印根权慢咳解读课件.ppt

1、妇儿中心妇儿中心中国儿童慢咳指南中国儿童慢咳指南广州市妇女儿童医疗中心呼吸科广州市妇女儿童医疗中心呼吸科印根权印根权内内 容容Click to add Title2各种病因的临床特征各种病因的临床特征2Click to add Title1诊断诊断3Click to add Title2治疗治疗4Click to add Title1概述概述1慢性咳嗽概述慢性咳嗽概述慢性咳嗽患儿占儿童呼吸专科门诊病人的以上慢性咳嗽患儿占儿童呼吸专科门诊病人的以上儿童慢性咳嗽是世界性问题儿童慢性咳嗽是世界性问题 ,欧洲欧洲 ，新加坡，新加坡 ，美国，美国 :，澳大利亚，澳大利亚儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南儿童慢性

2、咳嗽诊断与治疗指南(试行试行).).，中国，中国概概 述述 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行试行),中华医学中华医学会儿科学分会呼吸学组会儿科学分会呼吸学组 个解读：个解读：纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程董宗祈董宗祈 儿童慢性咳嗽与哮喘儿童慢性咳嗽与哮喘洪建国洪建国 小儿慢性咳嗽诊治中的若干问题小儿慢性咳嗽诊治中的若干问题陈志敏陈志敏 少见的慢性咳嗽的病因少见的慢性咳嗽的病因赵顺英赵顺英 辅助检查在儿童慢性咳嗽中的诊断价值辅助检查在儿童慢性咳嗽中的诊断价值邓力，印根邓力，印根权权 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究中国儿童慢性咳嗽病因构成比

3、多中心研究 中华儿科杂志，中华儿科杂志，()()中国儿童慢性咳嗽的治疗现状中国儿童慢性咳嗽的治疗现状 中华儿科杂志，（）中华儿科杂志，（）述评：中国儿童慢性咳嗽诊治之我见述评：中国儿童慢性咳嗽诊治之我见 中华儿科杂志，（）中华儿科杂志，（）中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（版）中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（版）中华儿科杂志，（）中华儿科杂志，（）概概 述述定义定义 按病程定义：按病程定义：急性咳嗽：周急性咳嗽：周 迁延性咳嗽：周迁延性咳嗽：周 慢性咳嗽：咳嗽症状持续慢性咳嗽：咳嗽症状持续 周周 临床资料显示：临床资料显示：呼吸道感染后咳嗽的持续时间一般不超过天呼吸道感染后咳嗽的持续时间一般不超

4、过天 平均周，平均周，周周分类分类 特异性咳嗽：特异性咳嗽：咳嗽是某些诊断明确的疾病症状之一咳嗽是某些诊断明确的疾病症状之一如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常、如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常、百日咳、肺结核、慢性肺部疾病及先心病、支气百日咳、肺结核、慢性肺部疾病及先心病、支气管扩张、肺含铁血黄素沉着症等管扩张、肺含铁血黄素沉着症等非特异性咳嗽非特异性咳嗽咳嗽为主要或惟一表现，胸线片未见异常的慢性咳嗽为主要或惟一表现，胸线片未见异常的慢性咳嗽咳嗽 目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽 又称又称“狭义的慢性咳嗽狭义的慢性咳嗽”非特异性咳嗽

5、非特异性咳嗽 上气道咳嗽综合征（）上气道咳嗽综合征（）感染后咳嗽（）感染后咳嗽（）咳嗽变异性哮喘（）咳嗽变异性哮喘（）胃食管反流性咳嗽（）胃食管反流性咳嗽（）心因性咳嗽心因性咳嗽 非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎（）非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎（）过敏性咳嗽（）过敏性咳嗽（）其他病因其他病因 中国儿童慢咳病因构成比多中心研究中国儿童慢咳病因构成比多中心研究病因病因首诊首诊半个月随访半个月随访一个月随访一个月随访三个月随访三个月随访例数百分比（）例数百分比（）例数百分比（）例数百分比（）其他病因合计中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志，中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 中华儿科杂志()

