ICU护理查房-课件.ppt

1、ICU护理查房内容内容 一、疾病相关知识二、病例汇报三、简要病史四、护理诊断五、护理措施六、健康教育疾病相关知识胆管癌：原发于肝外胆管包括左、右肝管至 胆总管下端的癌性病变。以5070 岁的男性多见。病因：尚不明确，胆管癌与胆管结石、先天性胆管 扩张、慢性炎性肠病、胆管空肠吻合术后等 有关。近年的研究提示，胆管癌的发生还与 乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染有关。临床表现症状：1、大部分病人表现为进行性加重的黄疸，往 往在病程晚期出现。2、尿色变黄，大便颜色呈灰白或白陶土色。3、腹痛：表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀 痛、绞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮 肤瘙痒，恶心、厌食、消瘦、乏力等症状。体征：1、

2、黄疸：巩膜、皮肤黄染。2、胆囊改变：发生在胆囊以下胆管时，胆 囊肿大，胆囊以上胆管时，胆囊缩小不 能触及。3、肝大：部分病人肝大、质硬，有触痛或叩 痛，晚期病人可在上腹部触及肿块，可伴 腹水和下肢水肿。处理原则：主要为手术治疗。中上段胆管癌 在切除肿瘤后行胆管空肠吻合 术；下段胆管癌多需行胰十二指 肠切除术。护理措施1、减轻焦虑 根据病人的心理特点及心理承受能力 情况提供相应的护理措施和心理支持。（1）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的 感受，让病人产生信赖感。（2）说明手术的意义、重要性及手术方案，使 病人积极配合检查、手术及护理。（3）及时为病人提供有利于治疗及康复的信 息，增强战胜疾病

3、的信心。2、缓解疼痛 根据疼痛的程度，采取非药物或药物 方法止痛。（1）卧床休息，指导其采取舒适体位、深呼吸、分散注意力等。（2）遵医嘱应用止痛药物。3、营养支持（1）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。（2）对于因疼痛、恶心呕吐而影响饮食的病人，餐前可适当用药控制症状，鼓励病人尽可能经口摄入营养素。（3）不能经口进食或经口摄入不足者，根据其营养状况，给予肠内。肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高对手术及其他治疗的耐受性，促进康复。4、其他 对接受手术治疗的病人，按腹部和胆道手术后病人的护理措施进行相应护理。胰十二指肠切除术也称Whipple术，是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤（如胰头癌、壶

4、腹部周围癌、胆总管下段癌等）的主要方法。是目前腹部手术外科最复杂手术之一。适应症1壶腹周围癌；2严重的胰头或十二指肠损伤；3慢性钙化胰腺炎伴顽固性疼痛难以止痛者；4胰头部慢性炎症高度怀疑恶性肿瘤者；5无法局部切除的壶腹周围良性肿瘤。不适行此手术的情况是：1、肝已发生转移；胆总管和肝管转移；肝门、胆总管周 围和胰上方淋巴结广泛转移；肿瘤已侵及门静脉和肠 系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧 密粘连。2、长期严重黄疸，条件极差的病人。胆肠引流管的护理 胆肠吻合口通常在胰肠吻合口下方约10cm，胆汁也可予沿胰管支撑引流管外壁引流至空肠远端，可降低胰肠和胆肠吻合口附近的肠腔内压，起到防止吻

5、合口漏的作用。胆肠引流管常置于胆肠吻合口旁，是观察有无胆瘘的重要窗口，但易发生堵塞，若引流不畅，可用生理盐水低压冲洗引流管，冲洗压力不宜太大，并予禁食、半卧位。空肠造瘘管的护理 空肠造瘘起内减压的作用，有利于减低吻合口的张力，防止吻合口瘘的发生，且可作为术后肠内营养的途径。一般术后第57天肠蠕动逐渐恢复可予生理盐250ml造瘘管缓慢滴注（约40ml/h）,滴注过程观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适反应，若无，可逐渐加入肠内营养剂，借助营养泵、恒温加热器均匀、缓慢滴注。并发症的观察与护理出血：多发生在术后36h，多为腹腔内出血和消化道出血，呕血或便血，可观察引流管的情况，如果引流管内每小时引

6、出50ml以上的血性液或脉压差缩小，血压下降等情况，考虑有活动性出血的可能，及时报告医生。迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。做好各项术前准备，必要时行手术治疗。胰瘘 是严重的并发症之一，病人在术后1周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。术后应仔细观察腹腔引流液的性质、量、色的变化，一旦引流液内排出白色液体，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶测定，确证后持续负压吸引，充分引流，使外溢胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，防止胰液积存或腐蚀皮肤，每日用抗生素

7、盐水冲洗，漏口周围用锌养油膏保护皮肤，应用善宁或者5-Fu等抑制胰液分泌。胆瘘 发生在术后2-7天，大多是胆肠吻合口径不一致或不严密或胆管游离过长缺血，坏死所致。表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺胆汁样液。一旦胆瘘发生应持续负压引流，保持引流通畅，避免发生吻合口附近胆汁的淤积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染；注意观察引出量。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平衡，能量的补充。腹腔感染 多由胰瘘，胆瘘，腹腔出血等引流不畅引起。其处理及预防为主。护理要点：协助患者取半卧位或间歇卧位以利引流，更换引流袋时严格无菌操作，保持伤口辅料干燥。病例汇报 姓名：李治中 出生地：

