多囊卵巢综合征(PCOS)课件.ppt

1、广州医学院第三附属医院 生殖科摘 要定义v1935年由年由Stein和和Leventhal首先报道，首先报道，故又称故又称Stein-Leventhal综合征综合征v一种多因性、临床表现多态性的综合征一种多因性、临床表现多态性的综合征v闭经、不育、多毛、肥胖闭经、不育、多毛、肥胖v雄激素过多和持续无排卵雄激素过多和持续无排卵流行病学流行病学n占生育年龄妇女占生育年龄妇女5 51010n占无排卵性不孕占无排卵性不孕30306060，有报道达，有报道达7575n我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究病因病因n 遗传因素遗传因素:候选基因研究涉及胰岛素作用相关基候选

2、基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等n 环境因素环境因素:地域、营养和生活方式等地域、营养和生活方式等n 确切病因不清确切病因不清(可能相互作用可能相互作用)病病 理理v卵巢：大、灰、厚、多v子宫内膜：无排卵型。增生期、增生过 长、内膜癌。病病 理理 生生 理理 v卵巢功能失常：卵巢卵巢功能失常：卵巢A、T （H-P-O轴反馈失轴反馈失常、卵巢常、卵巢P450c17/17-20裂解酶活性亢进）裂解酶活性亢进）v肾上腺来源雄激素肾上腺来源雄激素v卵巢卵巢 IGF-1 ：协同协同LH，使，使A和和T的生成增加的生成增加vINS ：加强

3、了雄激素的合成和活性加强了雄激素的合成和活性垂体垂体LH FSH 卵巢卵巢雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮 雌酮雌酮 SHBG 子宫内膜病变子宫内膜病变游离游离E2 睾酮睾酮 高雄体征高雄体征 PCOSPCOS的病理生理的病理生理卵巢功能失常卵巢功能失常PCO无排卵，无排卵，月经稀发、闭经，不孕月经稀发、闭经，不孕游离睾酮游离睾酮 主要原因二：卵巢主要原因二：卵巢P450c17/17-20裂解酶活性亢进裂解酶活性亢进主要原因一：主要原因一：H-P-O轴反馈失常轴反馈失常受体受体肝脏肝脏腺外转化腺外转化Li Songxian et al.Practical Gynecological endocrin

4、ology 1998,6-7:89-96 雌酮雌酮 睾酮睾酮 PCOSPCOS的病理生理的病理生理肾上腺来源雄激素肾上腺来源雄激素 肾上腺肾上腺脱氢表雄酮脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮 腺外转化腺外转化主要原因：主要原因：P450c17/17-20裂解酶活性亢进裂解酶活性亢进Li Songxian et al.Practical Gynecological endocrinology 1998,7:102 游离T的增加/SHBG的减少是导致高雄激素体征的原因垂体垂体 LH 卵巢卵巢 IGF-1 PCOSPCOS的病理生理的病理生理(new)(new)IGF-1IGF-1协同协同LH，

5、使雄烯二酮和睾酮的生成增加使雄烯二酮和睾酮的生成增加卵巢卵巢 雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮 Hao Min et al.China Practical Ob&Gyn Magazine 2005,22-3:182 垂体垂体 LH 卵巢卵巢IGF-1结合蛋白结合蛋白 雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮 肝脏肝脏IGF-1结合蛋白结合蛋白 SHBG 肾上腺肾上腺 脱氢表雄酮脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮 胰岛素胰岛素 PCOSPCOS的病理生理的病理生理(new)(new)胰岛素胰岛素 IGF-1受体受体 胰岛素的增加加强了雄激素的合成和活性胰岛素的增加加强了雄激素的合成和活性Li Ruzi.Chi

