危重病人营养支持课件4.ppt

1、危重病人营养支持危重病人营养支持临床营养常见问题临床营养常见问题一、营养支持治疗的概念二、营养支持的必要性三、急性应激状态下机体的代谢变化四、肠外营养的实施与注意事项五、肠内营养的实施与注意事项 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分营养支持概念的发展营养支持概念的发展营养支持治疗营养支持治疗 通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者的营养和代谢需求，并进行代谢调理住院患者营养不良发生率住院患者营养不良发生率营养不良的表现营养不良的表现

2、临床表现:瘦体组织（Lean body mass）减少皮下脂肪减少微营养素缺乏免疫机能下降营养不良对预后的影响营养不良对预后的影响 增加感染等并发症的发生率 延长住ICU与住院时间（LOS）增加病死率 增加医疗花费能量缺乏与并发症发生相关能量缺乏与并发症发生相关 累计能量缺乏与ICU并发症和住ICU更长时间相关急性应激状态下的代谢改变急性应激状态下的代谢改变 循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 骨骼肌与内脏蛋白丧失骨骼肌与内脏蛋白丧失应激性应激性高血糖高血糖 +低蛋白血症低蛋白血症应激反应与代谢应激反应与代谢 糖代谢糖代谢:交感兴奋，儿茶酚胺/胰高糖素糖原分解，糖异生

3、胰岛素分泌或正常，胰岛素/胰高素比失调胰岛素抵抗皮质醇激素，生长激素抑制周围组织对葡萄糖的利用总效应：血糖，糖耐量，葡萄糖利用率应激反应与代谢应激反应与代谢 脂肪代谢脂肪代谢：儿茶酚胺，胰高糖素，胰岛素脂肪动员 血浆游离脂肪酸 脂肪的利用应激反应与代谢应激反应与代谢 蛋白质代谢蛋白质代谢:-蛋白质分解糖异生尿氮-急性期反应蛋白合成-结果：负氮平衡应激反应与代谢应激反应与代谢 能量代谢能量代谢：-高代谢状态-静息能量消耗增加，基础代谢率增加危重症营养治疗目的危重症营养治疗目的 供给细胞代谢所必需的能量与营养底物，维持细胞结构与功能 调理代谢紊乱 调控免疫炎症反应、支持免疫功能影响疾病的发展与转归

4、影响疾病的发展与转归危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则Villet S,Chiolero RL,Bollmann MD,et al.Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients.Clin Nutr,2005,24:502-9.重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 重症病人的营养支持应尽早开始 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力重要性、必要性重要性、必要性不言而喻不言而喻“The question is not wheth

5、er we should treat malnutrition or not,but how.”Prof.Arvid Wretlind 问题不在于是否应该治疗营养不良，而在于如何进行治疗 营养需求的估计营养需求的估计 主要考虑两方面的需求能量需求以热卡需要量表示仅计算非蛋白热卡氨基酸需求以氮需要量表示 能量需求的估计能量需求的估计 公式计算法 简易估计法Harris-BenedictHarris-Benedict公式公式男性 BEE=66.4713.75W5.0033H6.755A女性 BEE=655.19.563W1.85H4.676ABEE=基本能量消耗(kcal)=体重(kg)，=身高(

6、cm)，=年龄(岁)总能量需求=BEE校正系数临床校正系数临床校正系数 因素 增加量 体温升高(37,每1)12%严重感染/败血症 10%30%大手术(近期)10%30%烧伤 50%150%ARDS 20%公式计算比较准确,但未免烦琐 能量需求的估计能量需求的估计 公式计算法 简易估计法 营养需求营养需求-简易估计法简易估计法 主要估计能量和氨基酸的需求 与体重和应激状态有关营养需求营养需求-简易估计法简易估计法 一般患者一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d 应激时应激时 重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20-25kcal/kg/d 在应激与代谢状态稳定后，能

7、量供给量需要适当的增加，30-35kcal/kg/d中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华外科杂志,2006,44;17:1167-1177.营养需求营养需求-简易估计法简易估计法热(kcal/kg.d)氮(g/kg.d)蛋白质(g/kg.d)热氮比无轻度应激(正常/基础需要)20250.150.71.0150190:1中 等 应 激25300.21.0 1.5150:1重 度 应 激30350.3 1.52.0120150:1 热/氮比 非蛋白质热卡与氮量的比例，应激状态时，氮需求加大氮氮(氨基酸)需求的估计需求的估计 蛋白质的含氮量均为16%，补充1g氮

