围术期液体治疗的再思考-课件.ppt

1、围术期液体治疗的再思考1ppt课件液体治疗的基本策略（1）Moore（1959）外科创伤应激反应应激激素水钠潴留围手术期应当限制液体输入2ppt课件Shires（1961）液体治疗的基本策略（2）大手术液体转移第三间隙细胞外液减少用晶体液补充第三间隙液体的丢失?3ppt课件液体治疗的基本策略（3）术前丧失液体生理需要液体第三间隙丢失术中失血总量是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？4ppt课件围术期开放输液和限制液体的斗争支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点 术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低 提早进食固体食物 缩短住院时间 主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点 术后循环和呼吸系统并

2、发症增加 影响伤口愈合 有增加围术期死亡率的风险 5ppt课件支持开放输液者的观点（1）80例病人，用前瞻、双盲和随机对照研究方法比较麻醉诱导前限制（2 ml/kg）和开放（15 ml/kg）输液组的病人发生PONV的概率PONV的发生率分别为73%和23%（P 0.01）结论：开放输液组PONV的发生率低Ali SZ,Kurz A,et al:Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting.Anaesthesia,2003,58,7758036ppt课件100例病人，随机分成常规输

3、液和目标控制输液组目标控制输液 经食管多普勒监测指导术中补液 6%HES以200 ml增加，以达到最佳心排血量进食固体食物的时间分别为4.7 0.5 vs 3.0 0.5天住院时间分别为7 3 vs 5 3天术后需要治疗的严重PONV分别为36%vs 14%Gan TJ,et al:Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery.Anesthesiology 2002;97:8206.支持开放输液者的观点（2）7ppt课件48例ASA1-2

4、级病人，接受LC手术分成开放输液和限制输液组 开放40 ml/kg LR 限制15 ml/kg LR观察指标 呼吸、运动能力、心血管激素反应、疼痛、恶心和呕吐、康复和住院时间支持开放输液者的观点（3）Holte K,et al.Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy,A Randomized,Double-Blind Study.Annals of Surgery,240(5):892-899.8ppt课件开放输液组术后进食早，手

5、术当天符合出院标准和出院人数明显大于限制输液组Holte K,et al.Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy,A Randomized,Double-Blind Study.Annals of Surgery,240(5):892-899.9ppt课件开放输液组术后肺功能和运动能力都明显优于限制输液组Holte K,et al.Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to

6、 Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy,A Randomized,Double-Blind Study.Annals of Surgery,240(5):892-899.10ppt课件回顾性资料，112例经胸食管癌手术麻醉方法：硬膜外阻滞复合全身麻醉分组方法 开放输液，平均晶体液用量23861307 ml 限制输液，平均晶体液用量749697 ml研究者发现，术中限制输液缩短住院时间，减少术后肺部并发症主张限制输液者的观点（1）Kita T,et al.Fluid management and postoperative res

7、piratory disturbances in patients with transthoracic esophagectomy for carcinoma.J Clin Anesth,2002,14:252-256.11ppt课件20例正常的病人，行大肠手术分组 标准液体输注（3 L,1 L NS,2 L 5%GS）限制液体输注（2 L,0.5 L NS,1.5 L 5%GS）比较终点 体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症主张限制输液者的观点（2）Lobo DN,et al.Effect of salt and water balance on recovery of gastroi

8、ntestinal function after elective colonic resection:a randomised controlled trial.Lancet 2002;359:18121812ppt课件体重静脉补液量入液总量尿钠排出量13ppt课件两组并发症和30天死亡人数比较两组固体和液体食物排空时间比较14ppt课件两组病人终点事件的比较终点标准组限制组差异P值首次肛门排气（天）4.0（4.0 5.0）3.0（2.0 3.0）20.001首次排便（天）6.5（5.8 8.0）4.0（3.0 4.0）30.001停止静脉输液（天）6.0（4.8 6.3）4.0（3.8 4

9、.0）20.001恢复固体食物（天）6.5（5.5 7.0）4.0（4.0 4.3）20.002术后住院时间（天）9.0（7.814.3）6.0（5.0 7.0）30.00115ppt课件主张限制输液者的观点（3）病人总数141例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低 心、肺并发症 7%vs 24%组织愈合并发症 16%vs 31%死亡率 0 vs 4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利Brandstrup B,Pott F,et al:Effects of Intravenous Fluid Restriction on Post

10、operative Complications:Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens.A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial.Annals of Surgery,2003,238,641 648.16ppt课件术中限制入液量 硬膜外麻醉无液体负荷 没有第三间隙丢失液的标准替代物 失血替代物HES 1:1术后引流失液量可以HES术后根据体重计算补液量术后优先考虑经口补液择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al.Ann Surg 2003;238:641-648 1

11、7ppt课件择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al.,Ann Surg 2003;238:641-648升补充液体经口补充液体静脉补充 0.9%的盐水静脉补充 5%葡萄糖静脉补充 HAES 6%静脉补充其他或非特异性液体术后期Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R=限量组S=标准组生理盐水生理盐水18ppt课件公斤体重变化情况术后Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR

12、SR SR S*R=限量组S=标准组择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al.,Ann Surg 2003;238:641-64819ppt课件静脉补液和体重增加的相关并发症n=51n=48n=42n=40n=52n=43并发症发生率10090807060504030201005.5 L2.5 kgn=40n=52n=43输入液体量增加体重择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al.,Ann Surg 2003;238:641-64820ppt课件l本期杂志配发编者按，指出l本研究结果有待于重复l期望有更多的研究，更大的样本量和更多的外科手术种类参加研