6、na Practical Ob&Gyn Magazine 2004,20-12:708 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 PCOSPCOS的病理生理的病理生理(new)(new)中心型肥胖中心型肥胖肥胖肥胖肥胖的发展加重高雄激素血症和高胰岛素血症肥胖的发展加重高雄激素血症和高胰岛素血症雄激素合成雄激素合成 代偿性胰岛素代偿性胰岛素 Li Ruzi.China Practical Ob&Gyn Magazine 2004,20-12:705-708 内分泌特征内分泌特征v雄激素过多vSHBG水平降低v雌酮升高，E1/E2值高vIR和/或Gn分离 肥胖患者大多有肥胖患者大多有IR和高和高INS血症，部分患者血

7、症，部分患者LH增高不明显增高不明显 非肥胖患者以非肥胖患者以LH/FSH分离为主分离为主vPRL升高诊断的不一致性诊断的不一致性原因：原因：v 临床表现的多样性临床表现的多样性v 内分泌紊乱涉及多个系统内分泌紊乱涉及多个系统v 发病机理复杂发病机理复杂v 种族差异种族差异 不明原因的月经异常和高雄激素表现可能更不明原因的月经异常和高雄激素表现可能更准确准确诊断标准诊断标准n 2003 2003年年5 5月在荷兰鹿特丹制定了新的月在荷兰鹿特丹制定了新的PCOSPCOS诊断标准诊断标准1.1.稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵 2.2.高雄激素的临床和高雄激素的临床和/或生物化学征象或生物化学征象

8、 3.3.PCOPCO 超声提示卵巢体积超声提示卵巢体积10ml,10ml,和和/或同一个切面上直或同一个切面上直 径径2-9mm2-9mm的卵泡数的卵泡数1212个个 以上三项中具备二项即可诊断以上三项中具备二项即可诊断排除其它高雄激素疾病（如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏排除其它高雄激素疾病（如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）综合征、分泌雄激素的肿瘤等）Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS.Hum Reprod 2004;19:4

9、1-7排排20032003年鹿特丹会议修定的诊断标准年鹿特丹会议修定的诊断标准20062006年年AESAES（Androgen Excess SocietyAndrogen Excess Society）标准）标准n多毛及多毛及/或高雄激素血症或高雄激素血症n稀发排卵或无排卵及稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢或多囊卵巢n排除其它雄激素过多的相关疾病及产生雄激素排除其它雄激素过多的相关疾病及产生雄激素的肿瘤、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综的肿瘤、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等PCOS诊断共识诊断共识n 专家推荐现

10、阶段采用专家推荐现阶段采用2003 2003 年鹿特丹标准年鹿特丹标准n 待国内流行病学调查和相关研究有了初步结果，待国内流行病学调查和相关研究有了初步结果，再斟酌是否对此诊断标准进行修正再斟酌是否对此诊断标准进行修正鉴别诊断鉴别诊断 排除标准是诊断排除标准是诊断PCOSPCOS的必须条件的必须条件n 肾上腺皮质增生或肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤n 卵泡膜细胞增殖症卵泡膜细胞增殖症n 卵巢男性化肿瘤卵巢男性化肿瘤n 卵巢早衰卵巢早衰n 高泌乳素血症高泌乳素血症与与PCOSPCOS有关有关的的概念概念123肥胖的诊断标准肥胖的诊断标准分类分类 BMIBMI（kg/mkg/m2 2）相关疾病的危险性相

11、关疾病的危险性*体重过低体重过低 18.5 18.5 低（但其他疾病危险性增加）低（但其他疾病危险性增加）正常范围正常范围 18.5-22.9 18.5-22.9 平均水平平均水平超重超重 2323肥胖前期肥胖前期 23-24.9 23-24.9 增加增加I I度肥胖度肥胖 25-29.9 25-29.9 中度增加中度增加IIII度肥胖度肥胖 30 30 重度增加重度增加注：注：*疾病危险：糖尿病，高血压，疾病危险：糖尿病，高血压，CADCAD亚洲成人根据亚洲成人根据BMIBMI对体重的分类对体重的分类 中心性肥胖的诊断标准中心性肥胖的诊断标准n 臀围比（腰围臀围比（腰围cm/cm/臀围臀围c

