变应性肉芽肿性血管炎-课件.ppt

1、变应性肉芽肿性血管炎1PPT课件概 述l主要累及中、小动脉，较为罕见。以哮喘、坏死性肉芽肿样血管炎、血管外肉芽肿、外周Eos增多和多器官组织Eos浸润为特征。l于1951年Churg和Strauss首次报道，故将其命名为Churg-Strauss综合征（CSS），又称嗜酸性肉芽肿性血管炎或变应性肉芽肿性血管炎（Churg-StraussVasculitis）2PPT课件流行病学lCSS 常发生在1575岁年龄段。近来也有在儿童发病的报道，没有明显的性别差异。据英国、挪威等国报告，其发病率大约2.4 4.0/百万，低于WG，与显微镜下多血管炎发病率相当3PPT课件病 因l药物：巴比妥酸盐类、酚噻

2、嗪类、磺胺类、青霉素、碘化物类、阿斯匹林及异体蛋白等l感染如病毒、链球菌、结核杆菌、麻风杆菌等。真菌及原虫认为也是一种致病因素l杀虫剂、除草剂及石油产物也与本病有关l继发于其他疾病，如冷冻蛋白血症，高球蛋白血症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等4PPT课件发病机制和病理生理l免疫学异常:病灶中有大量的Eos和IgE，提示对某种抗原的异常反应，可溶性IL-2受体水平升高，提示T细胞活化 1.调节性T细胞数量减少 2.Th2细胞优势：IL-4、5、13等分泌增加，促进Eos的分化、活化和募集 5PPT课件3.自身抗体ANCA的作用:Neutr.释放出的 胞浆抗原结合至血管内皮细胞表面与 、ANCA

3、发生反应，导致破坏；抑制MPO和 蛋白酶-3活化；活化Neutr.，并使之粘附 并破坏血管内皮细胞 6PPT课件l嗜酸性细胞及其致病作用 1.毒性蛋白和酶：阳离子蛋白、过氧化物酶、溶 血磷脂酶、神经毒素和主要碱性蛋白等 2.细胞因子、趋化因子和炎性介质 3.抗原提呈细胞 4.TGF-a和TGF-b，促使胶原沉积7PPT课件病 理l坏死性血管炎l血管外坏死性肉芽肿lEos浸润l常多介器官受累 肺、皮肤、周围神经 心脏、肝脏、脾、胃肠道和肾脏 8PPT课件临床表现 三个阶段，部分重叠l前躯期 哮喘和过敏性鼻炎，发生率70%，重而顽固。哮喘多需糖皮质激素治疗，甚至口服激素。过敏性鼻炎，多合并鼻息肉和

4、鼻窦炎l嗜酸性细胞浸润期 可发生于各脏器，如Eos支气管炎，Eos肺炎（Loeffler肺炎）、Eos胃肠炎等等。常伴外周血Eos增多（10%或1500/mm3）9PPT课件l血管炎期 全身症状较为明显。发热、不适、消瘦、乏力、游走性关节痛、血沉快等。此期常见：神经病变，50-70%。以周围神经炎为主（脑梗塞或出血少见，预后不佳）胃肠道症状较第2期重，可表现为急腹症、出血、胆囊炎和下腹部包块等皮肤损害：40-70%，有时为本综合征的首发症状。主要表现紫癜、瘀斑和皮肤结节10PPT课件心脏受累：为主要死亡原因，占死因中的50%。心肌炎、心包炎、可伴高血压，冠状动脉炎、限制性心肌病和心律失常肺胸膜

5、受累：肺37-70%，胸膜30%。胸CT可见肺部浸润影、小结节影，多发或单发，空洞少见。因毛细血管炎出现咯血，发生率低但常是致命性的。胸水中Eos增多，可查见RF，多呈酸性11PPT课件肾脏受累：显微血尿、蛋白尿多见，对激素反应良好。少部分呈进行性肾功能不全，预后不佳可出现乳突炎、听力丧失等深静脉血栓形成12PPT课件实验室检查l外周血嗜酸性细胞增多（10%或1500/mm3）l血沉快、CRP升高lANCA阳性率50-70%，以P-ANCA为多，C-ANCA也可阳性l受累器官的实验室检查有助于评估病情13PPT课件叶间隔增厚叶间隔增厚支气管扩张支气管扩张14PPT课件小叶中央型毛玻璃样小叶中央

