双相障碍诊断及治疗进展课件.ppt

1、2023-5-1912023-5-1923亚症状躁狂(轻躁狂或情绪高涨)躁狂抑郁躁狂无症状发作期亚症状抑郁(情绪恶劣)轻躁狂 ().,;,()双相障碍双相障碍()()的概念的概念躁狂轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍未经治疗的症状呈多维度性特点4DSM-IV-TR心境障碍心境障碍双相障碍双相障碍双相双相I型型双相双相II型型环性心境环性心境非特异性双非特异性双相障碍相障碍抑郁障碍抑郁障碍DSM-5双相障碍双相障碍双相双相I型型双相双相II型型环性心境环性心境物质所致双相物质所致双相障碍障碍躯体疾病导致躯体疾病导致双相障碍双相障碍其它特定的双其它特定的双相障碍相障碍抑

2、郁障碍抑郁障碍中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节。5 5存在的问题存在的问题l很多患者被划分到类别中；l很多患者存在共病的问题；l人为划为导致就新类别的疾病出现；l不是基于客观证据划分诊断类别，缺乏科学性。采用类别模式（）划分诊断，不同诊断的分界很清晰2023-5-196 .,;.,;.,现有很多神经科学研究证据已经揭示：双相障碍是一类复杂机制的脑病.有强烈需要，将神经科学的研究发现转化到精神疾病诊断分类依据、和个体化治疗系统的依据中，解释疾病的病因及病理过程。基于神经科学研究的精神疾病循证诊治基于神经科学研究的精神疾病循证诊治77 7的修订原则的修订原则l 临床应用最优化l

3、以研究证据为指导l 保持前版本的连续性l 在与之间的变更程度方面避l 免存在制约因素8诊断标准（）：诊断标准（）：躁狂和轻躁狂定义的修订躁狂和轻躁狂定义的修订l有一段明显异常并且持续的心境高涨或易激l 惹和活动和精力增加l 作为躁狂和轻躁狂的核心症状，活动或精力l 的持续增加愈发突出l 症状清单（诊断标准）基本上没有改变 ,().99关于此修订的讨论过程关于此修订的讨论过程l 许多观察性的研究发现，活动精力增加至少与情绪增高在判断双相躁狂或轻躁狂发作时同等重要；l与双相相关的早期因素分析中，活动精力增加与双相密切相关：l ,;,;l,;,.l 关于诊断标准中情绪重要性的质疑逐渐增多l 和研究的

4、数据分析：l .:发现在具有情绪高涨症状的患者中，活动精力增加的症状增加了倍（比值比）l .:更高的比值比为l 有趣的是，易激惹对活动精力的增加预测作用并不大比值比为1010双相障碍核心症状总症状数目的关系双相障碍核心症状总症状数目的关系.,.;:.*：*:,11 使用一个特征来表示同时存在相反的两极症状 适用于同时存在抑郁发作和躁狂发作 适用于在一定情况下，单相和双相的终生诊断2023-5-1912双相障碍的影像学研究证据双相障碍的影像学研究证据l双相障碍的关键神经系统：l 情绪加工与管理环路以杏仁核（情绪感知）前额叶（情绪管理）为中心的环路。该环路的活动与连接发生改变，可能是双相障碍情绪加

5、工紊乱的基础。l 奖惩系统：主要包括腹外侧前额叶、眶额、腹侧纹状体。.,.,.,.,2023-5-1913 .,.,().面部表情识别时，双相障碍患者在抑郁、躁狂与稳定期时均出现了杏仁核区域过强的激活。2023-5-1914 .,.,().愉悦表情刺激下，双相障碍患者较单相抑郁患者与健康对照出现了更强的皮层下与腹侧前额叶皮层区域的激活。2023-5-191516n为精神疾病中治疗最复杂有效n心境稳定剂为基础治疗药物n所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于双相障碍治疗n某些非精神药物的增效剂n抗抑郁剂的慎用及使用技巧n治疗结果的双面性：有效、恶化17*p 0.001 p 0.05Zurich Coh

6、ort，n=4061959-1997未治疗.治疗的死亡率比较:,()2023-5-1918分期治疗目标治疗时间急性期控制症状缩短病程预防复燃或恶化周巩固期防止症状复燃促使社会功能恢复抑郁：月躁狂：月维持期防止复发维持良好社会功能提高患者生活质量年中国双相障碍防治指南19美国批准的躁狂治疗药物美国批准的躁狂治疗药物年代药物附加适应证锂盐维持治疗氯丙嗪无双丙戊酸盐无奥氮平辅助、混合发作、激惹、维持治疗利培酮辅助、混合发作喹硫平辅助齐哌西酮伴有或不伴精神病的混合发作阿立哌唑混合发作、维持治疗卡马西平混合发作20数据来源：数据来源：:;:;:注册信息双相障碍型躁狂发作双相障碍抑郁发作双相型混合发作双相

