠可能。图片显示发生异位妊娠的可能部位及各部位发病率。5异位妊娠异位妊娠p 孕6周时，所有正常妊娠（定义为可见卵黄囊、胎芽或原始心管搏动）均应在经阴道超声可见。而异位妊娠在超声上常表现为附件区肿物，盆腔积液，宫内无妊娠囊。当经阴道超声检查在宫外见到胚

4、胎或胚胎心脏搏动，可确诊异位妊娠。但仅有20%的异位妊娠可被确诊。宫内宫外复合妊娠（宫内妊娠合并异位妊娠）非常罕见，在未使用生育药的妊娠中约占1/5000。该图经阴道超声显示早期异位妊娠。宫外可见环状回声（输卵管套环）（箭头所示）。右上腹部和盆腔可见游离积液。6异位妊娠异位妊娠p 几乎所有异位妊娠均不能存活且存在最终破裂风险，因此异位妊娠被认为是急症。异位妊娠死亡率约为1/2000，美国每年有50人以上死于异位妊娠破裂和继发出血。目前通过病史和临床体征无法可靠除外异位妊娠。除非已明确为宫内妊娠，否则任何伴有停经、腹痛、阴道流血、晕厥或血流动力学不稳定的患者均应首先考虑为异位妊娠直到最终确诊。该

5、腹腔镜照片显示右侧输卵管壶腹部异位妊娠，未破裂（箭头所示），伴输卵管伞端出血、腹腔积血。7先兆流产先兆流产p 妊娠早期阴道流血，不伴宫颈口扩张或宫颈质地改变应考虑先兆流产。流产是指在胎儿成熟分娩前自发（流产）或人工（药物流产或流产手术）终止妊娠。妊娠早期通常指妊娠20周以前。自发流产常见于妊娠早期，包括4个阶段：先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产。约有25%-30%的妊娠会出现流产，但其中不到50%进展到完全流产。超声显示孕10周宫内活胎，可见心管搏动（FH=胎心）。8先兆流产先兆流产p 孕早期难免流产时宫口扩张，但无组织排出。其腹痛和阴道流血症状比先兆流产严重。超声显示妊娠组织位于子宫下

6、段或宫颈管。该超声显示宫颈口开放，9周大的胚胎位于子宫下段。未发现胎心搏动（未显示胎心活动）。9先兆流产先兆流产p 孕早期不全流产时宫颈口扩张、严重阴道流血、腹部剧痛伴随妊娠组织排出。阴道内组织和凝血块可提示妊娠组织排出。超声可能显示仍有部分组织残留在子宫内。图中未明确见到胎儿部分，胎盘由于胎盘后积血与子宫壁剥离。宫颈口开放可见妊娠组织，其后进行的吸宫术证明不全流产。10卵巢囊肿卵巢囊肿p 卵巢囊肿是起源于卵巢的囊性肿物，内含囊液（箭头所示）。约有1/1000的妇女妊娠期会出现卵巢囊肿。孕期，大的囊肿可能会出现破裂或引起卵巢扭转，出现剧烈腹痛，增加流产或早产风险。若观察数周，囊肿未自发缩小，大

7、的囊肿（直径超过6-8厘米）常需手术切除。妊娠期手术的最佳时机是孕中期，约孕14-16周。大多数囊肿为良性，卵巢癌的发病率为1/25000。该超声显示直径2cm的左侧卵巢囊肿。11卵巢扭转卵巢扭转p 卵巢扭转并不常见，但是是急性腹痛的重要原因之一。卵巢以自身血管为轴发生完全或部分旋转。与非妊娠期相比，妊娠期发生率明显增加。正常卵巢发生扭转较罕见，通常扭转见于单侧病理性增大的卵巢。扭转早期，卵巢的静脉及淋巴回流受阻，但动脉供血存在，可导致卵巢体积增大。如果扭转未能及时诊治，动脉供血受到影响，可引起卵巢出现出血性梗塞及坏死。附件扭转几乎总是同时累及卵巢和输卵管，单纯的卵巢扭转罕见。左侧卵巢由于乙状

