妊娠合并心脏病-课件(同名108).ppt

1、 体循环体循环：左心室主动脉全身小动脉全身毛细血管全身小静脉上下腔静脉右心房肺循环：肺循环肺循环：右心房右心室肺动脉肺泡周围的毛细血管肺静脉左心房左心室主动脉全身组织处的毛细血管 l 妊娠合并心脏病是一个严重的产科问题。妊娠合并心脏病是一个严重的产科问题。l 我国孕产妇死因顺位中第二位。我国孕产妇死因顺位中第二位。l 心衰为主要死亡原因。心衰为主要死亡原因。l 发病率为发病率为1 14 4,我国在我国在19921992年报道妊娠合并年报道妊娠合并心脏病发病率约为心脏病发病率约为1.06%1.06%。l 目前患有先天性心脏病的活产新生儿明显升高，目前患有先天性心脏病的活产新生儿明显升高，其发生率

2、约其发生率约1%1%左右。我国出生缺陷监测最新据左右。我国出生缺陷监测最新据显示先心发生率为显示先心发生率为17.70/17.70/万，列于先天畸形的万，列于先天畸形的数首位。数首位。妊娠对心脏的影响 妊娠合并心脏病的种类 对胎儿的影响 诊断 处置 防治 进展血容量较孕前血容量较孕前增加增加30%30%45%45%血容量血容量32-3432-34周达高峰周达高峰妊娠期妊娠期心率增加心率增加1010次次/分分 心脏左移，心脏左移，出现杂音出现杂音分娩期分娩期宫缩进入体循环250-500ml血液宫缩增加周围循环阻力中心静脉压升高周围循环阻力高内脏血液涌向心脏子宫血窦内大量血液突然进入全 身循环，回

3、心血量急剧增加腹压骤减，回心血量急剧减少肺循环压力增高产褥期产褥期产后产后3 3日内心脏负担较重。日内心脏负担较重。子宫缩复使一部分血液进入体循环子宫缩复使一部分血液进入体循环孕期组织间潴留的液体也开始回到孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环。体循环。其他其他:宫缩痛宫缩痛,休息差休息差。妊娠妊娠32323434周及以后、分娩期及产后周及以后、分娩期及产后3 3日内日内均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期期 先心病 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病 贫血性心脏病 围生期心肌病等 左右分流性先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭 右左

4、分流性先心病 无分流性先心病主动脉缩窄马方综合征（Marfan）肺动脉口狭窄 二尖瓣狭窄(mitral valve stenosis,MS,MVS)：妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，MVS造成左心房的压力，PVP（肺静脉压），急性肺水肿 二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency,MI)：单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥 主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis,AS,AVS)：重型可发生肺水肿和低排量性HF 主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency,AI)：重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎(bacterial endo

5、carditis,BE)妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF。易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要；重要；病因消除后多能恢复。病因消除后多能恢复。围生期心肌病(peripartum cardiomyopathy,PPCM)既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy)；临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；

6、心脏扩大，心缩力、射血功能；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常;一部分因HF、肺梗死、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚，缺乏特异性的诊断手段；曾患围产期心肌病、心力衰竭且遗留心脏扩大者，应避免再次妊娠。心功能控制不良者影响胎儿发育和妊娠的持心功能控制不良者影响胎儿发育和妊娠的持续，围产儿死亡率为正常续，围产儿死亡率为正常2-32-3倍。倍。治疗心脏病的药物对胎儿的潜在毒性，限制治疗心脏病的药物对胎儿的潜在毒性，限制了心脏病的治疗了心脏病的治疗部分先天性心脏病有一定的遗传性部分先天性心脏病有一定的遗传性 病史 症状 体征 辅助检查 舒张期杂音(DM)或级以上收缩期杂音(SM)；严重心

7、率失常，心房颤动、扑动，AVB、舒张期奔马律(diastolic gallop,DG)；X-ray：心界扩大；心界扩大；ECG：心肌受累、心律失常；心肌受累、心律失常；UCG：心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。根据患者主观症状分级级：一般活动无受限级：一般活动稍受限级：一般活动明显受限级：失代偿、不能进行任何活动 根据客观检查分AD级A级：无心血管病的客观依据B级：客观上属轻度心血管病患者C级：属中度心血管病者D级：属重度心血管病者 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 休息时HR110次/分，呼吸20次/分。夜间阵发性呼吸困难(nocturnal paroxysmal dyspnea)肺底出现