8、相当于补充 6.25g蛋白质 氮的基础需要量为0.10.2g/kg/d 应激代谢时氮需要量在0.30.4g/kg/d以上 成人每日吸收氮量不超过14g 营养支持的分类营养支持的分类肠内营养enteral nutrition,EN全肠外营养total parenteral nutrition,TPN部分肠外营养partial parenteral nutrition,PPN肠外营养parenteral nutrition,PN肠外营养肠外营养-首次革命首次革命 即静脉营养始于1967年，经锁骨下静脉，故有“深静脉高营养”之称 全肠外营养TPN，以静脉为唯一营养支持途径 结果肠外营养广泛应用创造了

9、许多医学史上的奇迹TPN称雄于世肠外营养的应用指征肠外营养的应用指征 胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况不适宜肠外营养的指征不适宜肠外营养的指征 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭，存在严重氮质血症 严重高血糖、高血脂尚未控制静脉输注途径静脉输注途径 外周静脉外周静脉短期静脉营养支持(14天以内)部分肠外营养渗透压小于700-800mosm/l 中心静脉中心静脉指上下腔静脉近右心房处（推荐锁骨下静脉）长期静脉营养支持(14天以上)尤其TPN渗透压大于700-800mo

10、sm/l静脉营养配方制定静脉营养配方制定病情评估(营养状况、应激状态、各脏器功能状态.)每天计算热卡量和氮需要量决定当天液体摄入总量选择供热物质选择氮源物质选择其它营养添加剂(维生素、矿物质和胰岛素等)配方总结(总热量、氮量、糖脂热卡比及总液体量)机体需要的营养物质机体需要的营养物质 碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸 维生素 矿物质(电解质及微量元素)水碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）主要供能物质，1克葡萄糖4kcal 供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能 维持糖:脂在50:5060:40左右，应激性高血糖和呼衰时应降低葡萄糖比例 应用胰岛素控制血糖水平已成为重症病人营养支持过程中的重

11、要策略之一（8.3-11.1mmol/L之间）(胰岛素加入到三升袋中胰岛素加入到三升袋中?)?)脂肪乳剂脂肪乳剂的应用的应用 有效的能源物质，非蛋白质能量的主要来源(1克脂肪9 kcal)脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，达到较好的节氮效应 异丙酚中的脂肪热卡量为1.1kcal/ml，在镇静治疗中常被忽视未计入脂肪用量 检查：脂肪廓清等血脂代谢指标氨基酸（蛋白质）氨基酸（蛋白质）肠外营养是以氨基酸液作为蛋白质补充的来源 要含有必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）重症病人蛋白质（氨基酸）的需要量应达到1.21.5 g/kg/day，含氮量约14g 热氮比可降至150-100kcal:1g N

12、水、电解质、维生素与微量元素水、电解质、维生素与微量元素 计算补液量，注意24h出入量 电解质-钾、钠、氯、钙、镁、磷等，营养支持时应经常监测血电解质血电解质浓度 维生素-危重症患者每日应补充12种必需的维生素VitA、C、D、E、K，生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素 微量元素肠外营养应用原则肠外营养应用原则 避免过高的能量与营养物质供给 采用“”营养液输注，避免单瓶输注 注意血糖监测及高血糖处理 认识导管相关性感染，保障输注系统无菌操作和管理 TPN时添加Gln、鱼油等（及早、足量）以0.7-1.5g/kg的速度静脉注射脂肪乳剂（LCT，MCT，LCT-MCT混合剂）12-24

13、小时以上是安全的。超过24小时应废弃THANK YOUSUCCESS2023-5-19可编辑病例病例(1)(1)急性出血坏死型胰腺炎男,70kg 主要治疗措施:1.内科治疗2.抑制胰腺分泌3.抗生素和中药4.支持疗法维持循环和内环境稳定营养支持病例病例(1)-(1)-配方制定步骤配方制定步骤 体重：70kg 应激程度：中等重度 每日热卡需要量：21002450kcal 每日补液量：约4000ml 供热物质(按2100kcal/kg计算)Intralipid 20%-500ml (1000kcal)Glucose 10%-2000ml (800kcal)(2100kcal)Glucose 50%

