医疗质量管理与管理工具-课件(同名84).ppt

1、 医 院 质 量 概 念p医院质量p医院质量=技术质量+功能质量=医疗效果+病人满意特异性医学服务-诊断、治疗、护 理、康复、保健、预防 非特异性医学服务-营养卫生、心 里、生活服务 医 疗 质 量 概 念p医疗质量=医疗效果+医疗服务的优劣程度p狭义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性。p广义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性，还强调患者满意度、工作效率、医疗技术、经济效果 （投入/产出比）、医疗连续性、系统性 医院（疗）质量管理概念p医院（疗）质量管理：为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意度而进行的组织和控制活动。医院（疗）质量管理概念p广义的医院质量

2、管理概念：包括基础质量、环节质量和终末质量，涉及的范围包括医疗技术质量、医疗服务质量和管理质量的全方位、系统化的质量管理。医院（疗）质量管理概念p广义医院（疗）质量管理的保障措施：1、医院（疗）质量管理是医院管理的最重要内容。2、院长是医院（疗）质量管理的第一责任人。3、建立质量管理体系。4、转变质量管理的意识和观念。5、注重员工质量教育。6、建立数据化的信息平台。医院（疗）质量管理理念p制度：决定质量发展方向p流程：决定质量发展效率p能力：决定从量变到质变p意愿：决定质量能否发展 医院（疗）质量管理理念p医院（疗）质量管理效率：执行力能力能力意愿意愿流程流程制度制度执行力执行力 医院（疗）质

3、量管理基础p确立质量方针p制定质量目标p建立教育体系p建立考核体系p建立质控队伍p建立信息平台医院（疗）质量管理工具-ISO9001质量管理体系ISO：international organization standardization（ISO，国际标准化组织）ISO 9001：是国际标准化组织专门为包括医院在内的十二种服务行业建立质量管理体系的国际标准，为医疗质量管理提供了可借签的标准化指导方法和实践经验，有利于质量控制的标准化和规范化。医院（疗）质量管理工具-ISO9001质量管理体系pISO9001质量管理体系：案例医院（疗）质量管理工具-ISO9001质量管理体系pISO9001的八大

4、管理原则p1、以患者为关注焦点p2、领导作用p3、全员参与p4、过程方法p5、管理的系统方法p6、持续改进p7、基于事实的决策方法p8、互利的供方关系医院（疗）质量管理工具-ISO9001质量管理体系p案例分析：医院（疗）质量管理工具-全面质量管理（TQM）p全面质量管理（Total Quality Management，TQM）全面质量管理(TQM)：TQM的创始人美国的菲根堡姆（A.V.Feignbaum）：“为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足用户要为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足用户要求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，把企业求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，

5、把企业的内部各部门的研制质量、维持质量和提高质量的活动的内部各部门的研制质量、维持质量和提高质量的活动构成为一体的一种有效的体系。构成为一体的一种有效的体系。”医院（疗）质量管理工具-全面质量管理（TQM）p案例医院（疗）质量管理工具-全面质量管理（TQM）p建立全面质量管理（TQM）体系的6个步骤：p1、分析质量环p2、研究具体的组织结构p3、形成文件体系p4、全员培训p5、质量体系审核p6、质量体系复审医院（疗）质量管理工具-全面质量管理（TQM）p全面质量管理（TQM）中的三全含义三全三全全体员工全体员工全范围全范围全过程医院（疗）质量管理工具-全面质量管理（TQM）p案例分析医院（疗）

6、质量管理工具-精细化管理p“精细化管理”案例医院（疗）质量管理工具-精细化管理p精细化管理p精心是态度，精细是过程，精品是成绩!p精细化是一种意识、一种观念、一种态度、一种精益求精的文化！p质量文化医院（疗）质量管理工具-精细化管理p精细化管理的内涵：精、准、细、严医院（疗）质量管理工具-精细化管理p案例分析 医院（疗）质量管理工具-临床路径（Clinical Pathway，CP）临床路径（Clinical Pathway，CP）临床路径（CP）：是在定额预付制度下，规范单一病种医疗过程，使其标准化，减少因医务人员不同导致的个体差异，有利于过程标准化，充分利用卫生资源，使患者获得最佳的医疗护

7、理服务。医院（疗）质量管理工具-临床路径（Clinical Pathway，CP）单病种质量管理：对患者病情进行更科学地评估，采取更有针对性的措施，有利于科学、合理地评价医疗质量。可用于比较不同医疗单位的工作质量和效益。医院（疗）质量管理工具-临床路径（Clinical Pathway，CP）p441 医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。医院（疗）质量管理工具-临床路径（Clinical Pathway，CP）p4411 有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质