7、型维持治疗奥氮平（中国）（美国）（日本）喹硫平利培酮阿立哌唑齐拉西酮氨磺必利美国未上市氯氮平21荟萃分析或重复双盲(),包含一个安慰剂组的随机对照试验()级证据至少一项,包含安慰剂或活性药物对照组级证据前瞻性非对照试验,包含有个或更多的受试者级证据轶事报道或专家意见级证据级和级 的证据临床支持,用于疗效和安全性评价一线级或以上的证据临床支持,用于疗效和安全性评价级或以上证据临床支持,用于疗效和安全性评价级或级证据,但缺乏疗效不推荐二线三线,.,()证据标准推荐治疗2222评估安全性和功能恢复，选择治疗评估安全性和功能恢复，选择治疗非药物治疗、非药物治疗、非一线药物治疗非一线药物治疗接受或接受或

8、两药联合两药联合一线药物治疗一线药物治疗两药联合两药联合（或）（或）或或联合或联合或换药至换药至联合或或换药成联合或或换药成或或换其中一种两种至换其中一种两种至其他一线药物其他一线药物换其中一种或两种换其中一种或两种至其他一线药物至其他一线药物考虑再联合一种二考虑再联合一种二、三线药物或换药、三线药物或换药至二、三线药物或至二、三线药物或考虑联合其他药物考虑联合其他药物:.23等级急性躁狂发作推荐药物一线单药：、或联合治疗：或二线单药：卡马西平、氟哌啶醇或联合治疗：三线单药：氯丙嗪、氯氮平、奥卡西平、他莫昔芬等联合治疗：或氟哌啶醇、卡马西平等不推荐 单药：加巴喷丁、托吡酯、拉莫三嗪等联合治疗：

9、卡马西平、卡马西平推荐药物推荐药物:.24已获躁狂治疗适应证的非典型抗精神病药疗效已获躁狂治疗适应证的非典型抗精神病药疗效,.;.,.;.,.;.,.;.,.;.,.;.,.;.,.;.,.;.,.利培酮利培酮齐拉西酮齐拉西酮有效率有效率()()安慰剂安慰剂数据来源于阳性结果的、独立周、安慰剂对照的非典型抗精神病药治疗双相躁狂研究，不允许交叉研究间的对比新型抗精神病药单药治疗躁狂发作具有良好疗效01020304050607080阿立哌唑阿立哌唑阿莫沙平阿莫沙平 奥氮平奥氮平喹硫平喹硫平25.,.;.,.;.,.,.;.,.数据来源于阳性结果的、独立的对照的非典型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗，

10、用于治疗双相躁狂的研究，不允许交叉研究间的对比 ,.,;安慰剂心境稳定剂安慰剂心境稳定剂阿立哌唑阿立哌唑 终终点点时时的的缓缓解率解率()当非典型抗精神病药联合心境稳定剂时，疗效进一步增加 25%奥氮平奥氮平 喹硫平喹硫平 利培酮利培酮 利培酮利培酮 26奥氮平单药治疗的疗效奥氮平单药治疗的疗效:各项研究中改善躁狂评分各项研究中改善躁狂评分.,.().,.().,.().,.().*研究使用源自 的躁狂评分;其他研究使用量表评分-16-14-12-10-8-6-4-20p=0.019-10.26*-4.88-14.78*n=7014.9 mgn=66n=5416.4 mgp0.001-13.3

11、6*-14.8-17.2-10.39n=12517.4 mgn=602115 mgn=5514.7 mgn=1231401 mg-8.13n=56p=0.028-18躁狂平均分的变化*3 周14 周23 周33 周4奥氮平安慰剂丙戊酸钠p=NS改善27是一项前瞻性、多中心、观察性研究，包括个欧洲国家的例躁狂或混合发作的双相患者，研究分为个阶段急性期周和维持期个月；该项研究中比较了奥氮平单药和利培酮单药的疗效治疗周后，奥氮平组和利培酮组评分均获得改善，组间无显著差异治疗周后，奥氮平组评分改善显著优于利培酮组,.评分改变评分改变28 ,;:.奥氮平丙戊酸盐锂盐.安慰剂丙戊酸盐锂盐(周)p=0.01

12、p=0.002(天)(YMRS12)奥氮平+丙戊酸盐/锂盐 安慰剂+丙戊酸盐/锂盐29 ()30 ()31 ()32奥氮平在奥氮平在总分改善、脱落率以及有效率都显著优于对照组总分改善、脱落率以及有效率都显著优于对照组 ()33 ()综合评价：奥氮平是治疗双相躁狂综合评价：奥氮平是治疗双相躁狂的最优选药物之一的最优选药物之一接受度分级疗效分级34评估安全性和功能恢复，选择治疗评估安全性和功能恢复，选择治疗联合或联合或,添加或换药至、添加或换药至、或或一线药物一线药物治疗治疗添加其他一线药物或添加其他一线药物或换药至其他一线药物或换药至其他一线药物或替换其中一种或两种药物替换其中一种或两种药物使用

