ICU护理疑难病例讨论-课件.ppt

1、脑干出血、糖尿病护理疑难病例讨论重症医学科1PPT课件Lorem ipsum dolor sit amet讨论目的疾病相关知识护理诊断及护理措施疑难病例讨论病例现场查看压疮评分细则2PPT课件讨论的目的1.掌握脑干出血的病情观察，急救处理2.讨论脑出血、糖尿病患者的护理3.分析脑干出血的临床症状与体征4.讨论危重患者护理中的重点、难点5.解决年轻护士在危重患者护理中遇到的问题3PPT课件疾病相关知识脑干出血是神经系统急重症，病死率极高。脑干出血量在3ml以下，死亡率70左右；出血量在5ml以上的，死亡率90左右；出血量超过10ml以上的死亡率几乎100。4PPT课件脑干的生理功能脑干是脑的一部

2、分，位于大脑的下面，脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干由延髓、脑桥、中脑三部分组成。5PPT课件脑干的生理功能01中脑中脑支配眼球的运动，参与瞳孔反射和锥体外系运动的控制。03延髓延髓 接受味觉和各种内脏感觉的传入，参与调内脏运动与唾液腺的分泌，支配咽喉、舌肌的运动，并对维持机体正常呼吸、循环等基本生命活动起着极其重要的作用，被称之为“生命中枢”脑桥脑桥02接受头面部感觉、听觉和前庭觉的传入，支配头、面部肌肉和眼外肌的运动。6PPT课件脑出血的病因病因病因因高血压溶栓并发症薄弱血管破裂基础病变脑血肿动脉样硬化7PPT课件1.意识障碍出现早、深和持续时间长 2.瞳孔变化多样，如针尖样

3、瞳孔、眼球活动受限等3.病情变化多而快；可由偏瘫发展为四肢瘫，病理征由一侧发展为双侧临床表现8PPT课件4.重症者并发症多：如呼吸衰竭、体温不升和高热、肺部感染、血糖升高5.预后差6.除少数脑干出血出血量大破入脑室，引起急性梗塞性脑积水者，需行脑室外分流术外，多数主要用保守治疗 临床表现9PPT课件调整血压，改善循环控制脑水肿，减低颅内压手术治疗加强护理，防止并发症治疗原则10PPT课件治疗新进展 传统的方法：保守治疗即对症治疗。新方法：微创血肿清除术、定向穿刺治疗。手术治疗对部分脑干出血患者有明显的治疗作用，但是证据不充分，需要前瞻性研究数据和进一步的深入研究。预防是关键！!11PPT课件健

4、康教育1.疾病知识和康复指导：指导病人和家属了解本病的基本病因、主要危险因素，掌握本病的康复治疗知识与自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。鼓励病人树立信心，循序渐进，坚持锻炼。家属应关心体贴病人，给予精神支持和生活照顾，鼓励和督促病人坚持锻炼，增强自我照顾的能力。12PPT课件健康教育2.合理饮食：指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，能量的摄入和需要达到平衡，戒烟、限酒。13PPT课件健康教育3.避免诱因：指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素。保持情绪稳定和心态平衡，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧

5、、悲伤等不良心理和惊吓等刺激；建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛；养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便。14PPT课件健康教育4.控制血压：遵医嘱正确服用降压药，维持血压稳定，减少血压波动对血管的损伤。15PPT课件病史汇报病史汇报姓名：邹传敏性别：男年龄：75岁婚姻状况：已婚职业：退休文化程度：中专民族：汉族报帐方式：县医保病史陈述者：配偶（李正兰）入院时间：2018年4月13日17时05分代诉：发现意识障碍2小时余16PPT课件病史汇报病史汇报诊断：1、脑干出血 2、高血压1级，极高危组 3、糖尿病17PPT课件病史汇报病史汇报现病

6、史：4月13日17：05家属代诉患者于2小时前出现意识障碍，歪倒在地，呼之不应，大小便失禁，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，呼吸急促，四肢无力，无抽搐，在院外未行任何治疗，由我院急诊科医生护送至我院门诊，行头颅CT后以“脑干出血”收入我科。18PPT课件病史汇报病史汇报既往史：患者有高血压、糖尿病病史，院外间断口服降压药，近期未口服，未正规监测血压。否认“心脏病、乙肝史”，无外伤、手术、药物过敏史。19PPT课件病史汇报病史汇报婚育史：适龄结婚，配偶健康状况良好，育2子女，子女均体健，关系和睦。家族史：父母均亡，无家族遗传倾向疾病史。20PPT课件病史汇报病史汇报 现病史：入院查体：T:36.0，P

