外科危重症患者术后监护课件.pptx
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- 外科 危重 患者 术后 监护 课件
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1、外科危重症患者术后监护外科危重症患者术后监护教学内容教学内容病例介绍病例介绍术后监护术后监护加速康复外科(加速康复外科(ERAS)LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.IABP除颤仪除颤仪心电监护心电监护CRRT机械通气机械通气ECMO临时起搏器临时起搏器患者的预后患者的预后病例资料病例资料潘潘*,男,男,6767岁岁 因因“咳嗽咳痰半月,伴活动后气促咳嗽咳痰半月,伴活动后气促1 1周周”入院入院入院诊断:主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全入院诊断:主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全 心功能心功
2、能II-IIIII-III级级2016-01-20 2016-01-20 心超提示:主瓣重度狭窄伴轻中度关闭不全心超提示:主瓣重度狭窄伴轻中度关闭不全 升升主动脉瘤样扩张,二尖瓣关闭不全(中重度),三尖瓣关闭主动脉瘤样扩张,二尖瓣关闭不全(中重度),三尖瓣关闭不全(中重度),肺动脉压明显增高左室壁增厚不全(中重度),肺动脉压明显增高左室壁增厚 左室舒张左室舒张功能减退功能减退 肾功能:肌酐肾功能:肌酐125mol/L125mol/L,尿素氮,尿素氮8.7mmol/L8.7mmol/L 冠状动脉造影示:前降支中段轻中度狭窄冠状动脉造影示:前降支中段轻中度狭窄 病例资料病例资料2016-01-26
3、 2016-01-26 全麻下行全麻下行DVR+TVPDVR+TVP升主动脉包裹升主动脉包裹+临时起搏器临时起搏器置入置入ECMO+ECMO+开胸止血术开胸止血术2016-01-27 2016-01-27 拔除拔除ECMOECMO置管置管 9:25 9:25撤离撤离ECMOECMO后,出现血压不稳定,循环进行性恶化后,出现血压不稳定,循环进行性恶化 13:43 13:43予安装予安装IABP1:4IABP1:4辅助治疗辅助治疗 18:10 18:10血压血压57/37mmhg,57/37mmhg,予胸外按压予胸外按压 18:36 18:36血压血压50/38mmhg,50/38mmhg,再次胸
4、外按压再次胸外按压 19:30 19:30重上重上ECMO,ECMO,予予A-VA-V模式治疗,同时开始床边模式治疗,同时开始床边CRRT CRRT 病例资料病例资料2016-02-03 B2016-02-03 B超提示心功能未见好转,考虑预后较差,与患者家属沟通后,超提示心功能未见好转,考虑预后较差,与患者家属沟通后,撤除撤除IABPIABP装置装置 2016-02-04 122016-02-04 12:5050撤除撤除ECMOECMO2016-02-10 2016-02-10 临时起搏器保护心率降至临时起搏器保护心率降至7070次次/分,患者自主房颤心律分,患者自主房颤心律74-9074-
5、90次次/分。分。CRRTCRRT持续支持治疗。持续支持治疗。2016-03-02 2016-03-02 经呼吸锻炼,患者脱机,气切处接面罩经呼吸锻炼,患者脱机,气切处接面罩5L/5L/分吸分吸 氧。氧。2016-03-17 2016-03-17 拔除气切套管,撤除临时起搏器。拔除气切套管,撤除临时起搏器。2016-03-22 2016-03-22 停持续血液净化,改外出血透治疗,无尿。停持续血液净化,改外出血透治疗,无尿。2016-03-29 2016-03-29 患者转入心胸外科病房患者转入心胸外科病房2016-07-19 2016-07-19 患者康复出院患者康复出院术后监护术后监护循环
6、系统功能监测循环系统功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测出血的观察出血的观察神经系统功能监测神经系统功能监测维持内环境平衡维持内环境平衡术后监护术后监护 术后镇静、镇痛管理术后镇静、镇痛管理 防止感染防止感染 术后的营养支持术后的营养支持 专科情况监测与评估专科情况监测与评估 各种外科导管的护理各种外科导管的护理(十一)早期活动(十一)早期活动循环系统功能监测循环系统功能监测 组织脏器灌注组织脏器灌注反映机体灌注的指标反映机体灌注的指标 基础灌注指标:基础灌注指标:血压(有创动脉血压)血压(有创动脉血压)机体早期灌注机体早期灌注不良部位:胃肠道(胃肠道是危重病早期被牺牲的脏器,也是不良部位:胃肠道
