压力性损伤的护理-课件.ppt

1、压疮的相关知识压疮的相关知识压疮-一个难以回避的临床问题骶尾部被认为是压疮的最常见部位最近数据显示足跟压疮的发生率正在增加，被认为是压疮的第二高发部位压疮的相关知识压疮的相关知识医疗器械相关性压疮越来越引发关注不典型部位的压疮，如患者以俯卧位接受护理或治疗时各国卫生部每年用于压疮的预防和治疗的费用十分巨大，在各种疾病花费中名列第三，仅次于肿瘤和心血管疾病主要内容主要内容2016压疮指南解读失禁相关性皮炎与1、2期压疮的鉴别老年患者皮肤管理危重患者皮肤管理一、一、2016年压疮指南解读年压疮指南解读压疮分期（压疮分期（NUPUA1998）淤血红润期炎性浸润期浅度溃烂期压疮分期（压疮分期（NUPU

2、A2007）l可疑深部组织损伤l阶段l阶段l阶段l阶段l难以分期的损害l 内容摘自世界造口治疗师学会杂志，2007年第27卷第3期NPUAP最新版压力性损伤定义与分期最新版压力性损伤定义与分期美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。NPUAP最新版压力性损伤定义与分期最新版压力性损伤定义与分期在 NPUAP公布的压力性损伤分期系统中，“压力性损伤”替代了

3、“压力性溃疡”。这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。在之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡”的范畴，这导致了一些混淆。除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。更新的分期系统包括以下定义更新的分期系统包括以下定义压力性损伤：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强

4、烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受

5、到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。3期：全层皮肤缺失全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。4期：全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织

6、损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼

7、和肌肉交界面导致。该期伤口可迅 速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性 损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。二、失禁相关性皮

8、炎与二、失禁相关性皮炎与1、2期压疮的期压疮的护理护理前言前言 失禁相关性皮炎（IAD）是一项全球性重大健康挑战，同时也是导致压疮出现的公认的风险因素。最近的共识工作已明确了我们当前认识和实践中的差距。临床医务人员开展循证实践的能力因缺乏标准化的定义和术语、高质量的研究和国际或国内指引而受到阻碍。2014年9月，来自全球各地的专家在伦敦召开会议，回顾了IAD方面的知识缺陷推进了最佳实践原则来解决这些问题。主要包括：IAD风险；IAD在压疮发展中的作用；IAD的评估和分类；以及基于严重程度的治疗方法的开发。IAD定义定义是指皮肤长期或反复暴露于尿液和粪便中所造成的炎症，伴/不伴有水疱或皮肤破损。

9、这是失禁患者常见的一种并发症，同时也会造成其他一些疾病的发生，如疼痛、感染和压疮。发生部位:失禁性皮炎发生的部位不仅仅是在会阴部，也会发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处。流行病学流行病学患病率：5.6%50%-长期住院病人：5.7%-急诊病人：20%-80岁及以上的老人患病率最高发病率：-长期住院病人：3.4%-重症监护病人：36%50%康复中位数时间为：11天导致导致IAD的的3大因素大因素患者的移动力组织耐受力皮肤所处环境NoImage尿失禁IAD：女性大阴唇、男性阴囊的褶皱。下腹部以及大腿前部和内部大便失禁相关的IAD：源起于肛周部位。常涉及到臀沟及臀部，并且会向上延伸至骶尾部和背部，以及

10、向下延伸至大腿后部（如图）好发部位好发部位NoImageIAD与与PU的鉴别要点的鉴别要点 鉴别要点1：病史 患者是否有大小便失禁 如无失禁则一定不会有IAD 若仅有失禁而无活动障碍，则IAD的可能性较大 若既有大小便失禁又有活动障碍，则需仔细进行皮肤评估IAD与与PU的鉴别要点的鉴别要点 鉴别要点2：部位 PU主要位于骨突部位 IAD主要位于肛周及会阴部IAD与与PU的鉴别要点的鉴别要点 鉴别要点3：形状 PU多呈圆形，边界较清 IAD多呈弥散性、镜面性IAD与与PU的鉴别要点的鉴别要点 鉴别要点4:深度 PU根据损伤深度有不同的分级，可达皮下组织、肌肉、筋膜等 IAD多呈浅表性、皮肤损伤I

11、AD与与PU的鉴别要点的鉴别要点 鉴别要点5:坏疽 PU会出现局部骨突部位的坏疽 IAD不会出现组织坏疽IAD与与PU的鉴别要点的鉴别要点 鉴别要点6：伤口边缘 PU伤口边缘清晰 IAD伤口边缘模糊、不规则IAD是一种由外向内（TopDown）的损伤：损伤从皮肤表层开始。当合并有压力剪切力时，可能会导致浅表性压疮。压疮是由内向外（BottomUp）的损伤：损伤起始于软组织和皮肤以下部位。PU与与IAD的区别的区别压疮失禁性皮炎原因压力、摩擦力、剪切力潮湿的环境部位骨突出皮肤褶皱处、会阴部形状单一、多呈圆形多呈弥撒性、镜面性深度出现3、4期较深的伤口多呈浅表性坏疽黑色的坏疽没有坏疽边缘边缘清晰边