6、儿童慢性咳嗽的病因年龄特点儿童慢性咳嗽的病因年龄特点年龄年龄病因病因婴幼儿、学龄前期婴幼儿、学龄前期（岁）（岁）（呼吸道）感染和感染后咳嗽，咳嗽变异性哮喘，（呼吸道）感染和感染后咳嗽，咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，迁延性细菌性支气管炎，胃食管返流等上气道咳嗽综合征，迁延性细菌性支气管炎，胃食管返流等学龄期学龄期（周岁至青春期前）（周岁至青春期前）咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，心因性咳嗽等咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，心因性咳嗽等年龄年龄病因病因婴儿期婴儿期(周周 夜间、清晨多发夜间、清晨多发 无感染征象无感染征象 支气管扩张剂治疗有效支气管扩张剂治疗有效 肺功能正常，激发试验阳性肺

7、功能正常，激发试验阳性 过敏史、家族史，过敏原过敏史、家族史，过敏原 除外其他。除外其他。持续咳嗽持续咳嗽 周周 有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎）有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎）咳嗽以晨起或体位变化时为甚咳嗽以晨起或体位变化时为甚 鼻塞、流涕、咽干、异物感、反复清咽鼻塞、流涕、咽干、异物感、反复清咽 咽后壁滤泡明显增生，或见黏液样或脓性分泌物附着咽后壁滤泡明显增生，或见黏液样或脓性分泌物附着上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（)鼻窦炎影像鼻窦炎影像鼻窦炎特征性改变：鼻窦炎特征性改变：鼻窦片显示鼻黏膜增厚鼻窦片显示鼻黏膜增厚或窦腔内有气液平或模糊不透明或窦腔内有气

8、液平或模糊不透明小儿鼻窦发育不完善：小儿鼻窦发育不完善：上颌窦、筛窦出生时已存在但很小上颌窦、筛窦出生时已存在但很小额窦、蝶窦岁才出现额窦、蝶窦岁才出现结构不清楚结构不清楚结果的解释在儿童尤其岁以下小儿需慎重结果的解释在儿童尤其岁以下小儿需慎重单凭影像学容易造成单凭影像学容易造成“鼻窦炎鼻窦炎”诊断过度诊断过度感染后咳嗽（）感染后咳嗽（）急性呼吸道感染后，咳嗽急性呼吸道感染后，咳嗽 周周 可能机制：可能机制：气道上皮完整性受到破坏气道上皮完整性受到破坏 纤毛柱状上皮细胞：鳞状化生纤毛柱状上皮细胞：鳞状化生 持续的气道炎症伴一过性气道高反应性持续的气道炎症伴一过性气道高反应性感染后咳嗽（）感染后

9、咳嗽（）临床特征：临床特征：呼吸道感染史呼吸道感染史 刺激性干咳，少量白色黏痰刺激性干咳，少量白色黏痰 胸片正常胸片正常 肺功能正常肺功能正常,或一过性气道高反应性表现或一过性气道高反应性表现 自限自限 排他诊断排他诊断 咳嗽咳嗽周周其他。其他。胃食管反流性咳嗽（）胃食管反流性咳嗽（）婴幼儿期一种生理现象：胃食管反流婴幼儿期一种生理现象：胃食管反流()()健康婴儿，个月高峰，岁时多自然缓解健康婴儿，个月高峰，岁时多自然缓解 临床特征：临床特征：阵发性咳嗽，最好发时相在夜间阵发性咳嗽，最好发时相在夜间 咳嗽也可在进食后加剧咳嗽也可在进食后加剧 食管下端值监测呈阳性食管下端值监测呈阳性 除外其他原

10、因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽心因性咳嗽心因性咳嗽 见于年长儿见于年长儿 日间咳嗽为主，特征性的雁叫样咳或犬吠样咳日间咳嗽为主，特征性的雁叫样咳或犬吠样咳 不伴器质性疾病，需除外其他原因不伴器质性疾病，需除外其他原因 专注于某事、休息时咳嗽消失，常伴焦虑专注于某事、休息时咳嗽消失，常伴焦虑 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂()()其机制可能与缓激肤、前列腺素、物质分泌等有关其机制可能与缓激肤、前列腺素、物质分泌等有关 肾上腺素受体阻断剂如心得安等肾上腺素受体阻断剂如心得安等 引起气道高反应性引起气道高反应性 特征：特征：慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重慢性持续性干咳，夜