12、mcm）WHRWHR表示中心性肥胖的切点表示中心性肥胖的切点 男性男性0.90.9，女性，女性0.80.8 （中国预防医学科学院等对（中国预防医学科学院等对1111个省市城乡个省市城乡4 4万余人抽样调查结果）万余人抽样调查结果）n 腰围表示中心性肥胖的切点腰围表示中心性肥胖的切点 中国肥胖问题工作组：男性中国肥胖问题工作组：男性85cm85cm，女性，女性80cm80cmWHRWHR受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，WHOWHO（19981998）认为）认为腰围较腰围较WHRWHR更适合于测量中心性肥胖更适合于测量中心性肥胖与与PCOSPCOS相关的

13、几个概念相关的几个概念1肥胖与中心肥胖与中心 性肥胖性肥胖2胰岛素抵抗胰岛素抵抗3代谢综合征代谢综合征胰岛素抵抗胰岛素抵抗n 概念概念：胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏：胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏感的一种病理生理状态感的一种病理生理状态n 患者对胰岛素作用不敏感，不仅限于糖代谢范围，患者对胰岛素作用不敏感，不仅限于糖代谢范围，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性生育年龄患者的生殖功能生育年龄患者的生殖功能n 肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的危肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的危险因素险因素胰岛素抵抗的测定方法胰岛素抵抗

14、的测定方法实验实验测定测定意义意义高胰岛素钳夹实验高胰岛素钳夹实验M/IM/I（平均血糖利用率（平均血糖利用率/平均血胰岛平均血胰岛素浓度）素浓度）实验复杂，不作实验复杂，不作为常规检查为常规检查胰岛素抵抗的稳态胰岛素抵抗的稳态模型（模型（HOMA-IRHOMA-IR）空腹胰岛素（空腹胰岛素（U/mlU/ml）空腹血糖空腹血糖（mmolmmol/L/L）/22.5/22.5用于人群统计学用于人群统计学调查调查 量化胰岛素敏感指量化胰岛素敏感指数（数（QUICKIQUICKI）1/log1/log空腹胰岛素（空腹胰岛素（U/mlU/ml）+log+log空腹血糖（空腹血糖（mg/mg/dLdL）

15、用于人群统计学用于人群统计学调查调查 空腹胰岛素空腹胰岛素各医院以本院检测设备和当地人群各医院以本院检测设备和当地人群为标准，制定本院正常参考值为标准，制定本院正常参考值与测量方与测量方法相关法相关与与PCOSPCOS相关的几个概念相关的几个概念1肥胖与中心肥胖与中心 性肥胖性肥胖2胰岛素抵抗胰岛素抵抗3代谢综合征代谢综合征代谢综合征的诊断标准代谢综合征的诊断标准-1-1国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（20052005年，柏林）年，柏林）必须条件：必须条件：中心性肥胖中心性肥胖腰围切点如下：腰围切点如下：欧裔人：男性欧裔人：男性 94cm94cm

16、，女性，女性80cm80cm 中国人：男性中国人：男性90cm90cm，女性，女性80cm80cm 其他人种：采用种族特异性的腰围切点其他人种：采用种族特异性的腰围切点代谢综合征的诊断标准代谢综合征的诊断标准-2-2 另加下列另加下列4 4项中的任意两项：项中的任意两项：TGTG升高（升高（1.7mmol/L1.7mmol/L，150mg/dl150mg/dl），或已接受针对脂质），或已接受针对脂质异常的特殊治疗异常的特殊治疗HDL-HDL-chch降低（男降低（男1.03mmol/L1.03mmol/L或或40mg/dl40mg/dl，女，女1.29mmol/L1.29mmol/L或或已经接

