妇科手术后出血及手术并发症课件.ppt

1、妇科手术后出血及手术并发症复旦大学附属妇产科医院朱关珍一.全子宫切除后腹腔内出血、阴道残端出血妇科手术后出血 子宫切除术是妇科常用手术之一，可经腹或经阴道手术，由于子宫位于盆腔内，前有膀胱，后有直肠，周围与盆腔大血管密切相邻。术中如不注意解剖关系和盲目操作，易损伤血管，导致术中术后出血。在进行难度较大的子宫切除术，如子宫颈肌瘤、粘连紧密的子宫内膜异位症、晚期卵巢癌等，由于解剖层次不清，或肿块位于腹膜后无法直视下分离，只能钝性分离，以致流血多而止血困难。1.术后腹腔内出血：局部血管缝扎不牢固，或止血不彻底出血可来自骨盆漏斗韧带断端，子宫动脉结扎端，主韧带断端，阴道断端缝合处，一般发生在术后24小

2、时。（1）血管退缩：断端过短或过宽，缝扎不紧，缝线滑脱，组织充血水肿，被结扎线勒断，于术后发生出血。（2）血管遗漏：缝扎断端时，遗漏边缘血管。（3）剥离面渗血：盆腔内广泛粘连，剥离面广，未彻底止血，造成术后出血。防治（1）一次结扎组织不宜过宽过厚，线结打紧，两次结扎加固。（2）术中宜保留线尾，勿过度牵拉。（3）组织断端的长度距线结0.5cm以上，以免滑脱。（4）骨盆漏斗韧带与圆韧带分别钳夹，缝扎，以免卵巢血管结扎不紧。2.术后阴道残端出血（1）早期阴道残端出血，发生于术后48小时内。出血原因：局部血管结扎不牢固，或止血不彻底。出血部位：子宫动脉下行支和阴道动脉上行吻合处，阴道顶端两侧角静脉丛。

3、防治（1）处理子宫主韧带后，与阴道动脉上行支和子宫动脉下行支吻合处，钳夹阴道旁组织，以7号丝线不贯穿阴道粘膜，加固缝扎阴道侧角，避免阴道侧角出血。（2）早期残端出血少，应用止血药或局部压迫止血，出血多时尽早争取阴道出血处缝合。如缝合无效，且出血较多则作经皮股动脉穿刺，髂内动脉超选择插管栓塞治疗，能有效控制出血。（2）晚期阴道残端出血，发生于术后48小时3周。出血原因：血栓脱落，缝线溶化，残端感染和肉芽形成。防治：缝线溶化，残端出血，发生于术后12周。其发生与缝线质量有关，以前应用肠线缝合易发生缝线溶化，目前用Dixcon缝线缝合阴道残端缝线溶化出血率下降。经阴道清除裸露缝线，局部双氧水冲洗，涂

4、以龙胆紫35天后创面干燥止血。残端感染出血，发生于术后13周。其发生与术前阴道清洁度，术中阴道残端消毒，术后抗菌素选用有关。由于阴道细菌以厌氧菌为主，故术后选用甲硝唑及双氧水。局部应用双氧水冲洗后以磺胺粉换药，控制感染后止血。残端肉芽致出血，发生于术后23周或更长。其发生与阴道断端缝合方式和术前术后阴道炎有关。当全层阴道连续缝合，使缝线显露于阴道粘膜外刺激肉芽形成，故采用浆肌层缝合阴道残端可减少残端肉芽形成。应用微波摘除肉芽后凝固止血。二.宫颈活检、锥切、激光后出血1.宫颈活检 从宫颈病变处切下小块组织，固定，切片，染色，显微镜下检查，最后作出诊断 指征（1）宫颈细胞刮片异常 （2）宫颈糜烂，

5、可疑恶变者。宫颈活检后创面出血原因（1）经前取材.由于宫颈组织充血，水肿，钳取处易出血。活检应于经后取材。（2）宫颈炎：由于腺上皮增生，伴宫颈组织充血，水肿和间质增生，钳取后易出血。（3）宫颈恶变：组织脆，血管丰富，钳取后易出血。宫颈活检后创面出血治疗（1）消毒纱布压迫止血，待无活动性出血后，宫颈表面紧塞一带线棉球或纱条，24小时后自行取出。（2）仍有出血者则可应用止血粉，磺胺粉，明胶海绵加纱条压迫止血。（3）口服抗菌素。2.宫颈锥切 锥切：在宫颈病灶外0.30.5cm处作一环形切口，逐渐向宫颈顶部作锥形切除，使颈管组织呈锥形切下送病理检查。适应征（1）宫颈刮片多次异常，活检未能发 现病变者。