11、间或卧位时加重 停药可使咳嗽明显减轻乃至消失停药可使咳嗽明显减轻乃至消失药物诱发药物诱发耳源性咳嗽耳源性咳嗽 的人群具有迷走神经耳支的人群具有迷走神经耳支(神经神经)中耳病变，迷走神经受刺激中耳病变，迷走神经受刺激 儿童慢性咳嗽少见原因儿童慢性咳嗽少见原因需要鉴别的特异性咳嗽病因需要鉴别的特异性咳嗽病因一、先天性呼吸道疾病：一、先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是岁以内主要见于婴幼儿，尤其是岁以内先天性食管气管瘘先天性食管气管瘘先天性血管畸形压迫气管先天性血管畸形压迫气管喉气管支气管软化和或狭窄喉气管支气管软化和或狭窄支气管肺囊肿支气管肺囊肿原发性纤毛运动障碍原发性纤毛运动障碍胚胎源性纵隔

12、肿瘤等胚胎源性纵隔肿瘤等二、异物吸入二、异物吸入 岁幼儿慢性咳嗽的重要原因岁幼儿慢性咳嗽的重要原因 易漏诊：易漏诊：的儿童异物吸入时无目击者的儿童异物吸入时无目击者 的儿童异物吸入后周以上才就诊的儿童异物吸入后周以上才就诊 异物进入小支气管以下，可以无咳嗽，即进入异物进入小支气管以下，可以无咳嗽，即进入“沉默区沉默区”疑诊：一过性屏气后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常疑诊：一过性屏气后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，也要怀疑异物吸入，也要怀疑异物吸入 呼气相胸片：提高诊断率呼气相胸片：提高诊断率 表现：刺激性干咳，继发感染后咳嗽转为有痰表现：刺激性干咳，继发感染后咳嗽转为有痰 后果：异物

13、未能及时清除可导致永久的气道损害后果：异物未能及时清除可导致永久的气道损害三、特定病原引起的呼吸道感染三、特定病原引起的呼吸道感染 百日咳杆菌百日咳杆菌 百日咳被严重低估百日咳被严重低估 尚未接种的月龄以下尚未接种的月龄以下 疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童）童）结核杆菌结核杆菌 病毒病毒 支原体支原体 衣原体衣原体四、迁延性细菌性支气管炎（）四、迁延性细菌性支气管炎（）由细菌引起的支气管内膜持续的感染由细菌引起的支气管内膜持续的感染 流感嗜血杆菌（尤其是未分型）流感嗜血杆菌（尤其是未分型）肺炎链球菌肺炎链球菌 极少有杆菌引起极少有

14、杆菌引起 曾用名：化脓性支气管炎、迁延性支气管炎、支气管扩张前期曾用名：化脓性支气管炎、迁延性支气管炎、支气管扩张前期 细菌在气道中形成生物被膜细菌在气道中形成生物被膜 气道的粘液纤毛清除功能障碍气道的粘液纤毛清除功能障碍 全身免疫功能功能缺陷全身免疫功能功能缺陷 气道畸形、软化气道畸形、软化 引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽临床特征和诊断线索临床特征和诊断线索 湿性（有痰）咳嗽持续湿性（有痰）咳嗽持续 周周：支气管壁增厚和疑似支气管扩张：支气管壁增厚和疑似支气管扩张 抗菌药物治疗周以上咳嗽可以明显好转抗菌药物治疗周以上咳嗽可以明显好转 检查升高和细菌培养阳

15、性检查升高和细菌培养阳性 除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎 慢咳病因构成比研究报告中仅占慢咳病因构成比研究报告中仅占,与国内儿科诱导痰技与国内儿科诱导痰技术和嗜酸粒细胞技术尚没有普及有关（国外报道成人）术和嗜酸粒细胞技术尚没有普及有关（国外报道成人）特征：特征：刺激性咳嗽刺激性咳嗽 周周 胸线片正常，肺通气功能正常，且无气道高反应性胸线片正常，肺通气功能正常，且无气道高反应性 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数痰液中嗜酸粒细胞相对百分数 支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治

16、疗有效 除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志，过敏性变应性咳嗽（过敏性变应性咳嗽（，），）具有特应性体质，抗组胺药、激素有效，非、具有特应性体质，抗组胺药、激素有效，非、特征：特征：咳嗽持续咳嗽持续 周，呈刺激性干咳周，呈刺激性干咳 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性肺通气功能正常，支气管激发试验阴性 咳嗽感受器敏感性增高咳嗽感受器敏感性增高 有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总和（或）有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总和（或）特异性升高特异性升高 除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽 内内 容