8、持续性湿啰音 心脏病变较重 心功能级者 以往有过HF者 PAH，右向左分流先心，严重心率失常 活动性风湿或细菌性心内膜炎者 急性心肌炎 年龄超过35岁，心脏病病程较长心力衰竭心力衰竭亚急性感染性心内膜亚急性感染性心内膜炎炎缺氧和发绀缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞。静脉栓塞和肺栓塞。妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机 可否妊娠的依据 妊娠各期处理 分娩方式 心脏手术问题 定期产前检查 心衰的早期预防充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重早检查勤检查提前入院控制引起心衰的诱因：感染、贫血、心率失常、妊娠高血压综合征早期心衰者药物治疗 心衰的治疗 阴式分娩：心功能级；胎儿不大，宫颈条件好

9、者。剖宫产阴式分娩：心功能阴式分娩：心功能级，胎儿不大，宫颈级，胎儿不大，宫颈条件好者（宫颈条件好者（宫颈BishopBishop评分）。评分）。剖宫产：主动脉根部扩张剖宫产：主动脉根部扩张45 mm45 mm的马方综合的马方综合征，分娩期使用华法林，突发血流动力学恶征，分娩期使用华法林，突发血流动力学恶化，严重的肺动脉高压和严重的主动脉狭窄化，严重的肺动脉高压和严重的主动脉狭窄 第一产程：应用镇静剂，注意不能抑制新生儿呼吸；半卧位，面罩吸氧，注意血压、脉搏、呼吸、心律；根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；产程开始给抗生素至产后一周。第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二

10、产程，避免用力屏气，使用腹压；第三产程：禁用麦角，以防静脉压；产后立即注射吗啡或哌替啶；腹部压沙袋，控制液体速度。产后24小时心脏、血氧、血压监测；心功能级以上者不哺乳；预防性应用抗菌素。一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。内科治疗效果不佳且手术操作不复杂，可内科治疗效果不佳且手术操作不复杂，可考虑手术治疗。孕期心脏手术的孕妇死亡率与考虑手术治疗。孕期心脏手术的孕妇死亡率与非孕期相似，但流产率可高

11、达非孕期相似，但流产率可高达30%30%。手术复杂。手术复杂程度和体外循环时间直接影响胎儿死亡率，建程度和体外循环时间直接影响胎儿死亡率，建议孕妇采用常温体外循环。议孕妇采用常温体外循环。妊娠早期心脏病患者决定继续妊娠与否的最重要依据是（C）A.孕妇年龄 B.心脏病种类 C.心功能分级 D.心脏病变部位 E.是否有以往生育史2.妊娠期心脏病孕妇死亡的主要因素是（B）A.孕妇年龄大 B.心衰与感染 C.心脏病病程长 D.产后喂乳致心衰 E.第二产程中用力过度3.关于妊娠合并心脏病的处理，正确的是（A）A.产程开始时即给予抗生素预防感染 B.急性心衰发生时应即行剖宫产术 C.发生急性心衰时应用甘露

12、醇利尿 D.心功能3级患者于早孕时应予保胎治疗 E.发生产后出血应静脉推注麦角新碱4.37岁，第二胎16周妊娠，做家务后感胸闷气短，近一周夜间经常咳嗽、咯痰不能平卧。查体:HR120次/分，心界向左扩大，心尖闻3级收缩期杂音，双肺底闻及小水泡音，双下肢水肿。最好的处理是（D）.加强产前监护B.限制食盐摄入 C.立即终止妊娠 D.控制心衰后终止妊娠 E.控制心衰后继续妊娠A.孕妇年龄 B.心脏病种类 C.心功能分级 D.心脏病变部位 E.是否有以往生育史A.孕妇年龄大 B.心衰与感染 C.心脏病病程长 D.产后喂乳致心衰 E.第二产程中用力过度A.产程开始时即给予抗生素预防感染 B.急性心衰发生时应即行剖宫产术 C.发生急性心衰时应用甘露醇利尿 D.心功能3级患者于早孕时应予保胎治疗 E.发生产后出血应静脉推注麦角新碱.加强产前监护B.限制食盐摄入 C.立即终止妊娠 D.控制心衰后终止妊娠 E.控制心衰后继续妊娠