6、（2）重度宫颈炎，治疗无效者。（3）宫颈重度不典型增生 （4）宫颈活检为原位癌，确诊无浸润。锥切后出血（1）发生于术时，需用肠线缝扎或电烙止血，纱布填塞，24小时后取出。（2）发生于术后数日，因肠线溶化松解，亦可因痂块脱落出血。防治：（1）手术于经净后一周内进行。（2）术前排除全身出血性疾病。（3）采用局部压迫止血法，出血多时需用电灼或缝扎止血。3.宫颈激光 激光是一种光源，当光源会聚合可达一定温度，并能被生物组织吸收，短时间内强大的能量使组织凝结、烧灼、碳化和汽化。激光刀头距病变组织2cm，对准子宫颈口，自中心向外作圆锥状烧灼，烧灼深度根据病变而定，可深达56mm，超过糜烂边缘12mm，使整

7、个病灶烧灼达到汽化为止。指征：（1）宫颈良性病变：宫颈糜烂，宫颈息肉，宫颈腺体囊肿等。（2）宫颈上皮内病变。优点：（1）通过汽化可完全破坏和清除病变组织。（2）较小血管能烧灼，凝固可阻止出血。（3）对邻近正常组织损伤小，术后后遗症少。激光后阴道流血的防治：激光后阴道出血，常发生于术后2周之内（1）手术于经后一周内进行，术后保持会阴清洁。（2）治疗后禁性生活2月，禁盆浴及游泳。（3）宫颈创面痂皮脱落，底部毛细血管破裂渗血，出现血性分泌物，不需特殊处理。（4）深层痂皮剥离遇到动脉或静脉丛，或者患者血凝机制发生障碍可引起大出血，宫颈创面消毒后敷以消毒止血粉，纱条填塞压迫止血，24小时后取出，如仍有出

8、血可用明胶海棉或碘仿纱条填塞，同时全身予以抗炎止血治疗。妇科手术后 并发症一.术后肠梗阻 肠梗阻即肠内容物不能顺利通过肠道，引起一系列病理生理变化和临床症状，术后发生肠梗阻，临床上较常见。根据发病机理分为麻痹性和机械性肠梗阻塞。麻痹性肠梗阻塞：腹部手术后由于麻醉，手术操作，脏器暴露过久，腹腔感染等刺激均可引起肠麻痹。机械性肠梗阻：主要由于粘连引起肠梗阻，粘连性肠梗阻主要为小肠与盆腔腹膜粘连占85%，小肠与腹部切口粘连占15%。粘连引起引起肠梗阻（1）肠管与腹壁粘连固定。（2）肠管粘连成团。（3）粘连肠管折叠。（4）局限性粘连肠管牵拉成角。（5）粘连带压迫肠管。临床表现 症状1.腹痛.阵发性腹痛

9、，由于梗阻以上部位的肠蠕动增强引起，腹痛时出现肠型或肠蠕动，肠鸣音亢进，麻痹性肠梗阻腹痛不明显。2.呕吐.阵发性呕吐，高位小肠梗阻，呕吐频繁，吐出物为胃液，十二指肠液及胆汁。低位肠梗阻，呕吐物为臭味的粪样物。3.腹胀：高位小肠梗阻腹胀不明显，低位小肠梗阻全腹膨胀，常伴肠型。麻痹性肠梗阻全腹膨胀但不伴肠型。4.排便排气停止：完全性肠梗阻排便排气停止。体征 早期肠梗阻：术后即出现。腹壁柔软，膨胀肠袢有轻度压痛，内含气体和液体，可听到振水声。晚期肠梗阻：术后一周以上。腹部压痛明显，肠鸣音亢进，可听到气过水声，全身乏力，脱水，严重缺水时可呈休克现象。辅助检查 化验：由于失水和血液浓缩，血红蛋白，红细胞