12、缘模糊、不清晰颜色非苍白性发红、黑色坏疽、黄色腐肉红色但不均匀的分布、周边皮肤粉、白相间失禁性皮炎与失禁性皮炎与、期压疮的区别期压疮的区别因素失禁性皮炎期压疮期压疮皮肤环境暴露与尿液或粪便压力、剪切力或活动受限压力、剪切力或活动受限部位尿液或粪便容易积聚的皮肤皱褶处骨突或外来压力受压部位骨突或外来压力受压部位伤口颜色有光泽的、发红、没有腐肉非苍白性发红粉色或红色开放性伤口、没有腐肉伤口周边皮肤颜色红色、炎性正常，可能触及肿胀正常，可能触及肿胀涉及皮肤区域特点斑点状、外观不均单一区域出现红斑边缘清晰的溃疡疼痛灼伤、瘙痒、刺痛锐痛，一般无痒痛锐痛，一般无痒痛气味尿液或粪便气味无无气味，除非发生感染

13、压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎的鉴别要点压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎的鉴别要点PU(压疮）IAD(失禁性皮炎）ITD(擦损性皮炎）病理生理缺血性损伤对粪便/尿液的炎症反应皱褶部位的炎症反应及线状损伤位置骨突处、受压部位会阴、肛周、大腿内侧、臀部臀裂、腹股沟缝隙相关因素活动减少、感觉减退小便和/或大便失禁排汗受阻、摩擦力深度最初表现为一期：最终可发展为全皮层损伤通常为部分皮层损伤通常为部分皮层损伤，至少在最初阶段形态/分布通常呈圆形；涉及剪力时可呈椭圆型或长型；边界清楚边界不规则、界限不清楚皮肤的线状裂口伴发症状可有坏死组织、潜行、窦道周围皮肤通常出现浸渍周围皮肤可能被浸渍IAD与与PU的鉴别要点

14、的鉴别要点鉴别困难点 期PU和轻中度IAD均表现为完整皮肤的红斑，主要靠变白能力测试（即轻压红色区域，不变成苍白色且位于骨突处的可确定为期PU）若皮肤有色素沉着或肤色较深则视诊很难区分，则需综合鉴别，（皮温和硬度）期PU和IAD辨别则比较困难二者均为皮肤层的部分损伤，在临床上最难以分辨。三、老年患者皮肤管理三、老年患者皮肤管理评估及护理计划评估及护理计划 进行综合性评估、制定压疮预防和或治疗计划时，要考虑到患者的认知状态。选择疼痛评估工具时，要考虑到患者的认知能力。确保将压疮与其他皮肤损伤区分开来，特别是失禁相关的皮炎，或皮肤撕裂伤。皮肤撕脱伤皮肤撕脱伤评估及护理计划评估及护理计划 设定与患者

15、价值观及目标相符的治疗目标。（1）制定护理目标时要让患者家庭成员或合法照顾者参与进来，并确认他们理解这些目标。（2）护理目标的制定过程应与患者及其重要关系人协作，应与老年人的价值观和护理关一致，特别是有关临终过程的。对患者及其重要关系人就衰老及临终过程中的皮肤变化的相关知识进行教育。脆弱老化皮肤的护理脆弱老化皮肤的护理 保护皮肤免受压力和剪切力所致损伤。使用隔离产品来保护老化皮肤，防止其暴露于过潮环境，从而降低压疮损伤风险。选择无创伤口敷料，以预防并治疗压疮，从而减轻对脆弱老化皮肤的进一步损伤。当伤口敷料在患者皮肤上的粘贴力超过皮肤细胞附着力时，试图揭掉伤口敷料就有使表皮层撕脱的风险，或使表皮

16、与真皮分离。制定并执行个体化失禁控制计划。体位调整体位调整 对于无法自主调整体位的老年人，要常规进行体位调整干预。当决定是否将体位调整作为预防策略时，要考虑患者状况和正在使用的压力再分布支撑面。为老年人进行体位调整时，体位的选择及人工搬动方式要小心。对于服用镇静剂后，机械通气的或无法活动的老人，要频繁调整头部位置。医疗器械相关性压疮医疗器械相关性压疮 要考虑到使用医疗器械的老年人有压疮风险。确保医疗器械型号合适，且贴合度好，以避免压力过大。考虑使用预防性敷料，以预防医疗器械相关的压疮。四、危重患者皮肤管理四、危重患者皮肤管理支撑面支撑面 对全身及局部氧合灌注状态不佳的患者，评估一下是否需要改变