7、(胃肠道是危重病早期被牺牲的脏器,也是后期疾病康复的关键脏器)后期疾病康复的关键脏器)胃肠道功能状态、胃粘膜胃肠道功能状态、胃粘膜PhiPhi 四肢皮肤:四肢皮肤:肢端皮温肢端皮温可能早于血压反映出低灌注状态可能早于血压反映出低灌注状态 肾脏:肾脏:尿量、尿比重尿量、尿比重 内环境指标:内环境指标:血气分析血气分析 代谢性酸性物质代谢性酸性物质BEBE、血乳酸、血乳酸 组织耗氧程度:组织耗氧程度:混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 脑功能:脑组织是机体最优先保障的灌注部位,脑部灌注减少引起的脑功能脑功能:脑组织是机体最优先保障的灌注部位,脑部灌注减少引起的脑功能障碍是机体最晚出现也是最有病理
8、意义的指标障碍是机体最晚出现也是最有病理意义的指标 循环系统功能监测循环系统功能监测l血容量的变化(总量、晶体与胶体)血容量的变化(总量、晶体与胶体)l心功能问题(避免引起心衰的诱因、尽早发现心衰的先兆、心功能的评估与支持)心功能问题(避免引起心衰的诱因、尽早发现心衰的先兆、心功能的评估与支持)l心电图监护:观察心率、心律心电图监护:观察心率、心律(心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧、电解质紊乱、代谢紊乱、药物影响)电解质紊乱、代谢紊乱、药物影响)血压(不能过高或过底)血压(不能过高或过底)中心静脉压、中心静脉压、监测项目监测项目 肺动脉压、肺动脉嵌压肺动脉压、肺动脉嵌压 综合分析综合分析 心输出量、心
9、输出量指数心输出量、心输出量指数 尿量等变化尿量等变化循环系统功能监测循环系统功能监测关注血压变化关注血压变化时间时间心率心率(次次/分分钟)钟)血压(血压(mmhg)治疗措施治疗措施尿量尿量(ML)9AM109147/62更换气切套管,力月西更换气切套管,力月西5mg 静推静推 30011AM90114/66速尿速尿10mg静推静推 21PM96100/58特苏尼特苏尼40mg静推静推 2PM93112/523PM9495/46阿拉明阿拉明2支支/50ml微泵,林格氏液微泵,林格氏液1000ml静滴,万汶静滴,万汶500ml静滴静滴5PM97133/687PM101121/58350桡动脉桡
10、动脉SBP80mmHg股动脉股动脉SBP70mmHg颈动脉颈动脉SBP60mmHg呼吸功能监测呼吸功能监测妥善固定气管插管,防止导管脱出或移位;妥善固定气管插管,防止导管脱出或移位;保持气道通畅,加强胸部物理治疗;保持气道通畅,加强胸部物理治疗;检查双肺呼吸音;观察呼吸频率、节律和深浅;呼吸机是否与病人呼吸同步;检查双肺呼吸音;观察呼吸频率、节律和深浅;呼吸机是否与病人呼吸同步;有无异常呼吸;监测动脉血气分析,根据情况调整呼吸机参数有无异常呼吸;监测动脉血气分析,根据情况调整呼吸机参数呼吸功能监测呼吸功能监测做好呼吸道湿化;做好呼吸道湿化;频繁呕吐和腹胀的病人,行胃肠减压。频繁呕吐和腹胀的病人
11、,行胃肠减压。拔除气管插管后,指导病人有效深呼吸和咳嗽排痰,必要时吸痰。拔除气管插管后,指导病人有效深呼吸和咳嗽排痰,必要时吸痰。临床表现临床表现:呼吸困难呼吸困难(频率与节律改变)、紫绀、(频率与节律改变)、紫绀、SaO2下降下降 循环系统(心率加快、血压升高)循环系统(心率加快、血压升高)精神神经系统精神神经系统 血气分析结果血气分析结果原因原因:肺部感染(细菌、真菌、病毒)肺部感染(细菌、真菌、病毒)吸入性肺炎吸入性肺炎 胸腔积液、气胸胸腔积液、气胸 痰液堵塞致肺不张痰液堵塞致肺不张 肺栓塞肺栓塞 镇静镇痛剂使用镇静镇痛剂使用 胸外科术后胸膜瘘、食道漏胸外科术后胸膜瘘、食道漏 限制性通气
12、障碍限制性通气障碍 舌根后坠舌根后坠 ARDS(感染、休克、创伤、大量输血等)感染、休克、创伤、大量输血等)心源性肺水肿心源性肺水肿 出血的观察出血的观察外科出血的观察:显性丢失量、外科出血的观察:显性丢失量、心率、血压、中心静脉压、心率、血压、中心静脉压、尿量、尿量、血常规、红细胞压积、血常规、红细胞压积、皮肤弹性、口渴等皮肤弹性、口渴等腹腔出血胸腔出血脑出血消化道出血心包腔出血出血的观察出血的观察处理原则处理原则 保持引流通畅,注意引流液的色、量。保持引流通畅,注意引流液的色、量。给予止血、给予止血、输血、纠正凝血机制等保守治疗。输血、纠正凝血机制等保守治疗。必要时手术止血必要时手术止血再