6、型毛玻璃样改变和支气管壁增厚改变和支气管壁增厚15PPT课件双肺小结节影和树芽样影双肺小结节影和树芽样影16PPT课件片状实变影和晕轮征片状实变影和晕轮征17PPT课件诊 断l哮喘、过敏性鼻炎和鼻窦炎l外周血嗜酸性细胞增多（10%或1500/mm3）l血管炎的表现 三项联合诊断CSS，其诊断特异性为99%，敏感性为90%应尽量作病理检查应尽量作病理检查18PPT课件CSS表型lANCA阳性肉芽肿和血管炎突出，肾脏受累、多发性单神经炎和紫癜为多见。与ANCA相关。遗传背景：HLA-DRB4lANCA阴性血管炎不明显，心脏(心包）、肺-胸膜、对称性多神经病变多见。病检主要是嗜酸性细胞浸润。与Eos

7、释放的毒性产物相关。遗传背景：IL-2,10Wieczorek S,et al.Arthritis Rheum Wieczorek S,et al.Arthritis Rheum 2008;58:183948.2008;58:183948.19PPT课件鉴别诊断主要与以列疾病相鉴别l高酸性细胞综合征 （Hypereosinophilic Syndrome,HES)l慢性嗜酸性细胞肺炎 （Chronic eosinophilic pneumonia)l其它类型的系统性血管炎20PPT课件l高酸性细胞综合征(HES)本征与CSS有相似之处：过敏、皮肤受累、肺部浸润和血Eos增多但有下特点：高Eos

8、 对糖皮质激素不敏感 无系统性血管炎和肉芽肿病变 有心内膜纤维化征象 21PPT课件l慢性嗜酸性细胞性肺炎共 同 点：可有哮喘 肺浸润 Eos增多本病特点：女性多见 仅局限在肺部 无相关的血管炎和肉芽肿改变22PPT课件l其它血管炎n韦格瑞氏肉芽肿（WG）特点 上呼吸道和肾脏易受累，肾功能损害多见，表对皮质激素效果不佳组织学上坏死性血管炎，无或很少Eos浸润23PPT课件n多发性结节性动脉炎特点Eos组织浸润较轻活动性血管炎和纤维愈合过程同在微动脉瘤形成24PPT课件n过敏性血管炎特点 病理学上Eos浸润，但主要累及皮肤，以风团为主要表现，可见紫癜 此外，结节病、嗜酸性肉芽肿、皮肤嗜酸性血管炎

9、、感染性肉芽肿和药物反应25PPT课件病情评估：影响预后的因素l疾病的广泛程度l内脏损害程度 蛋白尿、肾功能不全 心肌病变 严重胃肠道受累 中枢神经受累l年龄50岁，体重减轻10%Guillevin L,et al.Guillevin L,et al.Medicine 1996;75:17-Medicine 1996;75:17-28.Guillevin L,et al28.Guillevin L,et al.Crit.Care Med.Crit.Care Med.2004;25:535-545.2004;25:535-545.26PPT课件使用细胞毒性药物时应注意初期应每2W复查血常规一次，WBC2500/mm3则停用环磷酰胺也可口服，1-3mg/kg/d。但副反应大，在静脉用药无效时可尝试应根据年龄和肾功能情况予以调整也可用硫唑嘌呤、甲氨喋呤、环胞菌素A等27PPT课件l大剂量干扰素a(INF-a)抑制Eos的分化和增殖，抑制Eos 释放ECP和神经毒素。大剂量INF-a对诱导缓解是有效的，并且能很好耐受，但易复发。由于有导致脑白质病变的报道，以INF-a作为维持治疗还存在争论。28PPT课件29PPT课件