7、：61次/分，R：21次/分，BP：153/90mmHg，SPO2=96%,GCS=E1+V1+M3=5分，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射减弱，四肢肌力2级。21PPT课件护理评估护理评估 生活自理能力评分：0分 跌倒坠床评分：6分 压疮评分：13分 管道评分：12分 深静脉血栓评分：16分 不存在自杀、走失的危险22PPT课件辅助检查辅助检查4-13：头颅CT示：脑干出血.血气分析：K:3.1mmol/L4-14：头颅CT示：脑干出血,出血量较前增加。白细胞：11.99*109/L,血小板76*109/LK：3.3mmol/L4-19;头颅CT示：脑干出血，肺部CT示：双下

8、肺感染4-23：白细胞：15.19*109/L，白蛋白：29.4g/L,转氨酶：105u/L，肌酐：157mmol/L 23PPT课件4-13 CT出血部位出血部位24PPT课件4-14 CT25PPT课件4-19 CT26PPT课件主要治疗措施主要治疗措施神经外科护理常规特级护理，病危保持呼吸道通畅持续心率、呼吸、血压、血氧饱和度监测 观察神志瞳孔变化Q30min-1h床头抬高30-45记24小时出入量 测 血糖 Q4h震动排痰、雾化吸入、膀胱灌注27PPT课件主要治疗经过主要治疗经过28PPT课件主要药物治疗主要药物治疗29PPT课件患者目前情况患者目前情况 入住ICU13天，留置尿管13

9、天，胃管13天，中心静脉第12天，气管插管第13天，患者神志昏迷，双侧瞳孔不等大，左=2.5mm，右=3mm，对光反射减弱。双上肢肌力0级，双下肢肌力级。心率在65-90次/分，呼吸在18-25次/分，血压在120/60-160/90mmHg，血糖在4.6-10.3mmol/L。生活自理能力评分：0分；跌倒坠床评分：6分；压疮评分：9分；管道评分：17分；深静脉血栓评分：20分。30PPT课件P1 清理呼吸道无效P2 有皮肤完整性受损的可能（压疮）P3 营养失调P4 有感染的危险P5 低效性呼吸型态P6 意识障碍P7 潜在的并发症：脑疝、废用综合征、DVT、低血糖、多器官功能衰竭主要护理诊断3

10、1PPT课件P1 清理呼吸道无效 与气管插管，痰液粘稠有关I 1、持续气道湿化 2、定时吸痰，保持呼吸道通畅 3、给予雾化吸入 4、定时翻身拍背，刺激咳痰 5、密切观察呼吸机血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音护理诊断及措施32PPT课件P2 有皮肤完整性受损的可能（压疮）与意识障碍、长期卧床有关I 1、定期评估患者是否是压疮高危患者，予相应的预警措施 2、保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。3、定时翻身，2小时一次，高热时需每小时翻身 4、严格交接班，并做好记录护理诊断及措施33PPT课件P3 营养失调 低于机体需要量 与意识障碍长期卧床 有关 I 1、每天定时鼻饲流质饮

11、食 2、静脉给予营养药物，调节水电解质平衡 3、指导患者家属准备有营养的食物 4、监测白蛋白及血红蛋白等值（白蛋白低，家属要求不使用白蛋白并签字）护理诊断及措施34PPT课件P4 有感染的可能 肺部感染（VAP）、尿路感染 与气管插管及长期留置尿管有关I 1、提供安全舒适的环境，定时开窗通风，温度在20-22，相对湿度55%-60%，限制或减少人员探视。2、严格无菌操作，做好导管护理 3.按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效护理诊断及措施35PPT课件3、卧位：抬高床 30454、及时吸痰，吸痰时严格无菌操作5、保持口腔清洁，及时清除口腔分泌物和食物残渣及呕吐物护理诊断及措施36PPT课件P

12、5 低效性呼吸型态 与脑干出血呼吸抑制有关 I 1、必要时呼吸机辅助呼吸 2、给予舒适的卧位，有利于呼吸 3、保持供氧通畅 4、遵医嘱给予抗生素 5、必要时刺激病人有效地咳嗽，吸痰，保持气道通畅 护理诊断及措施37PPT课件护理诊断及措施P6 意识障碍 与脑干出血有关I 1、抬高床头，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿 2、使用亚低温治疗，减少脑细胞的耗氧量 3、翻身、吸痰、鼻饲、导尿等动作轻柔，以免加重出血 4、遵医嘱快速使用脱水剂等药物38PPT课件P7 潜在并发症一：再出血、脑疝I 1、严密控制血压，避免血压过高 2、密切观察意识、生命体征及瞳孔变化 3、遵医嘱按时给予脱水机、利尿剂及止血等

13、药物 4、保持病室安静，避免情绪刺激 5、严密观察病人有无血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆 6、保持呼吸道通畅，按需吸痰，持续吸氧护理诊断及措施39PPT课件P7 潜在并发症二：废用综合征 意识不清或肢 体功能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。I 1、按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，防止坠床 2、尽量避免在患侧肢体进行穿刺、测血压等 3、保持肢体功能位，给予矫正鞋，防止足下垂 4、病情稳定后及早进行康复锻炼 5、每日2-3次被动活动四肢关节及肌肉按摩护理诊断及措施40PPT课件P7 潜在并发症三：深静脉血栓I 1、定期测量双下肢腿围，观察双下肢远端循环，及早发现血栓早期症状