17、容Click to add Title2各种病因的临床特征各种病因的临床特征2Click to add Title1诊断诊断3Click to add Title2治疗治疗4Click to add Title1概述概述1常用辅助诊断措施常用辅助诊断措施 胸部平片或胸部平片或 鼻腔镜鼻腔镜 鼻窦平片或鼻窦平片或 食道测定食道测定 肺功能、支气管扩张或激发试验肺功能、支气管扩张或激发试验 纤支镜纤支镜 心脏彩超心脏彩超 过敏原皮肤试验，血清过敏原皮肤试验，血清诊断程序诊断程序 找病因：慢性咳嗽只是一个症状找病因：慢性咳嗽只是一个症状 诊断程序：诊断程序：简单到复杂简单到复杂 常见病到少见病常见病

18、到少见病 诊断性治疗：诊断性治疗：原则：无明确病因提示原则：无明确病因提示 顺序：顺序：上气道咳嗽综合征（）上气道咳嗽综合征（）咳嗽变异性哮喘（）咳嗽变异性哮喘（）感染后咳嗽（）感染后咳嗽（）内内 容容Click to add Title2各种病因的临床特征各种病因的临床特征2Click to add Title1诊断诊断3Click to add Title2治疗治疗4Click to add Title1概述概述1原原 则则 病因治疗病因治疗 经验治疗：病因不明者经验治疗：病因不明者 关注与重视患儿父母的期望关注与重视患儿父母的期望 镇咳药物不宜应用于婴儿镇咳药物不宜应用于婴儿 非那根不能

19、用于岁以下儿童非那根不能用于岁以下儿童 去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素 治疗后随访和再评估治疗后随访和再评估 即：、即：、常见慢性咳嗽的处理方法常见慢性咳嗽的处理方法治疗治疗 一般治疗：一般治疗：避免接触过敏原，改善环境：勤洗手、大气污染、烟雾、尘避免接触过敏原，改善环境：勤洗手、大气污染、烟雾、尘螨螨 护理营养锻炼护理营养锻炼 微信：微信：“有一种冷，叫妈妈觉得你冷有一种冷，叫妈妈觉得你冷”要得小儿四时安，常带三分饥和寒要得小儿四时安，常带三分饥和寒 全身干爽无汗，手心脚心热，护好肚子全身干爽无汗，手心脚心热，护好肚子

20、 试验性治疗，咳嗽缓解试验性治疗，咳嗽缓解 口服或使用透皮吸收型口服或使用透皮吸收型受体激动剂作诊断性治疗受体激动剂作诊断性治疗 明确，则按哮喘长期规范治疗明确，则按哮喘长期规范治疗 或或，疗程至少或或，疗程至少的治疗的治疗 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 抗组胺、鼻喷糖皮质激素抗组胺、鼻喷糖皮质激素 或联合鼻黏膜减充血剂、或联合鼻黏膜减充血剂、鼻窦炎鼻窦炎 抗菌药物疗程至少抗菌药物疗程至少 辅以鼻粘膜减充血剂或祛痰药物辅以鼻粘膜减充血剂或祛痰药物 腺样体肥大腺样体肥大 轻中度可先予鼻喷糖皮质激素，治疗个月并观察等待，轻中度可先予鼻喷糖皮质激素，治疗个月并观察等待，无效可采取手术治疗无效可采取手术治疗,

21、.,().感染后咳嗽感染后咳嗽 清除原发感染清除原发感染 有自限性，可观察和对症治疗有自限性，可观察和对症治疗 症状严重者可考虑口服或症状严重者可考虑口服或 护理营养锻炼护理营养锻炼 主张使用受体拮抗剂西咪替丁和胃动力药如多潘立酮主张使用受体拮抗剂西咪替丁和胃动力药如多潘立酮 年长儿可使用质子泵抑制剂。年长儿可使用质子泵抑制剂。改变体位：取半卧位或俯卧前倾度改变体位：取半卧位或俯卧前倾度 改变食物性状，少量多餐改变食物性状，少量多餐的治疗的治疗 药物治疗，疗程周药物治疗，疗程周：阿莫西林：阿莫西林 或第代以上头孢菌素或第代以上头孢菌素 或阿奇霉素口服或阿奇霉素口服 药物治疗药物治疗 支气管舒张

