ICU真菌感染-课件.ppt
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- ICU 真菌 感染 课件
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1、Dr.YM LiICUICU侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染:早期经验治疗的选择早期经验治疗的选择Dr.YM Li 重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会前前 言言Dr.YM LiICU中的IFI:为什么重要?病情危重复杂病情危重复杂 侵入性监测与治疗手段应用侵入性监测与治疗手段应用 广谱抗生素广泛应用广谱抗生素广泛应用 合并疾病:糖尿病合并疾病:糖尿病 COPD 肿瘤肿瘤 etc.类固醇类固醇/免疫抑制剂免疫抑制剂 器官移植的广泛开展器官移植的广泛开展 肿瘤放肿瘤放/化疗、化疗、HIV感染致免疫功能低下感染致免疫功能低
2、下 ICU诊治水平提升,重症患者生存与诊治水平提升,重症患者生存与ICU时间时间中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会重症重症IFI感染诊治指南感染诊治指南2007Dr.YM Li内内 容容 ICU真菌感染的流行病学特征真菌感染的流行病学特征 及早诊断:临床预测与诊断手段及早诊断:临床预测与诊断手段 如何选择合理的治疗策略如何选择合理的治疗策略 正确选择安全有效药物正确选择安全有效药物Dr.YM LiICU真菌感染的流行病学特征Dr.YM LiHilmar Wisplinghoff,et al.Clinical Infectious Diseases 2004;39:30917美国医院血
3、流感染的调查(1995-2002,24,179 pts)-49所医院的SCOPE研究Dr.YM Li美国的念珠菌菌血症美国的念珠菌菌血症医院获得性血行感染的第四位(医院获得性血行感染的第四位(9%)BSI念珠菌比例%粗死亡率%ICUn=10,51510.147.1非ICUn=10,4427.929.0BSI:血行感染Wenzel RP.C.I.D 2004Dr.YM LiICU念珠菌血症占重要的地位 ICU患者中念珠菌血症总的发病率:2-5 在ICU血培养阳性患者中占10%是血流感染的第四位原因是血流感染的第四位原因 CoNS,S.金葡菌,肠球菌,念珠菌 ICU粗死亡率:47%第二位,仅在铜绿
4、假单胞菌之后1Eggimann et al.Lancet Infect Dis 2003;3:685-7022Wisplinghof et al.Clin Infect Dis 2004;39:30917(SCOPE program:49 US hospitals(1995-2002)Dr.YM Li总体人群中念珠菌感染人数在逐年上升总体人群中念珠菌感染人数在逐年上升Epidemiology of candidemia in intensive care units.International Journal of Antimicrobial Agents 2008,32(Suppl.2):S
5、87S91.Dr.YM LiICU中念珠菌感染人数在逐年上升中念珠菌感染人数在逐年上升Epidemiology of candidemia in intensive care units.International Journal of Antimicrobial Agents 2008,32(Suppl.2):S87S91.Dr.YM LiICU念珠菌血症的病原学念珠菌血症的病原学International Journal of Antimicrobial Agents 2008,32(Suppl.2):S87S91.念珠菌血症菌株分布情况念珠菌血症菌株分布情况 -新近文献新近文献总数白念(
6、%)光滑(%)近平滑(%)热带(%)克柔(%)其他(%)美国(04-08)2019921(45.6)525(26.0)316(15.7)163(8.1)51(2.5)43(2.1)法国(05-06)305(107)174(57.0)51(16.7)23(7.5)15(4.9)16(5.2)11(3.6)五国(01-06)200112(52.0)38(19.0)21(10.5)18(9.0)6(3)5(2.5)1.Horn DL,et al.Clin Infect Dis 2009;48:1695.2.Leroy O,et al.Crit Care Med 2009;37:1612.3.Holl