8、量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。p【】1有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路 径实施小组并履行相应的职责。（医务科、护理部、各临床科室）2有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。（医 务科、护理部、各临床科室）3将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加 强质量管理的重要内容。（医务科、护理部、各临床科室）4有 指定的部门负责上述工作。【院部（医务科、护理部、）】p【】符合“”，并医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明 确，有多部门间和科室间的协调机制。（医务科、护理部、各临 床医技科室）p【】符合“”，并临床路径开展工

9、作覆盖率达到相关要求。【院部（医 务科、护理部、）】三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）p426 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）p4261 有全员质量与安全教育和培训。p【】1根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计 划。（医务科）2开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记 录。【院部（医务科、科教科）】p【】符合“”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教 育和培训。（医务科、科教科）p【】符合“”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树 立质量和安全意识，管理人员

10、能运用PDCA方法持 续改进质量管理工作，员工能够主动参与。【院 部（科教科、各科室）】质 量 的 形 成基础质量环环节节质质量量终终末末质质量量质量冰山现象与三层次结构质量冰山现象与三层次结构质量形成质量形成-深在水下深在水下质量表现质量表现-冰山之顶冰山之顶水面水面冰冰 山山医院（疗）质量管理工具-PDCA循环 PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。PDCA循环pPPlan 计划，确定方针和目标，活动计划.pDDo 执行，实地去做，实现计划内容.pCCheck 检

11、查，总结执行结果，注重效果，找出问题.pAAction 行动，对总结结果进行处理，未解 决的进入下一个循环.PDCA循环Plan计划计划 收集资料确定行动计划Do实施实施实施行动计划Check检查检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始从这里开始 PDCA：简表 程 序 项目：XXX 资 料 P 计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责【“5W1H”即：为什么制定该措施（Why)?达到什么目标（What)?在何处（Where)？由谁负责完成（Who)?什么时间完成（When)?如何完成

12、（How)?】D 培训 实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录 C 检 查 相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录 A 总 结 相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见 持续改进 相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA循环的步骤pPDCAPDCA循环的循环的4 4个阶段可分为个阶段可分为8 8个步骤个步骤：p第一阶段：计划（第一阶段：计划（P P）。）。pP P即计划，确定问题和目标，以及具体行动步即计划，确定问题和目标，以及具体行

13、动步骤的过程，是为了实现组织目标，对未来行动骤的过程，是为了实现组织目标，对未来行动进行设计的活动过程，是制定计划、实施计划，进行设计的活动过程，是制定计划、实施计划，以及检查评价计划的工作过程。以及检查评价计划的工作过程。p有计划的工作有利于实现组织目标；有利于合有计划的工作有利于实现组织目标；有利于合理利用资源，提高管理效率；同时也有利于控理利用资源，提高管理效率；同时也有利于控制工作等。任何计划都要考虑制工作等。任何计划都要考虑5W1H5W1H。PDCA循环的步骤p根据计划的作用时间、规模、约束程度和覆盖根据计划的作用时间、规模、约束程度和覆盖面，可以将计划分为长期计划面，可以将计划分为

14、长期计划(超过超过5 5年年)、中、中期计划（期计划（2-42-4年）、短期计划（年）、短期计划（1 1年内）；战略年内）；战略性计划和战术性计划；指令性计划和指导性计性计划和战术性计划；指令性计划和指导性计划；整体计划和局部计划等。划；整体计划和局部计划等。p计划工作的现在方法有滚动计划法、标杆瞄准计划工作的现在方法有滚动计划法、标杆瞄准法等法等 PDCA循环的步骤p计划（计划（P P）阶段又可以具体分为）阶段又可以具体分为4 4个步骤个步骤p （列问题、找原因、定目标、定方案）（列问题、找原因、定目标、定方案）p1 1）分析形势（问题、原因）分析形势（问题、原因）：分析形势时要考虑社会需：

15、分析形势时要考虑社会需要或服务对象的需求，考虑组织内部的实力和资源情况。要或服务对象的需求，考虑组织内部的实力和资源情况。可以进行可以进行SWOTSWOT分析：分析：pS S（strengthstrength）：）：组织内部的优势；组织内部的优势；pW W（weaknessweakness）：）：组织内部的劣势；组织内部的劣势；pO O（opportunitiesopportunities）：来源于组织外部可能存在的机遇；）：来源于组织外部可能存在的机遇；pT T（threatsthreats）：）：来源于组织外部可能的威胁或不利来源于组织外部可能的威胁或不利 影响影响。PDCA循环的步骤|2