22、剂治疗无效支气管舒张剂治疗无效 或口服激素治疗有效或口服激素治疗有效 药物治疗药物治疗 使用抗组胺药、糖皮质激素使用抗组胺药、糖皮质激素其他常见病因治疗原则其他常见病因治疗原则非药物治疗非药物治疗 控制环境：避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境控制环境：避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境 鼻窦炎：鼻腔灌洗鼻窦炎：鼻腔灌洗 胃食管反流：体位、食物性状、少量多餐胃食管反流：体位、食物性状、少量多餐 异物：及时取异物异物：及时取异物 停药：药物诱发的咳嗽停药：药物诱发的咳嗽 心理疗法：心因性咳嗽心理疗法：心因性咳嗽 接种疫苗接种疫苗 避免反复受凉、多饮水避免反复受凉、多饮水.,.多饮水多饮水妇儿中心妇儿中

23、心妇儿中心清除尘螨清除尘螨v 烫或冻：烫或冻：v 周用周用水烫洗孩子的衣服、被子、被单、被罩、床单、枕头、水烫洗孩子的衣服、被子、被单、被罩、床单、枕头、枕套，甚至窗帘布、玩具（烘干、烫分钟）（冻枕套，甚至窗帘布、玩具（烘干、烫分钟）（冻过夜）过夜）v 移：移：v 移除床垫、沙发垫（或年更换），让孩子睡硬板床，铺垫被子，移除床垫、沙发垫（或年更换），让孩子睡硬板床，铺垫被子，而且被子周需要清洗或者太阳暴晒，边晒边拍打出灰尘而且被子周需要清洗或者太阳暴晒，边晒边拍打出灰尘v 清：清：v 清除家中所有的毛绒绒玩具、毛毯、地毯和有毛的布艺品等清除家中所有的毛绒绒玩具、毛毯、地毯和有毛的布艺品等v 除

24、：除：v 周大扫除，清理家中死角，包括床底、沙发底、冰箱后面，桌子周大扫除，清理家中死角，包括床底、沙发底、冰箱后面，桌子家具用湿布擦拭，家具用湿布擦拭，周清洗空调滤网，每年清洗一次空调周清洗空调滤网，每年清洗一次空调月不晒被月不晒被万螨虫陪你睡万螨虫陪你睡妇儿中心有一种冷，叫你妈觉得你冷有一种冷，叫你妈觉得你冷v 早晨送孩子上学，看到一群小学生，有穿长袖的，有穿薄早晨送孩子上学，看到一群小学生，有穿长袖的，有穿薄秋装的，还有穿短袖的，其中有个小姑娘鹤立鸡群地穿着秋装的，还有穿短袖的，其中有个小姑娘鹤立鸡群地穿着羽绒服。有个小男生问她为什么，只见她度仰望天空幽幽羽绒服。有个小男生问她为什么，只

25、见她度仰望天空幽幽地说：地说：“有一种冷，叫你妈觉得你冷。有一种冷，叫你妈觉得你冷。”儿童哮喘的长期治疗方案 儿童哮喘的长期治疗方案 呼吸流量时间曲线呼吸流量时间曲线 ,()儿童的年龄越小，潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少雾化吸入注意事项雾化吸入注意事项 定期消毒雾化器，避免污染和定期消毒雾化器，避免污染和交叉感染交叉感染 支气管痉挛严重时，避免超剂支气管痉挛严重时，避免超剂量使用量使用受体激动剂，以防发受体激动剂，以防发生严重心律失常生严重心律失常 少数出现少数出现“治疗矛盾现象治疗矛盾现象”药液低渗药液低渗 防腐剂诱发防腐剂诱发 气雾温度过低或对药液过敏气雾温度过低或对药液过

26、敏 对呼吸道刺激性较强的药物不对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入；宜作雾化吸入；油性制剂也不能以吸入方式给药，油性制剂也不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺炎否则可引起脂质性肺炎 使用氧气驱动雾化，注意用氧安全使用氧气驱动雾化，注意用氧安全 雾化前半小时尽量不进食，避免气雾化前半小时尽量不进食，避免气雾刺激引起呕吐雾刺激引起呕吐 吸药前不能涂抹油性面膏吸药前不能涂抹油性面膏 吸药后立即清洗脸部吸药后立即清洗脸部 密闭式面罩密闭式面罩 安静状态下吸入安静状态下吸入婴儿和幼童的呼吸波形婴儿和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12 years2 years20 monthscryingsobbingFlow(l/min)哭闹情况下，影响儿童雾化吸入量，故吸入药物不需减量