8、山西省古交市 性别：男 职 业：退（离）休人员 年龄：61岁 入院时间：2014-02-17 民族：汉族 婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：纳差、腹泻1个月 现病史：患者腹泻1月余，进食油腻食物后腹泻 加重，伴厌油、低热，不伴黄疸，腹胀、大便为陶土样，小便成茶水色，体重进 行性下降。就诊于古交当地医院，考虑 胆总管恶性肿瘤，遂来我院就诊。患者 自发病以来，一般情况可，精神可，食 欲可，睡眠可，体征无明显减轻，大便 不成型，小便黄色。既往史：2004年曾行“阑尾切除术”。无外伤 史，无输血史，否认食物、药物过 敏史。婚育史：25岁结婚，育2子1女，配偶子女均 体健。家族史：否认家族性遗

9、传病史。体格检查 T：36.9 P：68次 R：20次 Bp：120/80 身高：172cm 体重：60kg.（其余均正常）辅助检查：2014-1-20我院全腹CT平扫+增强示胆总 管（胰腺下段）见软组织密度影，考虑 胆管癌伴肝内外胆管扩张。初步诊断：胆总管下段癌。简要病史u患者2床 李治中，2004年曾行“阑尾切除术”。u2014年2月17日主因“纳差、腹泻1月”入院，入院诊断：胆管下段癌，入院生命体征良好。u明确诊断后，定于2014年2月24日在全麻下行胰十二指肠联合切除术，2月25日患者自诉鼻塞、流鼻涕，头痛，其他生命体征平稳，考虑上呼吸道感染，暂停手术。u2014年3月7日检验结果显示

10、血清总胆红素为44.6mol/L(3.420),较前上升，考虑梗阻。u3月10日MIR结果回报胆道占位，于2014年3月11日在全麻下行胰十二指肠联合切除术，术后病情平稳。u后因腹胀、腹腔积液再次于2014年3月21日行剖腹探查术，术后患者病情危重，收入我科，肝下引流液为血性，大便血性。u在ICU的检验结果中WBC全部高于正常范围，而HGB和血钙全部低于正常范围，血清白蛋白（ALB）也普遍低于正常范围，其中3月27日和3月30日的便常规和潜血试验检验结果为阳性（+）。护理诊断1、急性疼痛 与癌肿侵犯腹膜后神经从及手术创伤 有关2、营养失调:低于机体需要量 与食欲下降，癌肿 消耗有关3、水电解质

11、失衡 与疾病及手术创伤有关4、清理呼吸道无效 与病人长期卧床咳嗽无力有关 5、焦虑 与疾病及担心预后有关6、潜在并发症:出血 与病人凝血功能差及手术切口感染有关，与病人手术切口及伤口引流管有关7、有皮肤完整性受损的风险 与病人长期卧床，营养失调及年龄有关护理措施1、对患者切口处使用腹带包扎，给予患者舒适体位 如半卧位以减轻伤口张力，从而减轻疼痛；遵医嘱给予患者止疼药；加强心理护理和护患沟通2、遵医嘱给予患者肠内营养或者胃肠外营养3、遵医嘱给予病人补液，以补充患者丢失的电解质4、对病人进行翻身拍背和机械辅助拍痰，遵医嘱给予化痰药物和雾化5、加强护患沟通，使病人增加对治愈疾病的信心6、病人凝血功能

12、差，做有创操作之后增加按压时间，密切观察伤口周围有无渗血以及引流液的颜色和性质，观察病人大便的性质和颜色 病人手术切口有感染的风险，换药和更换引流装置时应加强无菌操作，密切监测病人体温，一旦发生感染立即报告医生，遵医嘱给予抗生素7.病人皮肤有完整性受损的风险，应该每隔2小时翻身一次，给予患者使用气垫床，增加对患者皮肤的按摩以促进血液循环，对骨隆突处如有发红硬结等征象，可保护性的使用减压贴；此外应加强病人的营养健康教育 1、出院后要每3个月定期复查1次，有条件者应 住院1周进行全面检查。一旦出现纳差、腹痛、发热，甚至有糖尿病、体重下降等症状，应该 马上去医院检查。2、选择易于消化吸收的食物，多食新鲜蔬菜和 水果，不吃或少吃油类、高脂肪食物 3、生活要有规律，注意劳逸结合，按时吃早餐。4、高血糖者应配合降血糖治疗，并定期测定血、尿糖使 之控制在正常水平 4、必须禁酒戒烟，同时要有意识地选择一些有辅 助抗癌作用的食品，如紫菜、胡萝卜、西红柿 等。5、保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。6、向患者及患者家属做好心理支持，给予患者关 心、同情和理解，向患者及家属说明术后可能 发生的一些并发症及突发情况，使之配合。疾病相关知识 汪刘涛 田志娟病例汇报 平雅简要病史 崔豹护理诊断 李美玲护理措施 康锐健康教育 李舵主持 杨晶