8、结肠的存在活动受限，因此2/3的附件扭转发生在右侧。图片显示右侧附件区复杂性囊性肿物。CT平扫显示卵巢扭转的扭转蒂或漩涡征（箭头所示）。12子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤p 子宫平滑肌瘤（纤维瘤），是子宫壁发生的良性增生。超过20%的育龄期妇女患有该疾病。多数子宫纤维瘤体积小，无临床症状。当瘤体增大，可能产生占位效应，盆腔压力增加，引起盆腔疼痛，或者子宫壁或子宫粘膜腔变形，导致异常子宫出血。对于有子宫肌瘤尤其是多发肌瘤的患者，孕早期流产风险增加。13阑尾炎阑尾炎p 妊娠女性发生阑尾炎的风险与非妊娠女性无明显差别，且在孕早、中、晚期发生率无差别。阑尾炎是妊娠患者外科急腹症中最常见的非产科原因，每150

9、0例妊娠中约发生1例。如果未能正确诊断，可危及生命。若发生阑尾破裂，流产风险为30%，远高于未破裂3-5%的风险。妊娠阑尾切除术可刺激早产，但真正早产较罕见。该CT图像显示急性阑尾炎，阑尾肿胀，可见阑尾粪石（箭头）。14胆囊结石胆囊结石p 女性患胆囊结石（胆石症）的风险为男性2倍，而怀孕会使得风险进一步增加。胆石症是床旁超声最常见的异常发现之一。超声诊断胆石症的灵敏度达到95%。有症状的患者可有右上腹痛伴恶心、呕吐。依据患者症状及危险因素，可选择继续观察或行急诊胆囊切除术。胆囊结石（上方箭头）：强回声、边界清晰的局部病灶。常伴声影（下方箭头）。位置随体位变动。15急性胆囊炎急性胆囊炎p 急性胆

10、囊炎是胆囊的急性炎症，可引起剧烈腹痛、伴恶心、呕吐。90%的急性胆囊炎由胆囊结石引起。诊断后，初始治疗采取保守治疗，需使用抗生素。依据孕龄决定进一步治疗方案。当有手术指征时，应尽快手术，孕中期行择期手术预后优于急诊手术。急性胆囊炎超声上表现为胆囊扩张、结石、胆囊壁增厚（大于4毫米），囊壁水肿、囊周积液、Murphy征阳性。CT平扫显示扩张的胆囊（箭头所示），囊壁增厚，粘膜强化、囊周积液、炎性脂肪条纹征和结石。16泌尿系统感染泌尿系统感染p 由于泌尿系统的变化，泌尿系统感染在妊娠期更加常见。子宫位于膀胱正上方，由于子宫增大，重量增加，影响膀胱尿液引流，导致感染。常表现为耻骨上方腹痛、排尿困难、尿

11、急、尿频等。图片显示尿沉渣中可见白细胞（黄色箭头所示）和细菌（红色箭头所示）。p 另一种泌尿系统疾病，尿路结石，是妊娠妇女住院治疗的一个相对常见的非产科原因。但该病在妊娠期发病风险与非妊娠期无明显差异。妊娠期如输尿管蠕动减弱、生理性肾积水、感染、尿钙排泄增加等相关危险因素可能增加尿路结石的风险，但同时柠檬酸盐、镁、氨基糖苷排泄增加，抑制尿路结石形成。两种作用相互抵消。p 妊娠期尿路结石诊断存在难度，因其症状体征缺少特异性，可以出现在正常妊娠或者其他引起腹痛的疾病中。17圆韧带疼痛圆韧带疼痛p 圆韧带疼痛是由于圆韧带（箭头所示）牵拉引起。圆韧带支撑子宫位置。随着子宫体积增大，圆韧带牵引周围的神经

12、纤维，引起疼痛。韧带痉挛，一种不自主的收缩或痉挛，常引起锐痛。由于子宫倾向于向右侧转，因而右侧痉挛比左侧常见、超声检查是妊娠期妇女最常见的影像学诊断方法。大量研究证明其应用于妊娠期的安全性。其检查胆囊、胰腺、肾脏简单方便。超声逐步加压方法对于诊断阑尾炎也有一定价值。18圆韧带疼痛圆韧带疼痛p 尽管对妊娠早期腹痛的患者进行电离辐射检查令人担忧，但有限的辐射剂量不会对胎儿造成不良影响。如果需要使用多种诊断手段，应记住低于50mGy（Gray）的辐射不会增加胎儿畸形或流产风险。在妊娠期，当临床指征时提示需要进行诊断性放射性检查，应进行该类检查，其他情况下尽可能使用其他不使用电离放射的检查方法来替代。1920