7、ey A,et al.Int J Antimicrob Agents 2009;33:554e.地区地区国家国家作者作者年份年份总数总数白念白念光滑光滑近平滑近平滑热带热带克柔克柔其他其他北美美国Trick682002275959.0%12.011.010.01.27.0美国Pfaller692002204754.0%16.015.010.02.03.0美国Diekema70200225458.5%20.07.011.02.02.0美国Pappas262003159646.0%20.014.012.02.06.0美国Wisplinghoff32004189053.8%18.811.411.12
8、.42.5加拿大St-Germain71200846462.1%16.89.34.52.64.7拉美巴西Colombo72200671240.9%4.920.520.91.111.7欧洲意大利Tortorano73200256958.5%12.814.66.10.97.1法国Richet74200237753.0%11.016.09.04.06.0瑞士Marchetti752004113766.0%15.01.09.02.07.0爱尔兰Boo76200531350.0%18.221.2NDNDND西班牙Almirante23200534551.0%9.023.010.04.03.0挪威Sand
9、ven772006139369.8%13.25.86.71.63.1意大利Bassetti78200713661.0%9.616.25.11.54.4爱尔兰Metally79200715163.5%17.212.03.3NDND澳洲澳大利亚Chen12006109547.3%15.419.95.14.35.9亚洲印度Xess80200727521.5%17.520.035.53.32.5新加坡Chai2020075228.8%21.29.636.5NDND作作者者年年份份地地区区杂杂志志总总数数白念白念比例比例(%)菌种分布菌种分布范范围围病病死死率率备注备注白念白念热带热带近平滑近平滑光滑光
10、滑其他其他柯会星柯会星07北京北京中华老年医学杂志中华老年医学杂志4941 2081093医医院院54%老年老年,季也蒙季也蒙2株株唐芹芳唐芹芳07盐城盐城中国真菌学杂志中国真菌学杂志9228 262-1648医医院院_克柔克柔6株株熊旭东熊旭东07上海上海中国实用内科杂志中国实用内科杂志2722 623412医医院院_克柔克柔4株株,清酒清酒5株株赵心懋赵心懋07北京北京中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志5931 18157712医医院院31%路光军路光军07南京南京医学研究生学报医学研究生学报9428 26312197医医院院_王兵侠王兵侠06南京南京南京医科大学学报南京医科大学学报45
11、38 17144-10医医院院56%8例克柔念珠菌例克柔念珠菌陈黔陈黔06昆明昆明实用医药杂志实用医药杂志7256 4016-412医医院院22%克柔克柔8株株徐晓峰徐晓峰05北京北京中华内科杂志中华内科杂志2236 81922医医院院36%内科病死率高内科病死率高张冬梅张冬梅05山东山东中国社区医师中国社区医师5060 3011630医医院院44%周振海周振海04广州广州新医学新医学7849 3825348医医院院_丁士芳丁士芳04济南济南中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志2322 55535医医院院56%克柔克柔3株株,皱落皱落3株株严晓敏严晓敏04南京南京江苏医药杂志江苏医药杂志437
12、4 3255-1医医院院_-葡萄牙葡萄牙1株株殷琪琦殷琪琦08浙江浙江中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志22850 1133632452ICU48%葡萄牙葡萄牙2株株孙来芳孙来芳02温州温州现代实用医学现代实用医学2458 1464-5ICU70%酵母菌酵母菌5例未鉴定例未鉴定Dr.YM Li中国中国ICU检出真菌的菌种种类检出真菌的菌种种类李晓玉等,临床肺科杂志2005;10(3):318-319;严倩等,中国急救医学2004;24(12):917;鲍康身等,临床肺科杂志2007;12(11):1184-1185;汪复等.中国感染与化疗杂志.2007;7(1):14-18.123深部真菌感