14、-150ml (300kcal)病例病例(1)-(1)-配方制定步骤配方制定步骤 计算每日氮需要量：可选择范围1421g(0.20.370)提供14g 选用氮源：Vamin 8.5%1000ml(4瓶)氮14.0g 热:氮=150:1病例病例(1)-(1)-配方制定步骤配方制定步骤 计算胰岛素用量：与葡萄糖比例按1:41:8计算 选用维生素、微量元素和电解水乐维它、维它利匹特和安达美，各1支Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+，至少给生理量病例病例(1)-(1)-配方总结配方总结液体总量39004150ml葡萄糖总量275g葡萄糖浓度12.8脂肪总量117.25g(1.675g/kg)非蛋

15、白热卡 2100 kcal葡萄糖:脂肪 1:0.91氮总量14.0g非蛋白热卡:氮150:1TPNTPN的问题的问题 中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍气胸、血胸、气栓、心脏穿孔心内膜炎、静脉血栓导管栓塞、乳糜胸TPNTPN的问题的问题 中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍导管相关性感染 营养液污染 肠源性败血症TPNTPN的问题的问题 中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍高血糖、高脂血症、高血氨、低谷氨酰胺高渗昏迷、高氯性代酸、淤胆、脂肪肝胆囊炎TPNTPN的问题的问题 中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍 肠粘膜萎缩、粘膜细胞蛋白质含量减少 DNA

16、/RNA含量降低、粘膜屏障功能损害、菌群失调 营养期间的监测营养期间的监测基本生命体征(体温、呼吸、脉搏和血压)液体平衡(液体出入量，必要时CVP)血电解质 血糖血脂肝胆功能感染征象监测其它(肾功能、血浆蛋白、血气分析、微量元素.)临床营养临床营养 -二次革命二次革命 二十世纪80年代，对肠道功能的再认识 应该让肠道充分休息？长期禁食，对疾病发展是否有利？重症病人肠功能异常重症病人肠功能异常肠道屏障肠道屏障功能受损功能受损肠道微生态肠道微生态紊乱紊乱机体免疫机体免疫功能抑制功能抑制 在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障障 碍的碍的始动器官和中心器官始动器官和中

17、心器官 血流减少导致肠粘膜损伤血流减少导致肠粘膜损伤失血性休克时肠道缺血最重失血性休克时肠道缺血最重肠道损伤导致感染率及病死率增高肠道损伤导致感染率及病死率增高肠功能不全与肠功能不全与患者死亡成正比患者死亡成正比肠屏障破坏肠屏障破坏菌群紊乱菌群紊乱免疫抑制免疫抑制肠道受损肠道受损肠黏膜水肿肠黏膜水肿肠上皮坏死肠上皮坏死肠屏障破坏肠屏障破坏肠黏膜通透肠黏膜通透性增加性增加细菌内毒素细菌内毒素移位移位感染感染SIRSMODS肠功能不全导致肠功能不全导致MODSMODS的恶性循环的恶性循环肠道的作用不仅是营养肠道的作用不仅是营养 消化吸收营养物质的场所 出血、创伤等打击的首创器官 启动多器官功能不全

18、与衰竭 肠道细菌及毒素移位导致感染及病情加重临床营养临床营养 -二次革命二次革命 TPN应当选择性应用，而不是常规应用 If it works，use it first 只要肠道有功能，就应当优先利用肠内营养的适应证肠内营养的适应证 基本前提至少有100cm空肠或150cm回肠具备正常的消化吸收功能及早过渡到及早过渡到 ENEN 导管性败血症 肝功能异常 节省费用肠内营养的禁忌证肠内营养的禁忌证 胃肠道功能衰竭 完全性肠梗阻 严重的腹腔内感染 严重腹腔高压综合征 严重的腹泻 胰腺炎早期？！严格意义上讲：完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌ENEN的严重并发症的严重并发症Enteral Feeding M