10、压积，白细胞计数增高，尿比重增高。晚期电解质浓度渐渐下降，出现代谢性酸中毒。X线：梗阻46小时后，小肠肠袢充气，晚期出现多个液面，结肠内气体减少或消失。治疗 非手术治疗1.胃肠减压.减轻肠腔膨胀，恢复肠壁血循环。2.纠正水和电解质紊乱.补充水和电解质，血浆及全血。3.抗感染.抗菌素，甲硝唑等。麻痹性肠梗阻可经非手术治疗痊愈。粘连性肠梗阻，经非手术治疗未缓解者则手术 治疗。手术治疗：1.去除肠梗阻病因。2.肠切除吻合术。3.短路手术，梗阻近端与远端肠管行端侧吻合。4.肠造瘘术。预防 1.手术操作细致，用湿棉垫包裹肠管。2.术中避免不必要的钳夹，不用干纱布，缝合时用细针细线，减少组织损伤。3.手术

11、创面尽量腹膜化，腹膜不宜缝合太紧，以免局部缺血，形成粘连。4.大网膜覆盖腹部切口下，减少小肠粘连。5.术中确切止血，关腹前吸净腹腔内血液。二.血栓性静脉炎、肺栓塞 血栓性静脉炎是静脉壁有不同程度的炎变与增厚。管腔内有血栓形成，血栓与静脉壁粘着较紧不易脱落。深静脉血栓形成.由于血流缓慢造成内膜缺氧变性，和血液高凝结状态引起血栓与静脉壁轻度粘连，易于脱落。肺栓塞.由于肺动脉或其分支被血栓堵塞所致，70%90%由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支，以下肢深静脉血栓为主。静脉血栓形成的条件 19世纪Virchow认为：1.血流缓慢：可使血液中有形成分-红细胞、白细胞、血小板停滞于血管壁，给血

12、栓形成造成机会，并使已激活的凝血因子不易被循环的抗凝物质所抑制，有利于纤维蛋白的形成，促进血栓发生。2.静脉壁损伤：血管内皮损伤，释放补体及血浆酶元激活剂等，进一步促进凝血和血栓形成。3.血液高凝状态：血液成分改变，如凝血因子增多，激活，使其处于高凝状态，形成静脉血栓。现代研究认为 以静脉内皮损伤为最重要的作用 机械性损伤，长期缺氧，免疫复合物沉积，引起静脉内膜下方胶原组织暴露，促使血小板附着和聚集，激活血凝反应，静脉血栓形成。下肢静脉血栓形成病因 是术后常见并发症，西方国家报道其发生率为3050%，我国为26%，在我国妇产科尚未引起足够重视。1.手术时麻醉致周围静脉扩张，血流减慢，下肢肌肉完

13、全失去收缩功能。下肢血栓形成以小腿深静脉常见，因比目鱼肌内静脉窦内血流是靠肌肉收缩作用而向心回流。另一好发部位为髂股静脉，以左侧多见。可能与左髂总动脉跨越左髂总静脉，使血管受压有关，且左下肢静脉回流途径较右侧长而曲折。2.手术后卧床，下肢肌肉处于松弛状态使血流滞缓。3.妇科大手术，时间长，失血多，血容量不足，脱水，可使血流粘稠度增加，促进血栓形成。4.阴道手术病人，取膀胱截石位，两腿位置不适，尤其手术时间较长，下肢静脉受压，回流不畅，术后发生静脉壁损伤。5.术后患者抗凝血酶III，蛋白C和纤溶酶元的血浆水平下降，促进血栓形成。临床表现1.浅静脉血栓性静脉炎：受累静脉局部红、肿、热、痛的炎症表现

14、，检查静脉可触及条索状物，局部疼痛及压痛，一般疼痛在24周减轻或消失。2.深部静脉血栓形成：常见于小腿肌肉静脉丛，多发生于手术后，常位于左下肢，可能为左髂总动脉跨越左髂总静脉，使之受压有关。开始小腿后方轻度疼痛，沉重感，站立时加重。足背屈曲小腿疼痛（Homan征阳性）。血栓扩展至髂股静脉，受累侧下肢疼痛，肿胀，浅表静脉曲张，体温升高，腹股沟区相当于股静脉处局部压痛，明显肿胀。3.肺栓塞 常见症状：突发呼吸困难，胸痛，胸闷，惊恐，咳嗽，咯血，泡沫粉红色痰，晕厥等。检查：呼吸增快，紫绀，心动过速，颈静脉怒张。病变肺可闻及干、湿罗音及哮鸣音，胸膜摩擦音及肺血管杂音。辅助检查 深部静脉血栓形成1.阻抗