17、受针对此脂质异常的特殊治疗）已经接受针对此脂质异常的特殊治疗）血压增高，收缩压血压增高，收缩压130mmHg130mmHg或舒张压或舒张压85mmH85mmH，或已经被，或已经被确诊为高血压接受治疗者确诊为高血压接受治疗者空腹血糖增高：空腹血糖增高：FPG5.6mmol/LFPG5.6mmol/L（100mg/dl100mg/dl），或已经被），或已经被确诊为糖尿病。如果空腹血糖确诊为糖尿病。如果空腹血糖5.6mmol/5.6mmol/（100mg/dl100mg/dl），），强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口服葡萄糖耐量试验并强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征

18、所必需非为诊断代谢综合征所必需无生育要求无生育要求PCOSPCOS治疗治疗n 治疗目的：治疗目的：近期目标近期目标为调节月经周期、治疗多为调节月经周期、治疗多毛毛和痤疮、控制体重；和痤疮、控制体重；远期目标远期目标为预防糖尿病、为预防糖尿病、保保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病n 治疗方法治疗方法l 生活方式调整生活方式调整 l 口服避孕药（口服避孕药（OCOC，Oral ContracOral Contrace eptiveptive）l 孕激素孕激素 l 胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍无生育要求的无生育要求的PCOSPCOS患者

19、治疗患者治疗n 治疗目的：治疗目的：近期目标近期目标:调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；制体重；远期目标远期目标:预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病宫内膜癌、心血管疾病n 治疗方法治疗方法:l 生活方式调整生活方式调整 l 口服避孕药（口服避孕药（OC，Oral Contracptive）l 孕激素孕激素 l 胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍无生育要求的无生育要求的PCOSPCOS患者治疗患者治疗生活方式调整生活方式调整n 控制饮食控制饮食n 运动运动n 改变生活方式、戒烟、戒酒改变生活方式

20、、戒烟、戒酒n 通过行为方式调整，减轻体重以改善胰岛素抵通过行为方式调整，减轻体重以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止抗，体重降低至正常范围可以阻止PCOSPCOS长期发长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征和心血管疾病等代谢综合征n 治疗目的：治疗目的：近期目标近期目标:调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；制体重；远期目标远期目标:预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病宫内膜癌、心血管疾病n 治疗方法治疗方法l 生活方式调整生活方式

21、调整 l 口服避孕药口服避孕药（OCOC，Oral ContracOral Contrace eptiveptive）l 孕激素孕激素 l 胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍无生育要求的无生育要求的PCOSPCOS患者治疗患者治疗口服避孕药（口服避孕药（OCOC）n 适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现n 种类：各种短效口服避孕药，达英种类：各种短效口服避孕药，达英-35-35为首选为首选n 注意事项注意事项:l PCOSPCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化用药期间

22、应监测血糖、血脂变化l 对于青春期女孩在应用对于青春期女孩在应用OCOC前应做充分的知情同意前应做充分的知情同意l 服药前排除口服避孕药的禁忌症服药前排除口服避孕药的禁忌症达英达英-35-35治疗治疗n 成分：成分：2mgCPA2mgCPA和和3535 gEEgEEn 周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态n 用法：自然月经或撤退出血的第用法：自然月经或撤退出血的第1-51-5天服用，每天服用，每日日1 1片，连续服用片，连续服用2121日。停药日。停药7 7日后重新开始用药。日后重新开始用药。至少至少3 36 6个月，可重复使用个月，可重复使用n 注意事项：达英

23、注意事项：达英-35-35为避孕药物的一种，治疗前为避孕药物的一种，治疗前应排除口服避孕药的禁忌症应排除口服避孕药的禁忌症达英达英-35-35 的多环节抗高雄作用的多环节抗高雄作用n抑制促性腺激素过多分泌抑制促性腺激素过多分泌n抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌n增加增加SHBGSHBG的浓度，降低雄激素活性的浓度，降低雄激素活性n抑制抑制IGF-1IGF-1的作用的作用n靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性Ye Bilv et al.The clinical and endocrinology effect of