14、2、予空气波治疗仪，促进血液循环 3、行双下肢康复锻炼，肌肉按摩 护理诊断及措施41PPT课件P7 潜在并发症四：低血糖I 1、一般设每小时2单位微量泵持续泵入 2、定时监测血糖，根据血糖情况调节胰岛素用量 3、每小时下降不能 超过3.9-5mmol/L 护理诊断及措施42PPT课件1.脑出血的临床表现有哪些？2.脑干出血、糖尿病病人的观察要点？3.昏迷病人如何判断是否发生低血糖？4.脑干出血的病人行功能锻炼最佳时机？5.如何预防胶布粘伤皮肤？需探讨问题43PPT课件问题解答1绝大多数患者出现头痛、呕吐、昏迷及偏瘫等共性症状。但因出血部位不同,其临床表现并非都一样。最常见以下几种(1)大脑基底

15、区出血 病灶对侧出现不同程度的偏瘫,偏身感觉障碍和偏盲,病理反射阳性。双眼球常偏向病灶侧。可有失语、失用等症状。44PPT课件问题解答1(2)脑叶性出血 多为病灶对侧单瘫或轻偏瘫,或为局部肢体抽搐和感觉障碍。(3)脑室出血 多数昏迷较深,常伴强直性抽搐,可分为继发性和原发性两类。脑室出血本身无局限性神经症状,仅第三脑室出血影响丘脑时,可见双眼球向下方凝视,临床诊断较为困难,多依靠头颅CT检查确诊。45PPT课件问题解答1(4)桥脑出血 常见出血侧周围性面瘫和对侧肢体瘫痪。若出血波及两侧时出现双侧周围性面瘫和四肢瘫,少数可呈去大脑性强直。两侧瞳孔可呈针尖样,两眼球向病灶对侧偏视。(5)小脑出血

16、一侧或两侧后部疼痛、眩晕、视物不清、恶心呕吐、步态不稳,如无昏迷者可检出眼球震颤、共济失调、周围性面瘫、锥体束征以及颈项强直等。46PPT课件问题解答2脑干出血、糖尿病病人观察要点：密切观察病人的意识及瞳孔变化、生命体征及尿量；有无脑疝前兆；观察肢体活动情况；监测血糖、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质，调整胰岛素用量。当血糖下降幅度3.9-5mmol/L，胰岛素的用量应减半；当总血糖低于13.9mmol/L，胰岛素的用量应减半；危重病人的血糖应维持在8.3-10mmol/L之间；根据血糖值调节泵速，发现血糖值异常及时通知医生并调整。47PPT课件问题解答3昏迷病人低血糖观察：主要依据症状发作的血

17、糖浓度，小于2.5mmol/L且重复出现，基本上可诊断为低血糖，对于大于60岁患者，其确定标准可定为小于3.0mmol/L。48PPT课件问题解答4对于脑卒中患者而言，需要掌握的原则是病情稳定、生命体征稳定后方可开始康复治疗，尤其对于进展性脑卒中，一定是待病情不再进展48小时后在进行康复治疗。49PPT课件问题解答51.发生机制1)同一部位重复使用胶布或粘贴时间过长,如超过24h延行更换胶布位置时更容易出现胶布粘贴伤。(2)肿胀的肢体上长时间粘贴胶布导致张力性水疱,如四肢人工关节置换手术的患者。(3)胶布黏性太强,如布胶布,胶布下的皮肤不透空气,水分不散发,汗液等物质持续刺激皮肤导致粘贴胶布时

18、用力不当或用力过大,导致皮肤被过度牵拉造成损伤。50PPT课件问题解答52.临床表现：轻者表皮撕脱,重者在表皮受损的同时还有水疱形成,水疱破溃后创面可为白色、淡粉色或红色。渗出液的多少与创面大小有关。51PPT课件问题解答53.预防措施(1)避免在同一部位重复使用胶布,建议超过12h即给予更换胶布固定位置,尤其是在使用布胶布固定时。(2)当去除胶布时,尽可能慢慢揭下,不能用力太猛,在长满毛发的部位去除胶布时应顺着毛发生长的方向撕下胶布。（3）零压力去除胶布，胶布与皮肤平行。52PPT课件急需解决的疑难问题解答 1.如何提高长期插管的病人口腔的清洁度？2.头部引流管（脑室）、胃管二次固定的最佳方法？53PPT课件54PPT课件有没有更好的方法？55PPT课件有没有更好的方法？56PPT课件有没有更好的方法？57PPT课件58PPT课件 谢 谢！59PPT课件