13、究Kudsk KA.Evidence for Conservative Fluid Administration Following Elective Surgery.Annals of Surgery,2003,238,649 650.21ppt课件有关围术期液体治疗文献甚多观点相互矛盾各种观点似乎均可找到临床证据22ppt课件国内学者的看法（1）上海瑞金医院于布为麻醉诱导后“急性容量填充”（曾经称为超容量）麻醉后充分血管扩张 诱导后快速扩容（即容量充填）指标：指脉氧（或动脉压）波型平稳，无呼吸波动 以胶体溶液为主（首瓶胶体），适当晶胶比例 术毕给予利尿剂23ppt课件上海中山医院蒋豪、薛张

14、纲等麻醉诱导期容量管理 诱导期存在相对或绝对血容量不足 扩容可以避免麻醉诱导期血液动力学波动 诱导后扩容效果优于诱导前预扩容 胶体溶液效果优于晶体溶液 术中保持尿量充沛 利弊仍然需要进一步的临床研究证实！利弊仍然需要进一步的临床研究证实！国内学者的看法（2）24ppt课件25ppt课件26ppt课件关于液体治疗目标的思考27ppt课件液体治疗的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明 适当的组织灌注可改善手术后的结局 其中适当和足够的血容量必不可少28ppt课件组织灌注的重要性多年来证明，危及生命的疾病必然有组织灌注改变，此原则同样适合围手术期 心脏外科手术病人CI 2.4 L/minm2无严重并

15、发症，若CI低，则死亡率可高达67%非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVR 并认为HR,T,CVP 和Hb对病人死亡的预示意义不大 与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关29ppt课件危重病人增加灌注（DO2I）治疗目标1979年Shoemaker 建议超生理指标 CI 4.5 L/min.mCI 4.5 L/min.m2 2 DODO2 2 600 ml/min.m 600 ml/min.m2 2 VOVO2 2 170 ml/min.m 170 ml/min.m2 21988年Shoemaker对88例高危外科病人的前瞻性研究证明确实1994年Hages等在109例病人，

16、结果反增加死亡率液体和多巴酚丁胺等提高CI和DO2以及增加VO2并不改善预后30ppt课件围手术期心血管的优化适当的血容量血管扩张，无外周血管收缩Hb 适宜，能提供最大氧输送高SaO2（96%）适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当31ppt课件循环血容量在维持组织灌注中重要性32ppt课件平均体循环压动脉压平均体循环压右心房压33ppt课件右房压右房压(mmHg)静脉回流曲线正常心功能心功能增强心功能减退34ppt课件右房压右房压(mmHg)Q(L/min)静脉回流正常静脉回流增加血容量不足35ppt课件关于液体选择的思考36ppt课件液体的选择：晶体液分布容积明显大于胶体液达终

17、点指标用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿难以维持稳定的容量扩张37ppt课件Stein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐 林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%,30 min 7%等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1，与教科书上3:1原则不同 7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长 Anesth Analg,2001;93:823-3138ppt课件胶体液：白蛋白是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗39ppt课件危重病人常见的低蛋白血症肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加 Vincent TL,TAMA

18、,2003;5:1640ppt课件低蛋白血症的不良影响增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加ICU停留时间延长医疗费用增加 多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规41ppt课件1998年：Meta-分析BMJ发表了荟萃分析的文章结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加1例死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见42ppt课件2001年：第二组Meta分析2001年的第二组Meta分析报告得到的结论 输注白蛋白不会增加造成不良结局是否使用白蛋白就增加危险So where do we stand?4

19、3ppt课件赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液体过荷降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制 大问题？危害?44ppt课件赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）45ppt课件最近大样本分析，白蛋白多变量分析，低蛋白血症相关预示以及配对研究 认为：外源性白蛋白使病人血清白蛋白达到30g/L，可减少低蛋白血症的并发症（Vincent,Ann Surg,20

20、03;237:319）Dubois等在100例ICU病人，血清白蛋白30g/L，当纠正低蛋白血症后，可使器官机能更迅速的改善（Crit Care Med,2003;31:A108）46ppt课件2001年Ann Intern Med,2001;135:149 55篇随机对照研究 比较白蛋白与晶体液治疗在死亡率方面并无不同，特别是样本100例的文章（0.94,95%CI 0.77-1.14）结论：白蛋白对危重病人的治疗比较有益47ppt课件澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究目的：解决此争论 2002年3月起，至年底完成5000例 至2003年中完成（

21、完成6997例）48ppt课件结果：治疗中随经治医师决定N=6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497）创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例 脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例 ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例49ppt课件Ratio of albumin to saline for first four days=1:1.4(Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL)P0.001P=0.026 P0.001Mean volume of study fluid admini

22、stered(mL per patient per day)50ppt课件Serum albumin1234Baseline10203040AlbuminSaline*p 0.5 ml/kg/hr CVP=8 12 mmHg HCT 30%ScvO2 70%EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容62ppt课件脓毒血症：HCT 30%扩容利尿血管活性药：去甲肾上腺素或硝酸甘油吸氧、动脉和中心静脉置管气管插管+通气镇痛+镇静+肌松诊断后即刻!63ppt课件适宜的输液策略用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000 ml 含营养液 含给药液体用胶体液补充

23、血浆容量的丢失 关注动态的容量变化过程 小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量 充分评估容量输注后的循环反应64ppt课件液体治疗时的监测血压（动脉压和脉压变异性）中心静脉压PAC导管（PCWP,PAOP）PiCCO+VoLEF ()经食管超声心动图（TEE）胃粘膜pH值（pHi）组织氧张力测定（PtcO2,StO2,PtO2）65ppt课件66ppt课件小结“干”（限制）和“湿”（开放）的争论仍将继续液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注补液策略的应用取决于外科手术类型和病人的基本情况传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新 扩充血容量：胶体液效率更高 补充细胞外液：必须使用晶体溶液 限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症67ppt课件谢谢大家68ppt课件