17、压力再分布支撑面，以改善压力再分布，降低剪切力，并控制微环境。按需要使用其他方法（如辅助翻身，叩背）对于因病情限制无法翻身的患者，如暂时人工气道患者，脊髓不稳定患者和血液动力学不稳定的患者，要评估是否需要更换支撑面。体位调整体位调整 收入院后尽早启动体位调整计划。根据患者对调整体位的耐受程度，来修订体位调整计划 考虑进行缓慢逐步的翻身，这样有充足的缓冲时间以稳定血液动力学指标和氧合状态。极少患者因状态极不稳定而无法翻身。若情况允许，应考虑更为缓慢的翻动患者，或分小步骤翻动患者，这样有充分时间来稳定生命体征。对于无法耐受频繁大幅体位变动的患者，可考虑采用较为频繁的小幅体位变动，以获得某种程度的再

18、灌注。注意：若条件允许，当需要大幅度翻身时，不可用小幅体位变动来代替。体位调整体位调整 一旦上述病员条件稳定，则重新开始常规的体位调整。使用与小腿等长的泡沫垫来抬高足跟。通过在小腿部下方放置泡沫垫子，或使用足跟抬高装置抬高足跟，将小腿部和腓肠肌部从床垫处抬高，以此可缓解压力。将枕头置于整个小腿下方来抬高足跟，这适合清醒的、有合作能力的患者短期使用。膝关节应轻度屈曲以防止腘静脉阻塞，应小心操作，不应对跟腱造成压迫。俯卧位俯卧位 每次翻身时对俯卧位的重症患者进行评估，查看有无颜面压疮的证据。每次 翻身时对患者俯卧位时可能有风险的身体部位做评估（即胸部，膝部，足趾，阴茎，锁骨，髂棘，耻骨联合）。俯卧

19、过程中对颜面和身体的受压点作减压。侧向翻身侧向翻身 病情过于不稳定以致无法通过常规体位调整的方式来频繁调整体位者，有可能耐受侧向翻身。侧向翻身也可提供机会训练患者身体耐受“侧对侧”体位变动。当进行侧向翻身时，尽量降低剪切力。给没有压疮的患者选择侧向翻身措施时，使用支撑物协助以防止骶尾部剪切伤。应该正确摆放患者体位于支撑面中央。侧向翻身侧向翻身对剪切力损伤做高频度评估。无论何时采用侧向翻身，都存在剪切损伤风险。使用侧向翻身操作时，要不断为患者调整体位。不是说进行了侧向翻身就不需要进行体位调整。最初出现组织损伤迹象时，就应再次评估是否需要侧向翻身。压疮患者的侧向翻身压疮患者的侧向翻身为患者摆放体位

20、，避免将压疮部位受压。对于骶部压疮或臀部压疮患者，考虑采用压力再分布这一替代方法（或避免使用侧向翻身病床）。每次换药时检查压疮和创周皮肤有无剪切损伤。剪切损伤可表现为创缘状态恶化，潜行和或创周皮肤或溃疡面的炎症加重。营养管理营养管理 由于对重症监护患者进行特定的另行营养干预的支持证据和反对证据均不充分，所以目前常规不建议进行额外特殊营养干预。适用于烧烫伤创面、机械、物理损伤导致的感染创面、体表慢性溃疡（压迫性溃疡、静脉溃疡、糖尿病下肢溃疡）的辅助理疗。新型敷料新型敷料凝胶型敷料（湿性敷料）凝胶型敷料（湿性敷料）静脉穿刺点周边皮肤保护；造口周边皮肤保护；引流管周边皮肤保护；放疗区域皮肤保护；失禁

21、皮肤保护；骨突部分皮肤保护；负压封闭引流周边皮肤保护。新型敷料新型敷料皮肤保护剂（液体敷料）皮肤保护剂（液体敷料）需要进行二期缝合的伤口固定，避免病人进行再次缝合增加痛苦。为伤口减张、抗张，防止伤口开裂。新型敷料新型敷料免缝胶带免缝胶带、期压疮的预防和治疗，烧伤整形供皮区，慢性伤口的上皮形成期，各类浅表外伤创面和美容整形伤口，静脉炎的预防和治疗。新型敷料新型敷料水胶体敷料水胶体敷料压边型水胶体压边型水胶体CM各类急慢性伤口、出血性伤口、感染性伤口的填塞止血 帮助各类难愈性创面的清创和促进肉芽成长，加速创面愈合填充条用于填充有腔隙，窦道的伤口，如鼻腔、肛肠等伤口新型敷料新型敷料藻酸盐敷料藻酸盐敷料新型敷料新型敷料弹力绷带弹力绷带弹性高，关节部位使用后活动不受限制,不缩水，不会妨碍血液循环或令关节部位移位质料透气好,不会使伤口凝结水汽。一般用于下肢静脉曲张术后，下肢静脉溃疡的加压治疗，各类外伤伤口外固定。thanks谢谢！谢谢！