13、染的诊断采取标本,如血、痰、尿、粪、引流液、深静脉留置针等真菌涂片或培养阳性,以及来自同一部位标本培养出同一菌株。密闭腔标本如脑脊液、血液、腹水等一次培养出真菌即可诊断。8000例 白色念珠菌 光滑念珠菌 热带念珠菌 其它念珠菌 其它酵母 4760例 1264例 1107例 552例 317例 59.5 15.8 13.8 6.9 4%4Dr.YM LiICU念珠菌分离的部位念珠菌分离的部位Impact of invasive fungal infection on outcomes of severe sepsis:a multicenter matched cohort study in
14、critically ill surgical patients.Critical Care 2008,12:R5(doi:10.1186/cc6766)Dr.YM LiInvasive AspergillusIA 既往极少报道于:具有免疫活性的患者 轻度免疫抑制的患者 -酗酒 -慢性肝病 -糖尿病 -COPDDr.YM LiICU中曲霉菌感染发生率差异较大作者,研究作者,研究年年患者数患者数研究期研究期研究类别研究类别曲霉感染率曲霉感染率Groll et al.1996800012年年回顾性,单中心回顾性,单中心3.10%Cornillet et al.2006886年年回顾性和前瞻性结合,
15、回顾性和前瞻性结合,研究研究47%的的ICU患者患者15cases/yearBulpa et al.2001234年年ICU中的中的COPD患者病例患者病例累积累积Meersseman et al.20031273年年回顾性,单中心,内科回顾性,单中心,内科ICU5.80%Garnacho-Montero et al.200517569个月个月多中心,前瞻性,统计多中心,前瞻性,统计73 个个ICU1.10%Vandewoude et al.20061727年年回顾性,单中心,混合回顾性,单中心,混合ICU0.33%WouterMeersseman,et al.Clinical Infecti
16、ous Diseases 2007;45:20516Dr.YM LiDr.YM Li2004-2005年GIRD/ICU检出真菌病原分布Dr.YM LiICU患者患者IFI的流行病学情况的流行病学情况 重要病原菌:念珠菌和曲霉菌重要病原菌:念珠菌和曲霉菌 白色念珠菌白色念珠菌vs.vs.非白色念珠菌非白色念珠菌 ICUICU患者侵袭性曲霉感染有上升趋势患者侵袭性曲霉感染有上升趋势 引起血液系统恶性肿瘤引起血液系统恶性肿瘤IFIIFI最常见的致病真菌包括最常见的致病真菌包括曲霉菌菌属和白色念珠菌曲霉菌菌属和白色念珠菌 引起引起IPFIIPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、常见的真菌主要是念珠
17、菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌隐球菌属、接合菌(主要指毛霉主要指毛霉)和肺孢子菌等和肺孢子菌等 非白色念珠菌感染的病死率高于白色念珠菌非白色念珠菌感染的病死率高于白色念珠菌 侵袭性曲霉菌感染病死率高侵袭性曲霉菌感染病死率高Dr.YM Li临床预测与诊断临床预测与诊断 临床危险因素预测 实验室诊断方法Dr.YM Li临床风险的指标:高危患者能被预测吗?非选择的非选择的ICUICU患者患者:念珠菌血症的发病率念珠菌血症的发病率 2-3/10002-3/1000 风险的差异性风险的差异性 ICUICU患者中常见的风险因素患者中常见的风险因素 中心静脉置管中心静脉置管 胃肠穿孔胃肠穿孔 腹部手术腹部手
18、术 胰腺炎胰腺炎 烧伤烧伤 糖尿病糖尿病 延长的机械通气延长的机械通气 ICUICU住院期延长住院期延长 疾病严重程度增加疾病严重程度增加 接受广谱抗生素治疗接受广谱抗生素治疗 接受胃肠外营养接受胃肠外营养 皮质类固醇激素和其他皮质类固醇激素和其他免疫抑制剂免疫抑制剂 血液透析血液透析Eggimann et al.Lancet Infect Dis 2003;3:685-702Ostrosky-Zeichner&Pappas Crit Care Med 2006;34:857-63Dr.YM LiICU侵袭性念珠菌感染的危险因素侵袭性念珠菌感染的危险因素中性粒细胞减少癌症化疗使用广谱抗生素念珠
19、菌属定植血液透析或肾衰竭使用中心静脉导管胃肠外营养严重疾病机械通气手术年龄B.P.Guery,et al.Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic intensive care unit patients:Part I.Epidemiology and diagnosis.Intensive Care Med(2009)35:5562Dr.YM Li“在选择初始治疗时也应考虑念珠菌血症的危险因素。”Risk factors for candidemia should also be co