16、 2）设定目标）设定目标：目标的表达应该是：目标的表达应该是“时间时间+要求要求+指标指标”。设。设立目标是应满足的条件，可以用立目标是应满足的条件，可以用SMARTSMART黄金原则黄金原则体现。体现。|S(specific)-S(specific)-明确性：具体标准，不能含糊和笼统。明确性：具体标准，不能含糊和笼统。|M(measurable)-M(measurable)-衡量性，可度量。衡量性，可度量。|A A（acceptableacceptable）-可接受性：目标是要能够被执行人可接受性：目标是要能够被执行人 所接受。所接受。|R R（realisticrealistic）-实际性

17、：指在现实条件下是否可行、实际性：指在现实条件下是否可行、可操作。可操作。|T T（timedtimed）-时限性：完成目标的时间限制。时限性：完成目标的时间限制。PDCA循环的步骤p3 3）评估资源。）评估资源。p4 4）拟定被选方案，比较方案，选定计划方）拟定被选方案，比较方案，选定计划方 案，制定辅助计划。编制预算，用预算的方案，制定辅助计划。编制预算，用预算的方 式使计划数字化。式使计划数字化。p第二阶段：实施（第二阶段：实施（D D）p5 5）实施（）实施（D D阶段）：阶段）：按照制定的计划措施认真执行。按照制定的计划措施认真执行。PDCA循环的步骤循环的步骤 PDCA循环的步骤p

18、第三阶段：检查（第三阶段：检查（C C）。）。p6 6）检查效果（）检查效果（C C阶段）：阶段）：根据计划的要求，检查实际执行的情况及结根据计划的要求，检查实际执行的情况及结果，评估执行是否严格及结果是否符合预期目标。果，评估执行是否严格及结果是否符合预期目标。PDCA循环的步骤p第四阶段：处理（第四阶段：处理（A)A)。p7 7）制定巩固措施及总结和下一步打算（）制定巩固措施及总结和下一步打算（A A阶阶段段）：根据检查结果进行成效分析和评价，总）：根据检查结果进行成效分析和评价，总结成功经验，反思失败教训。结成功经验，反思失败教训。p8 8）总结和下一步打算（）总结和下一步打算（A A阶

19、段阶段）：）：（介于两（介于两循环之间）：循环之间）：提出这一循环中存在的问题，让提出这一循环中存在的问题，让其转入下一循环去解决。将本结果作为下一个其转入下一循环去解决。将本结果作为下一个循环的基本数据和资料，形成一定的标准、制循环的基本数据和资料，形成一定的标准、制度或规定，指导今后的工作。度或规定，指导今后的工作。医疗质量管理方法：医疗质量管理方法：PDCA PDCA循环八个步骤检 查实 施计划对策 巩固成果处理遗留问题找问题找原因确定目标PDCA PDCA循环的特点循环的特点 1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环 PDCA循环的特点循环的特点 2、PDCA循环是爬楼梯上升式

20、的循环，每转动一 周，质量就提高一步原有水平新的水平原有水平改进 新目标新目标不断改进APDCAPCDACPD1.分析现状，找出存在的质量问题分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题确认问题1.2 收集和组织数据收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法寻找可能的解决方法4.2 测试并选择测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源提出行动计划和相应的资源5.实施行动计划实施行动

21、计划6.检查、评估结果（分析数据）检查、评估结果（分析数据）7.标准化（巩固）和进一步推广标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用在下一个改进机会中重新使用PDCA循环循环 PDCA小结小结 PDCA与质量持续改进（CQI）p质量持续改进（continuous quality improvement，CQI）pCQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过FOCUS（F：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项。p利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新。F-发现问题发现问题 O-

22、成立改进小组成立改进小组 C-明确现行流程和规范明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程选择可改进的流程“F”阶段 发现问题Find a process to improve p选择有待改进的问题 高风险、高频率、易出问题p确定CQI是解决该问题的最佳途径p定义问题的范畴“F”阶段 发现问题Find a process to improve p领导层指定的重要领域 XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用p内/外部顾客的抱怨 “CT预约排队时间太长了！”p不良事件或近似错误 严重不良事件“F”阶段 发现问题Find a process to i

23、mprovep监控指标的不良趋势 某病区某年满意度调查的趋势图 899091929394959697989912345678满意度“O”阶段 成立CQI小组Organize a team that knows the processp确定CQI小组组长p从医院的不同层面恰当地选择小组成员p必要时确定一位协调员指导小组工作pCQI小组成员达成一致的改进目标 610人“O”阶段 成立CQI小组Organize a team that knows the processpCQI小组是临时性组织“C”阶段 明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息 Clarify the current knowl

