妊娠合并自身免疫性疾病课件.ppt

1、妊娠合并自身免疫性疾病自身免疫性疾病（connective tissue disease结缔组织病）（Collagen-vascular disorders胶原血管病）n特点：n产生针对自身的抗体n许多病易发生于育龄妇女，有时在妊娠期获得诊断n常常增加不良妊娠结局的风险（类风湿关节炎除外），尤其是有肾脏受累者。自身免疫病与妊娠n脉管炎n流产或胎死宫内n胎儿生长受限n先兆子痫n自身抗体通过胎盘n甲状腺刺激免疫球蛋白n抗SSA、SSB（胎儿心脏传导阻滞）n重症肌无力抗核抗体类型类型临床意义均质型SLE，药物性狼疮，慢性活动性肝炎等斑点型SLE，干燥综合症，混合性结缔组织病，类风湿关节炎核仁型进行性

2、系统性硬化，硬皮病，干燥综合症，皮肤型SLE，SLE着丝粒型硬皮病，CREST综合症自身抗体与相关疾病自身抗体相关疾病抗核抗体（ANA）大多数胶原血管病抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA)80%Wegners肉芽肿，结节性多动脉炎，新月体肾小球肾炎抗双链DNA抗体（抗dsDNA）90%SLE（10%ANA(-)的SLE患者）高亲和性抗DNA抗体狼疮肾病抗组织胺抗体95%药物性狼疮，50%SLE，20%类风湿关节炎抗线粒体抗体85%-95%原发性胆汁性肝硬化，25-35%慢性活动性肝炎Anti-Jo-1抗体多发性肌炎、皮肌炎Anti-Ki抗体10%SLE（尤其是关节炎、心包炎、肺动脉高压）Anti-

3、PM-1抗体多发性肌炎SCL-70抗体20%硬皮病（进行性系统性硬化）ENA（抗Sm,抗RNP,抗SSA/SSB）SLE，干燥综合症，其它胶原血管病Anti-RANA类风湿关节炎筛查指征全身症状n关节疼痛n皮疹n盘状红斑n光过敏现象n慢性乏力n纤维肌痛筛查指征实验室检查n全血细胞计数n白细胞减少n不明原因贫血n血小板减少n尿常规n血尿n蛋白尿筛查指征产科指征n习惯性流产n晚孕期胎死宫内n早期先兆子痫n0.5g或尿蛋白+，或细胞管型）神经系统症状（癫痫或精神异常）血液系统异常（溶血性贫血，白细胞减少，血小板减少）免疫指标异常（抗ds-DNA或Sm或梅毒血清试验假阳性或ACL或LA）抗核抗体（AN

4、A）（除外由药物引起）11条符合4条即可诊断，但有些患者可能不能达到标准SLE的临床症状n开始可为单一脏器受累，随疾病进展，出现多脏器受累；也可一开始即为多脏器受累（皮肤、关节、肾脏、心脏、肝脏、血液、神经系统）n50%有肾脏受累n应与药物性红斑狼疮鉴别：n药物：普鲁卡因胺、奎尼丁、肼苯达嗪、a甲基多巴、苯妥英、苯巴比妥n很少肾脏受累n停药后缓解妊娠对SLE的影响n妊娠是否加重SLE有争议，n1/3疾病改善，1/3不变，1/3恶化n难以预测n如果病情稳定6个月以上再怀孕，妊娠期复发的风险低n狼疮肾炎：7.1-50%加重/恶化n孕前血清Cr1.5mg/dl妊娠期肾功能易恶化n肾功能多能恢复（除非

5、肌酐清除率50ml/min）n其它并发症：肺栓塞、肺出血、肺动脉高压、心脏血管栓塞、易感染等。妊娠对SLE的影响n多数观点：nSLE活动期不宜妊娠n病情稳定至少6个月后再妊娠n妊娠有可能加重SLE病情，尤其是存在SLE肾炎时，可能造成肾功能不可逆损害n产后SLE可能恶化n妊娠晚期可能发生妊高症，需鉴别（补体）SLE对妊娠的影响nSLE可能对母儿生命造成威胁n7%严重的妊娠患病率n1/20生命威胁n主要原因:肾功能受损,心肌炎或浆膜炎等n影响妊娠结局的因素：n受孕时狼疮是否活动n其它内科或产科合并症n抗磷脂抗体SLE的妊娠结局n总的妊娠丢失率为10-31%n21周后胎死宫内的发生率为5.45%n

6、妊娠丢失的相对风险为2.5n早产率30%n50%是由于母儿指征终止妊娠n44%是由于PPROMnFGR达23%(对照为3-4%)新生儿狼疮n发生率:5%n通常与SSA/SSB有关n特点:n狼疮皮肤病变(一过性)n心脏异常n房室传导阻滞(永久性,预后差,1/3患儿3年内死亡)n心内膜纤维弹性组织增生n血液学异常:n免疫性溶血(一过性)n血小板减少(一过性)n肝功能异常妊娠结局好的预测指标n孕前6个月狼疮无活动n无肾脏受累（蛋白尿或肾功能不全）n肾脏受累者，受孕时肾功能正常者预后好n血清肌酐10周）n 1次由于先兆子痫或胎盘功能不全导致的早产（34 周）n 3次流产（10周），并除外激素、染色体或

7、解剖学异常APS的诊断n实验室指标：nACA IgG/IgM中度或高度升高，并于6周后重复检查确认nLA阳性，并于6周后重复检查确认筛查指针n反复妊娠丢失n不明原因的中晚孕期胎死宫内n不明原因胎儿生长受限n早期重度先兆子痫n动静脉血栓形成n自身免疫性疾病n梅毒血清实验假阳性n凝血时间延长n自身抗体阳性妊娠期APS的治疗n小剂量阿司匹林n60-80mg/dn无明显副作用,手术时可能略增加出血量n肝素n低分子肝素n副作用小,推荐使用n整分子肝素:n副作用:出血,血小板减少,骨质疏松n应同时补充钙和维生素D妊娠期APS的治疗n糖皮质激素n使用于”继发性APS”n泼尼松:最小有效剂量维持防治复燃n免疫球蛋白n适用于:n明显疾病,n肝素导致血小板减少n其他一线治疗无效(先兆子痫,FGR)n方法:0.4g/kg.d iv 5天(总剂量2g/kg)或1g/d一次,每月重复n副作用:过敏反应n免疫抑制剂n硫唑嘌啉,CTX,MTXn疗效不比常规治疗好nMTX/CTX有致畸性强调：多科合作患者产科风湿免疫科（内科）新生儿科Thank You!