20、nsidered when choosing initial therapy.Dellinger RP et al.Crit Care Med 2008;36:296-327Dr.YM Li住院时间是住院时间是ICUICU真菌感染的主要危险因素真菌感染的主要危险因素 Pelz R et al.Ann Surg 2001;233:542感染率天对照组抗真菌治疗组7 天天Dr.YM Li 1655 pts,来自西班牙70个 外科-内科ICU 住院时间7d 年龄 18 yrsEur J Clin Microbiol Infect Dis(2009)28:233242Dr.YM Li变量证实的念珠菌感
21、染(%)P 值粗略机率比(95%CI)调整的几率比(95%CI)外科手术 无 有 6.916.50.0012.69(1.76-4.10)2.71(1.45-5.06)全胃肠外营养 无 有 2.815.50.0016.46(3.48-11.98)2.48(1.16-5.31)严重败血症 无 有 4.528.80.0018.63(5.49-13.56)7.68(4.14-14.22)念珠菌定植 无 有 4.212.36天)36个内、外科ICU 每周培养(气道分泌物、咽、胃肠道、尿液)834例定植58例感染念珠菌评分念珠菌评分33,念珠菌感染,念珠菌感染2.3%2.3%(95%CI 1.06-3.5
22、4)(95%CI 1.06-3.54)定植发生感染的定植发生感染的RR=6.83(95%CI RR=6.83(95%CI 3.81-12.45)3.81-12.45)敏感性为敏感性为77.6%77.6%特异性为特异性为66.2%66.2%阴性预测值阴性预测值97.7%97.7%Leon et al.Crit Care Med 2009;37:1624-1633.念珠菌评分与定植指数的比较Leon et al.Crit Care Med 2009;37:1624-1633.评分评分3(95%CI)定植指数定植指数0.5(95%CI)敏感性敏感性77.6(66.9-88.3)72.4(60.9-8
23、3.9)特异性特异性66.2(63.0-69.4)47.4(44.0-50.8)阳性预测值阳性预测值13.8(10.0-17.5)8.7(6.2-11.3)阴性预测值阴性预测值97.7(96.4-98.9)96.1(94.2-98.0)相对风险系数相对风险系数5.98(3.28-10.92)2.24(1.28-3.93)定植与感染的病死率比较a:P0.01Leon et al.Crit Care Med 2009;37:1624-1633.观察组观察组死亡数死亡数病死率病死率(%)a相关风险相关风险(95%CI)无或单部位定植(N=418)10825.81多部位定植(N=631)20131.9
24、1.23(1.01-1.50)念珠菌感染(N=58)3051.72.00(1.49-2.69)Dr.YM LiICUICU患者发生侵袭性念珠菌感染的预测条件患者发生侵袭性念珠菌感染的预测条件Ostrosky-Zeichner L et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26:271-6 必备条件必备条件 入住入住ICU已已4天天 +主要条件主要条件中心静脉插管中心静脉插管(1-3天天)应用广谱抗菌应用广谱抗菌药物药物机械通气机械通气48h结果结果6所医院共所医院共597例例ICU患者患者敏感性敏感性50%特异性特异性83%阴性预测值阴性预测值97%
25、+次要条件次要条件(至少符合以下(至少符合以下1条)条)入住入住ICU前前7天内有天内有 胰腺炎胰腺炎 糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂入住入住ICU1-4天内实行天内实行 全胃肠外营养全胃肠外营养 透析透析 外科大手术外科大手术Ostrosky-Zeicher et al.EJCMD 2009;26:271-276ICU高危人群评估(BAMSG研究)-改良版Dr.YM Li Australia prospective nationwide surveillance 2001.082004.07 37个ICU 183例 ICU获得性真菌血症Candida albicans 111(6
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