24、edge of the process p画出流程图p识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息p找 出 关 键 质 量 特 性（K Q C,K e y Quality Characteristics）p建立流程监控指标并收集数据“U”阶段 问题的根本原因分析Understand the causes of process variation p使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据p深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距Analyze环境环境事项事项设备设备人员人员患者安全患者安全规定规定药材药材业务人员素质业务人员素质手术手术麻醉麻醉患者人数患者人数患者病情患者病情人员责任

25、心人员责任心患者年龄患者年龄血液制品血液制品业务业务人员数量人员数量 危急值危急值信息设备信息设备治疗设备治疗设备检查设备检查设备医疗耗材医疗耗材病房病房 病床病床相关药物相关药物鱼骨图鱼骨图安全教育安全教育 操作常规操作常规 规章制度规章制度安全流程安全流程安全计划安全计划安全目标安全目标等候区等候区监护人、陪人监护人、陪人 身份身份 沟通沟通 手卫生手卫生管理人员管理人员“S”阶段 选择流程改进的方案Select the process improvementp运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案p分析后确定最佳改进方案 对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少 与医院宗旨相一致p一些措施

26、可能需要获得批准后才能执行方案1方案2方案3方案4关键问题“P”阶段 计划阶段Plan the improvement and continued data collectionp制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：谁在什么时间内完成哪些任务谁在什么时间内完成哪些任务 实施过程如何控制实施过程如何控制 实施多长时间实施多长时间 在改进过程的哪些环节实施测量在改进过程的哪些环节实施测量 数据如何收集数据如何收集“D”阶段 实施阶段Do the improvement,data collection,and analysisp实施改进措施p收集数据“C”阶段 检查阶段Check and stu

27、dy the resultsp检验数据收集是否充分准确p比较预期目标与实际结果的差别p得出结论 保持对流程的改变保持对流程的改变 放弃改变放弃改变 进一步研究后定论进一步研究后定论“A”阶段 处理阶段Act to hold the gain and to continue to improve process总 结计划（P）是写你要做的 执行（D）是做你所写的 检查（C）是看你所做的 处理（A）是指导你下一步该怎么做使用 PDCA 循环的方法进行质量管理与控制,形成质量管理的良性循环体系,可使质量得到持续改进。质量管理的常用方法与具体工具 PDCA循环的运用实例 PDCA循环的运用实例循环的运

28、用实例 PDCA举例1:p危机值管理的PDCAPDCA持续改进3.2.3 接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的检查（验）结或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有 危 急有 危 急值 报 告值 报 告制 度 与制 度 与处 置 流处 置 流程。程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告

29、者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。PDCA举例1:危机值管理的PDCA持 续改进 检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，

30、复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（minmin）、报告人、备注等项目。PDCA举例1:危机值管理的PDCA持 续改进临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。p某院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了

31、近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)PDCA举例举例1:危机值管理的危机值管理的PDCA持续持续 改进改进 P-planp分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任、三级医师以 及护士长等人员召开会议，讨论问题产生 的原因，并作好记录(头脑风暴法)。P-plan：分析危机值管理不到位的原因p列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺

32、陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)P-plan：因果图环境测量方法材料机器人员未引起足临床医师人员紧张行速度慢设备陈旧,运慢电脑运行缓与临床科检验科工作量大缺陷流程存在检检验验科科危危机机值值管管理理落落实实不不到到位位的的原原因因分分析析P-plan：柏拉图例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积%29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危机机值值

33、管管理理不不到到位位原原因因分分析析P-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划p目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。P-plan:计 划p针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)2、P-plan:计 划 p临床医师未引起足够的重视 医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实

34、，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）P-plan:计划p流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。P-plan:计划书时间2012.09-2012.09-2012.102012.102012.10-2012.10-2012.112012.112012.11-2012.11-2012.122012.122013.1-2013.1-2013.22013.2 P-Plan P-Plan

35、 发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程 D-Do D-Do医护培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通 C-Check C-Check 设计表单，进行危机值检查，督促工作 A-Action A-Action效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCAPDCA循环解决 D-do：执行p按计划书执行。C-checkp检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。C-check：医院危机值检查表单名称项目分值制度知晓情况1.危机值流程的知晓程度（10分）2.危机值内危机值的含义（10分）登记本情况1

36、.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核1.现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分2.考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。效果 评估1.科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分2.如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。A-action（总结、固定、改进）p总结经验：p比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0。就达