24、the application of CPA plus CC on PCOS 2003:120-124垂体垂体LH 卵巢卵巢IGF-1 雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮 肾上腺肾上腺脱氢表雄酮脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮 子宫内膜子宫内膜雄激素靶器官雄激素靶器官（皮肤）（皮肤）EE/CPA肝脏肝脏IGF-1结合蛋白结合蛋白SHBGEECPACPAEE/CPACPA达英达英-35-35 的多环节作用的多环节作用Falsetti L,Gambera A,Tisi G.Efficacy of the combination ethinyl oestradiol and cyproterone

25、acetate on endocrine,clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome.Human Reproduction,2001,16(1):36-42.n 治疗目的：治疗目的：近期目标近期目标:调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；制体重；远期目标远期目标:预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。宫内膜癌、心血管疾病。n 治疗方法治疗方法l 生活方式调整生活方式调整 l 口服避孕药（口服避孕药（OCOC，Oral O

26、ral ContracptiveContracptive）l 孕激素孕激素 l 胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍无生育要求的无生育要求的PCOSPCOS患者治疗患者治疗n适应证适应证 无明显高雄激素临床和实验室表现无明显高雄激素临床和实验室表现 及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者可单纯定期孕激素治疗，以恢复月可单纯定期孕激素治疗，以恢复月经经n 种类种类l 安宫黄体酮安宫黄体酮l 琪宁琪宁l 达芙通达芙通n MPA MPA 6mg/6mg/日，每月日，每月1010天以上，至少天以上，至少每每两个月撤退两个月撤退 出血一次出血一次n 琪宁（琪宁（黄体酮胶

27、丸黄体酮胶丸）200mg/200mg/日，分日，分1 12次服，每月次服，每月1014天天n 达芙通（达芙通（地屈孕酮片地屈孕酮片）20mg/20mg/日，分日，分1 12 2次服，每月次服，每月10101414天天n 优点优点l恢复规律月经，保护子宫内膜，可减少子宫恢复规律月经，保护子宫内膜，可减少子宫内膜癌的发生内膜癌的发生l出血较少出血较少l费用较低费用较低l月经后半期应用，可改变月经后半期应用，可改变LH分泌频率，在分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平一定程度上降低雄激素水平n 不足之处：不能改善严重代谢紊乱状况不足之处：不能改善严重代谢紊乱状况n 治疗目的：治疗目的：近期目标近期目标

28、:调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；制体重；远期目标远期目标:预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。宫内膜癌、心血管疾病。n 治疗方法治疗方法l 生活方式调整生活方式调整 l 口服避孕药（口服避孕药（OCOC，Oral Oral ContracptiveContracptive）l 孕激素孕激素 l 胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍无生育要求的无生育要求的PCOSPCOS患者治疗患者治疗胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍n 适应证：胰岛素抵抗的患者适应证：胰岛素抵抗的患者n 机制

29、：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性感性 二甲双胍治疗二甲双胍治疗n 用法：用法：500mg500mg，每日，每日2 2次或次或3 3次，次，100010001500mg/1500mg/日，治疗日，治疗3 36 6个月个月n B B类药，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分类药，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定泌科医生建议慎重决定n 副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂

30、量，一般状减轻。可逐渐增加剂量，一般2 23 3周加至足量。严重的周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒有生育要求有生育要求PCOSPCOS治疗治疗有生育要求患者的治疗有生育要求患者的治疗n治疗目的治疗目的:促使无排卵者排卵及获得正常妊娠促使无排卵者排卵及获得正常妊娠n基础治疗基础治疗 n促排卵治疗促排卵治疗l一线促排卵治疗一线促排卵治疗l二线促排卵治疗二线促排卵治疗l体外受精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）基础治疗基础治疗n生活方式的调整生活方式的调整 n高雄激素血症的治疗（目前首选达英高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35