15、体积描记法，根据静脉血容量的改变可引起下肢电阻抗的改变。于大腿近端捆上袖带打气50ton，然后将袖带迅速放气，正常肢体的血流可以快速外流，容量减少，外流波形延长，提示静脉血栓形成。阻抗体积法是肢体对静脉暂时性堵塞的体积反应。2.多普勒超声检查，以超声波检查血流速度。静脉阻塞处的远近端均无血液流速的响声。根据管腔内血栓产生血流改变的道理，将探头放在静脉血栓的近侧，在远侧加压，若不能测到静脉血液流速增强信号即提示两者间有阻塞。彩色多普勒血管显像仪可准确观察血栓部位，血栓形态，管腔内阻塞情况，血流状态，血管壁的病损改变。3.静脉造影：足背静脉注射造影剂，直接观察下肢静脉系统，于股静脉补加注射造影剂，

16、可以观察髂股静脉系统，栓塞处表现为充盈缺损或不显影。4.血流速度描记仪：测不出血流波形曲线。5.静脉压测量：患肢静脉压上升大于2.0kpa（20cm水柱）正常平卧时，上下肢静脉压小于1.4kpa。肺栓塞1.胸片.肺浸润或梗塞影，肺萎缩致膈肌抬高，肺动脉横径变宽，右心室扩大。2.心电图.一般正常或窦性心动过速，亦可出现部分或完全性右束支传导阻滞，右室肥厚。3.血气.缺氧与过度换氧导致PaO2 及 PaCO2下降。4.CT、MRI：可提供肺血管结构，肺实质的信息，可显示血栓部位、形态及其与管壁关系和内腔受损情况。5.肺动脉造影：肺栓塞时造影可见动脉管腔充盈缺损，及造影剂在管腔内突然被截断。治疗1.

17、支持疗法：患肢抬高，使静脉回流。急性期卧床，避免活动及用力，以防血栓脱落。卧床时可变换下肢位置，足部伸屈活动。12周炎症消退可起床活动，起床后穿弹力袜以压迫浅静脉，增加回流，减少下肢水肿。2.抗菌素预防感染。3.抗凝疗法：解除血液高凝状态，阻止血栓扩展和再发。（1）肝素：抑制活性凝血活酶形成，灭活凝血酶，抑制纤维蛋白形成，促进纤溶活性，降低血粘稠度，改善血流。肝素11.5mg/kg,每46小时一次，ivgtt或间歇静脉注射。持续ivgtt：首次剂量0.51mg/kg,然后将24小时所需剂量+5%GS或生理盐水1000ml,1ml/分，ivgtt。间歇I.V用药：0.51mg/kg+5%GS或N

18、S40ml每46小时IV，当肝素应用测定凝血时间（CT）并调整剂量。CT正常值为412分，要求维持在1520分，药用量过多可引起出血，用硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂。剂量按11.5mg对抗肝素1mg。预防性应用肝素，自术前开始，每12小时皮下注射5000单位肝素，直至术后患者下床活动，可明显降低下肢深静脉血栓形成。（2）香豆素类衍生物 一种凝血酶元抑制剂，作用慢（服药4872小时才完全显效），消失亦慢（410天才完全消退）。华法林（warfarin)1015mg/日，维持量2.55mg/日，3日后根据凝血酶元时间（TT）调整，用药时TT维持在2530秒。4.溶栓疗法：在患病3天内用药疗效佳。常用有链

19、激酶及尿激酶，前者有过敏反应常用后者，可直接激活纤溶酶元。（1）尿激酶：8万u/次+5%GS或低分子右旋糖苷250500ml ivgtt.Bid*710天。维持量：每日测定纤维蛋白原为依据，小于200mg/dl暂停一次，测定优球蛋白的溶解时间（正常大于120分），当小于70分暂停一次。（2）纤维蛋白激酶：515万u+5%GS 250ml ivgtt 30分，以后5万u+5%GS 250ml ivgtt 每日23 次*7天5.抗血小板疗法（1）右旋糖酐 500ml ivgtt 每日12次*710天。具有扩容作用，稀释血液，减少血粘稠度，防止血小板聚集。（2）潘生丁 200400mg/日，口服10