13、其他可选一线或二线药物取代其中一使用其他可选一线或二线药物取代其中一种或两种药物种或两种药物考虑、三线药物或考虑、三线药物或其他药物其他药物、或、或未用药未用药联合、或，联合、或，换药至、或换药至、或:.35等级急性抑郁发作推荐药物一线单药：、或联合治疗：或、奥氮平、或二线单药：、鲁拉西酮联合治疗：、莫达非尼、或、或鲁拉西酮三线单药：卡马西平、奥氮平、联合治疗：卡马西平、普拉克索、或文拉法辛、等不推荐单药：加巴喷丁、联合治疗：加、加左乙拉西坦推荐药物推荐药物:.36 .()37意义意义相关治疗研究相关治疗研究-9.5909.59有利于药物有利于药物治疗治疗有利于有利于安慰安慰剂对照剂对照阿立哌

14、唑阿立哌唑 5-30 mg/day小计小计拉莫三嗪拉莫三嗪 50 mg/day300 小计小计拉莫三嗪拉莫三嗪200 mg/day100-400 mg/day小计小计锂盐锂盐 600-1800 mg/day小计小计l奥氮平奥氮平 5-20 mg/d 小计小计l奥氮平奥氮平+氟西汀氟西汀 6-12/25-50 mg/d小计小计帕罗西汀帕罗西汀 20/40 mg/day小计小计喹硫平喹硫平 300 mg/day小计小计喹硫平喹硫平 600 mg/dayThase et al 2006 Calabrese et al 2005McElroy et al 2010 Young et al 2010 小

15、计小计合计合计P=0.236P=0.091P=0.089P=0.0245P=0.004P=0.000P=0.554P=0.000P=0.000P=0.000有利于药物有利于药物有利于有利于安慰剂安慰剂研究研究Thase et al 2008 Calabrese et al 1999 Calabrese et al 1999 Calabrese et al 2008 Young et al 2010Tohen et al 2003 Tohen et al 2003 McElroy et al 2010 Thase et al 2006 Calabrese et al 2005 McElroy e

16、t al 2010 Young et al 2010 Suppes et al 2010 .()38 ()39奥氮平、奥氟合剂或安慰剂治疗双相型奥氮平、奥氟合剂或安慰剂治疗双相型抑郁疗效比较抑郁疗效比较;*,*蒙哥马利抑郁量表 总分变化-20-15-10-50876543210周数安慰剂(n=355)奥氮平(n=351)奥氟合剂(n=82)*l 奥氮平平均剂量9.7 mg/dl 奥氟合剂奥氮平的平均剂量7.4 mg/d、氟西汀平均剂量39.3 mg/d ()40 ()41 ()困卷体重增加食欲增加头痛口干精神紧张神经衰弱失眠腹泻恶心42 ()有躁狂的患者%024685.7%（n=19）6.7%

17、（n=23）6.4%（n=5）改善奥氮平（=335）平均标准剂量9.7 mg/d安慰剂（n=345）奥氮平联合氟西汀（n=78）奥氮平的平均标准剂量7.4 mg/d氟西汀的平均标准剂量39.3 mg/d奥氮平安慰剂奥氟合剂43等级等级维持治疗推荐药物维持治疗推荐药物一线单药：、联合治疗：或二线单药：卡马西平、帕利哌酮联合治疗：、卡马西平、或奥氮平、奥氟合剂三线单药：阿塞那平辅助治疗：苯妥英钠、氯氮平、托吡酯、加巴喷汀等不推荐单药：加巴喷丁、托吡酯、抗抑郁药辅助治疗：三氟噻吨:.44未出现复发的患者（）奥氮平奥氮平安慰剂安慰剂 ()45,.().*或总分.患者%01020405014.3%28.0%p=.055p=.895p.001总复发率抑郁复发率躁狂复发率15.4%16.1%38.8%30.0%奥氮平12 mg/d（n=217）锂剂1103 mg/d（n=214）*双相障碍的维持治疗双相障碍的维持治疗:年时奥氮平与锂年时奥氮平与锂盐组的复发率比较盐组的复发率比较46奥氮平锂盐.安慰剂锂盐：至抑郁或躁狂复发时间奥氮平（，剂量）安慰剂（）锂盐（）丙戊酸钠（）奥氮平锂盐丙戊酸钠安慰剂锂盐丙戊酸钠未出现复发的患者（）至躁狂或抑郁复发时间(天)复发时间中位数：奥氮平联合组为天，单一治疗组为天 47:.4849