13、次手术止血指征(心胸外科)再次手术止血指征(心胸外科)确认患者存在活动性出血且经保守治疗无效确认患者存在活动性出血且经保守治疗无效 (胸前闭式引流量术后(胸前闭式引流量术后3 3小时,每小时大于小时,每小时大于200ml200ml;呈鲜红色有较多凝血;呈鲜红色有较多凝血 块块;出现血容量不足的表现。)出现血容量不足的表现。)失血的分级失血的分级(以体重以体重70kg为例)为例)分分级级失血量失血量(ml)失血量占血容失血量占血容量比例(量比例()心率心率(次次/分分)血压血压呼吸频率呼吸频率(次次/分分)尿量尿量(ml/h)神经系统症神经系统症状状75015100正常正常14-2030轻度焦虑
14、轻度焦虑750-150015-30100下降下降20-3020-30中度焦虑中度焦虑1500-200030-40120下降下降30-405-20萎靡萎靡200040140下降下降40无尿无尿昏睡昏睡出血部位及失血量估计出血部位及失血量估计肋骨骨折(每根)肋骨骨折(每根)100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500mlp按损伤部位隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml 正
15、常心包腔内含有正常心包腔内含有20-50ml液体,起到润滑作用,当心包腔内液体量增加时液体,起到润滑作用,当心包腔内液体量增加时成为心包积液,一般成为心包积液,一般80-120ml不会引起血流动力学改变不会引起血流动力学改变由于心包腔内的液体(如血液、脓液、渗出液或凝血块)增加由于心包腔内的液体(如血液、脓液、渗出液或凝血块)增加,造成造成急、慢性心脏压迫的一种危及生命的临床症候群即急、慢性心脏压迫的一种危及生命的临床症候群即成为成为心包填塞心包填塞 早期心包填塞:术后短时间内发生早期心包填塞:术后短时间内发生l 多表现为多表现为急性心包填塞急性心包填塞(术后(术后24h内)或内)或 亚急性心
16、包填塞亚急性心包填塞(超过术后超过术后24h)迟发型心包填塞:术后迟发型心包填塞:术后7天发生天发生(部分文献定义为(部分文献定义为5天)天)l 多表现为慢性心包填塞多表现为慢性心包填塞 心脏术后心包填塞是心脏外科比较严重的术后并发症心脏术后心包填塞是心脏外科比较严重的术后并发症 l 早期心包填塞的发生率在早期心包填塞的发生率在1.2%-3.4%左右左右 l 迟发性心包填塞的发生率在迟发性心包填塞的发生率在1-2.6%左右(有左右(有1篇文献报道为篇文献报道为6.2%)l 据文献报道,心脏术后心包填塞即使得到及时的救治,死亡率仍高达据文献报道,心脏术后心包填塞即使得到及时的救治,死亡率仍高达4
17、-28%左右左右高悬在心脏外科医生头上的达摩克里斯之剑达摩克里斯之剑心包腔内渗血出血增加 心包腔容量减少l 术中局部止血不彻底l 手术创面大,渗血过多l 体外循环后继发凝血功能紊乱l 术后“肝素反跳”现象l 手术后患者体温过低l 术后抗凝、抗血小板药物的使用l 大量使用库存血l 术中心包缝合过紧l 术后心肌充血水肿心脏术后急性心包填塞心脏术后急性心包填塞多与术后早期大出血相关(引流量多与术后早期大出血相关(引流量200ml/h&超过超过3h)情况相对比较危急,有典型的心包填塞的症状和体征,并伴有心包腔内积血情况相对比较危急,有典型的心包填塞的症状和体征,并伴有心包腔内积血和血凝块和血凝块But
18、 出血不一定等于会心包填塞!心脏术后急性心包填塞心脏术后急性心包填塞临床表现l 患者大多没有麻醉苏醒,缺少主观症状l 体征:l 术后引流量偏多,需要大剂量血管活性药物维持循环稳定l 尿量少呼吸急促,心动过速,低血压呼吸急促,心动过速,低血压颈静脉怒张,脉压下降,心音遥远颈静脉怒张,脉压下降,心音遥远(贝克三联征)(贝克三联征)CVP升高,四肢厥冷,奇脉升高,四肢厥冷,奇脉心脏术后急性心包填塞心脏术后急性心包填塞临床表现l B超:l X片:纵膈增宽,心影增大l 血气分析提示重度代酸l 动态监测血常规血色素明显下降心包腔内大量心包积液心包腔内大量心包积液下腔静脉内径增宽,变异度降低下腔静脉内径增宽
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