20、14天，与阿司匹林同服效果好（325mg/d）。具有抗血栓形成作用，抑制血小板聚集及释放。（3）腹蛇抗栓酶 12g/日*10天，ivgtt，减少血粘度，血浆纤维蛋白原，血脂，血小板。6.手术治疗 静脉血栓取出术，局限于病期不超过48小时的原发性髂股静脉血栓形成者，疗效好，超出上述时间者，血栓已与血管内膜广泛粘连，疗效差。7.肺栓塞治疗（1）吸氧：提高动脉血氧分压。（2）止痛：胸痛者可用盐酸哌替啶（度冷丁）50100mg im或吗啡510mg H。（3）解痉：阿托品0.51mg iv 14小时一次，降低迷走神经阻力，改善肺血管及冠状动脉反射性痉挛。氨茶碱 0.250.5g+5%GS100250m

21、l ivgtt，解除支气管痉挛。（4）抗休克：多巴胺2040mg 或阿拉明2040mg+5%GS 200ml ivgtt（5）强心：去乙酰毛花苷（西地兰）0.40.8mg+50%GS 20ml iv.术后并发泌尿道损伤女性生殖器官与泌尿器官紧密相女性生殖器官与泌尿器官紧密相邻，妇科手术造成泌尿道损伤并邻，妇科手术造成泌尿道损伤并不少见。发生率约为不少见。发生率约为0.52.5。1.当膀胱与子宫下段及宫颈致密粘连，分离时可造成膀胱损伤。2.手术时由于下推膀胱不够或包块较大，将膀胱上推造成损伤。3.盆腔内炎症粘连，肿瘤侵润致盆腔解剖关系欠清，输尿管受盆腔内肿块推移而变位，可误伤输尿管。4.术中游离

22、输尿管，使其纤维外膜剥脱，造成血循环障碍而发生出血坏死性损伤。术后泌尿道损伤诊断：临床症状：术后出现漏尿，异常增多引流液或腹水，伤口渗液。腹涨，腹痛，排气延迟，肠鸣音减少。术后不明原因发热，腰酸痛，肾区叩击痛。辅助诊断：血，尿，引流液的电解质，尿素，肌酐水平比较：当引流液中的测定水平比血液中水平明显增加，接近尿中水平时可诊断尿瘘。妇科检查，膀胱镜检查和膀胱亚甲蓝试验可确诊膀胱瘘。B超检查，静脉尿道造影，膀胱镜下进行肾盂造影可明确输尿管瘘。治疗：1.少数早期小瘘孔，可考虑保守治疗。输尿管瘘在膀胱镜下置入输尿管双J管，膀胱瘘保持尿管持续开放，一般可以自愈。2.术后2天内确诊尿瘘可立即进行修复，超过

23、2天者因损伤部位炎性水肿，组织脆弱，愈合能力差，强行修复易导致失败，3月后再进行修复。3.大部分膀胱阴道瘘可经阴道修复，如经阴道途径视野欠清，显露不好，瘘管不能拉下，可选择进腹途径，术后充分引流膀胱，应用抗菌药物治疗 4.输尿管的损伤修复，根据其损伤部位和长度选择适当术式。输尿管误扎者，可行松解术后放置D-J管。距输尿管膀胱开口6cm以内损伤，宜行输尿管膀胱吻合术。盆缘部损伤行输尿管端端吻合术。预防：1.高位结扎漏斗韧带，应打开后腹膜，认清输尿管位置及走行，避开输尿管，结扎漏斗韧带中血管。2.钳夹子宫动脉时，特别在宫颈肌瘤及阔韧带肌瘤，一定认清输尿管，推开或游离一段输尿管再钳子宫血管。3.钳夹主韧带时，要紧贴子宫颈旁，若扩大子宫切除，要游离足够输尿管并推向外侧。4.盆腔内有粘连，尤其在子宫下段及宫颈部，要仔细的分离粘连，下推膀胱要充分，缝合阴道残端要分清解剖关系，不要误伤膀胱。谢谢 谢谢