19、isconnections:An Update Nutr Clin Pract,2009,24(3):325-334 近40年来，肠内营养错误连接时有发生，并逐渐增多，许多患者因EN的错误连接而失去生命 营养管异位的发生率为1.3%-2.4%，其中28%的患者导致肺部液气胸，2例因此而死亡。2/3的异位发生在ICU，其中50%患者为机械通气患者肠内营养应用中需注意的问题肠内营养应用中需注意的问题 胃肠功能：腹泻、腹胀、便秘 误吸：吸入性肺炎 管道脱落和管道异位 水电解质紊乱解决的办法解决的办法 时机的选择 配方的选择 给予途径的选择 投给速度的选择 管道位置的确定和护理Guidelines f

20、or the provision and assessment of utrition supporttherapy in the adult ritically ill patient JPEN,2009,33(3)：277-316.CCM,2009,37（5）：1757-1761.所有不能自己进食的危重患者都应该考虑接受EN 需要营养支持治疗的危重患者优先选择EN(与PPN比)EN应该在住院2448h内尽早开始，并且在随后的 4872h达到目标喂养量 对于需要大剂量血管活性药物维持、需要液体复苏、大量输液的患者暂停EN，病情稳定后再考虑进行重症患者营养支持的时机重症患者营养支持的时机优化的

21、优化的ENEN管理方案管理方案 营养液用蠕动泵控制持续输注，喂养速度 25 ml/h 并逐渐增加 上身抬高：30 45，降低返流误吸 （脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）EN耐受性监测：动态监测胃残余量（150-250ml）合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物 高返流风险患者选择小肠喂养途径 EN不能满足营养需求（6周?否口 服是口 服摄入 需 要的 90%?This article(10.1056/NEJMoa1102662)was published on June 29,2011,at NEJM.org.比较比较ICUICU成人患者单纯使用肠内营养成人患者单纯使用肠内营

22、养供能不足时肠外营养启动时机的影响供能不足时肠外营养启动时机的影响This article(10.1056/NEJMoa1102662)waspublished on June 29,2011,at NEJM.org.随机多中心研究 肠外营养早期启动组（欧洲指南）VS晚期启动组（美国与加拿大指南）2312例患者入早期启动组48h内 2328例患者入晚期启动组入ICU第8天 两组肠内营养均于48小时内启动 胰岛素控制血糖结论：晚期启动肠外营养较早起启结论：晚期启动肠外营养较早起启动患者恢复更快，并发症更少动患者恢复更快，并发症更少 晚期启动组住ICU时间中位数较早起启动组短（P=0.04），无更

23、多功能不全证据 两组90天住ICU和住院死亡率相当 晚期启动组较早期启动组住ICU感染率低 （22.8%vs26.2%，P=0.008），且胆汁淤积发生率低（P0.001）晚期启动组2天以上机械通气使用率较早起启动组低（P=0.006）晚期启动组肾脏替代天数中位数比早期启动组减少3天，并少花费1110欧元（约1600美元）PN or ENPN or EN？If it works,use it first 若肠道有功能，当优先利用之 胃肠道完全丧失功能时应用肠外营养 胃肠道功能有限需要补充时，二者结合应用 不同的疾病状态，不同的个体营养代谢需求，供给营养底物的体内代谢亦不相同 强调营养支持治疗以

24、疾病为基础 注重个体化特征 努力降低营养治疗相关的不良影响 危重症营养治疗特殊性危重症营养治疗特殊性 营养不良是危重病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因素 了解危重症代谢改变及营养支持治疗的作用 每个患者都要进行营养状况评估 了解危重症营养治疗的原则（途径、时机、供给等）早期进行营养支持 经胃肠道途径供给营养应是首先考虑的营养支持途径 实施中应注意营养治疗相关并发症并予动态评价 应用管理流程指导营养支持 重视营养素的药理作用小小 结结肠内营养肠内营养 开始的时机 能量需求的估算 胃内残留量静脉营养静脉营养宏量营养素的选择宏量营养素的选择 氨基酸 脂质微量营养素的选择微量营养素的选择 微量营养素（含微量元素、维生素和电解质THANK YOUSUCCESS2023-5-19可编辑