31、-35）n胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍 促排卵治疗促排卵治疗n一线促排卵治疗一线促排卵治疗n二线促排卵治疗二线促排卵治疗n体外受精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）一线促排卵治疗一线促排卵治疗克罗米芬用法克罗米芬用法 n 从自然月经或撤退（黄体酮从自然月经或撤退（黄体酮20mg/Qd20mg/Qd，肌注，肌注 3 3天）天）出血的第出血的第5 5天开始，天开始，50mg/50mg/日，共日，共5 5天，如无排卵天，如无排卵则每周期增加则每周期增加50mg/50mg/日直至日直至150mg/150mg/日日n 有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄有满

32、意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量低可适当增加剂量体期短说明剂量低可适当增加剂量 CC CC抵抗定义抵抗定义 CC50mg/CC50mg/日，日，5 5天天 CC100mg/CC100mg/日，日，5 5天天 CC150mg/CC150mg/日，日，5 5天天 无排卵，为抵抗无排卵，为抵抗克罗米芬克罗米芬副作用副作用n弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇

33、等天然雌激素n血管舒缩的潮热血管舒缩的潮热n腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐n头痛、视觉症状头痛、视觉症状n偶有患者不能耐受此药偶有患者不能耐受此药促排卵治疗促排卵治疗n一线促排卵治疗一线促排卵治疗n二线促排卵治疗二线促排卵治疗n体外受精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）促性腺激素促性腺激素 腹腔镜下卵巢打孔（腹腔镜下卵巢打孔（LODLOD）促性腺激素治疗促性腺激素治疗n 种类：种类：hMGhMG、纯、纯FSHFSH药物，高纯度药物，高纯度FSHFSH（HP-FSHHP-FSH）和基因重组和基因重组FSHFSH（r-FSHr-FSH

34、）。）。r-FSHr-FSH中几乎不含中几乎不含LHLH量，特别适用于量，特别适用于PCOSPCOS患者。患者。n 用法：递增和递减方案用法：递增和递减方案n 并发症：多胎妊娠、并发症：多胎妊娠、OHSSOHSS促性腺激素治疗促性腺激素治疗n 需反复超声和激素监测需反复超声和激素监测n 有有4 4个及以上卵泡直径个及以上卵泡直径16mm16mm，应取消该周期，应取消该周期n 具备盆腔超声及激素监测条件，且有治疗具备盆腔超声及激素监测条件，且有治疗OHSSOHSS和和减胎技术的医院才能开展促性腺激素治疗减胎技术的医院才能开展促性腺激素治疗n 用药前须作有关不育检查除外其他不育因素用药前须作有关不

35、育检查除外其他不育因素腹腔镜下卵巢打孔术（腹腔镜下卵巢打孔术（LODLOD）n适应证：适应证：lCCCC抵抗抵抗l因其它疾病需腹腔镜检查盆腔因其它疾病需腹腔镜检查盆腔l随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测l选择选择BMI34BMI10miu/mlLH10miu/ml，游离睾酮高者作为，游离睾酮高者作为治疗对象治疗对象n促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体节垂体-卵巢轴，血清卵巢轴，血清LHLH浓度下降，浓度下降，LHLH及睾酮水平及睾酮水平下降增加妊娠机会并可降低流产的危险下降增加妊娠机会并可降低流产

36、的危险促排卵治疗促排卵治疗n一线促排卵治疗一线促排卵治疗n二线促排卵治疗二线促排卵治疗n体外受精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）体外受精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）n 适应证：其它方法治疗失败的患者适应证：其它方法治疗失败的患者n 机制：通过机制：通过GnRHaGnRHa垂体降调节抑制内源性垂体降调节抑制内源性FSHFSH和和 LHLH分泌，降低分泌，降低PCOSPCOS高高LHLH水平的不良作用及改进水平的不良作用及改进卵巢对高刺激的反应并减少流产率卵巢对高刺激的反应并减少流产率n 可能出现的问题：获得卵子数多，质量不佳，成可能出现的问题：获得卵子数多，质量不佳，成功率低；功率低；OHSSOHSS发生率高发生率高