37、到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：PDCA循环p遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。PDCAPDCA举例举例2 2：降低褥疮发病率降低褥疮发病率 某医院加强护理质量管理某医院加强护理质量管理 降低褥疮发病率降低褥疮发病率 (PDCA(PDCA循环）循环）PDCA举例2：降低褥疮发病率pP：分析操作存在的问题p 1、皮肤受压时间过久，大于2h。p 2 2、患者被褥潮湿、有渣屑，小便后未及 时更换。P：分析操作存在的问题 3 3、护理操作方法粗暴，操作过程有推、拉、拖等动作，轻重不一；按摩时未紧贴皮 肤，压力轻重不一，未做到环形按摩。4、年老体弱，久病卧床，高度水肿，恶病质 等患者

38、局部皮肤营养障碍。PDCA举例举例2：降低褥疮发病率降低褥疮发病率P：分析：分析操作操作存在的问题存在的问题5 5、石膏、夹板使用长短不当，经磨擦致局部、石膏、夹板使用长短不当，经磨擦致局部 皮肤损伤。皮肤损伤。6 6、其他：气圈、气垫应用方法不当，如：充、其他：气圈、气垫应用方法不当，如：充 气不均，表面粗糙，放置错位。气不均，表面粗糙，放置错位。PDCA举例举例2：降低褥疮发病率降低褥疮发病率 P P：原因分析原因分析 1 1、护士、护士：（1 1）责任心差，怕脏、怕累，交接班不）责任心差，怕脏、怕累，交接班不 清，工作不主动。清，工作不主动。（2 2）未定时翻身，患者局部受压时间过久，延

39、长翻身时间。（3 3）素质较差，态度差，不耐心解释病情，个 别护士技术水平差，理论知识欠缺。P：原因分析：原因分析2、患者：、患者：营养障碍，消瘦，恶病质，年营养障碍，消瘦，恶病质，年 老体弱，长期高热，水肿。老体弱，长期高热，水肿。3、管理：、管理：制度不严，人员配备不及时，制度不严，人员配备不及时，管理松懈。管理松懈。P:原因分析原因分析 P:制定褥疮护理计划制定褥疮护理计划 制定褥疮护理计划。制定褥疮护理计划。按褥疮护理计划，建立翻身记录卡，按褥疮护理计划，建立翻身记录卡，每周有病房护士长组织护理人员学习道每周有病房护士长组织护理人员学习道德思想、业务理论知识。德思想、业务理论知识。D:

40、执行管理计划、措施执行管理计划、措施 D:执行管理计划、措施 病房护士长每日参加护理床头交接班，了解掌握皮肤护理制度实施了效果，并及时反馈信息。定期进行业务技术训练和理论考核（每月1 1次），稳步提高业务技术水平。D:执行管理计划、措施p加强医德医风建设，提高整体服务素质。p严格经济考核管理制度，工效挂钩，奖罚 分明。C:检查、评估p按规定对执行计划的情况、效果进行检查和评估。Action Action：1 1、褥疮发生率降低情况、褥疮发生率降低情况 2 2、肯定有效方面、肯定有效方面 3 3、去除无效方面、去除无效方面 4 4、改进不足方面、改进不足方面 A：总结、固定、改进：总结、固定、改

41、进 PDCA举例3 “确立查对制度，识别患者身份”程 序 项目：确立 查对制度，识别患者身份 资 料 P 计划与标准就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，重点部门患者使用“腕带”等标识患者身份，严格执行“查对制度”、“转科交接登记制度”及有创操作和介入诊疗告知工作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。D 培训 实施科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录 C 检 查 医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）科室：自查记录 A 总 结 医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意

42、见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见 改 进 医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA举例4.1 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 程 序 项目：手卫生规范 资 料 P 计划与标准标准:卫生部医务人员手卫生规范；手清洁、手消毒、外科洗手操作规程,百色市人民医院医护人员手部清洗消毒规定(2009年12月25日修订)；意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求；提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均95%D 培训 实施医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、

43、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录 C 检 查 医院感染管理科：手卫生每月督查记录各科室：手卫生自查记录记录洗手依从性及洗手正确率 A 总 结 医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见 持续改进 医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA举例4.2 执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求（下一个PDCA循环）程 序 项目：手卫生规范 资 料 P 计划与标准标准:卫生部医务人员手卫生规范；手清洁、手消毒、外科洗手操作规程,百色市人民医院医护人员手部清洗消毒

44、规定(2009年12月25日修订)；意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求；提高洗手依从性及正确性的办法；洗手依从性及正确性均95%D 培训 实施医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录 C 检 查 医院感染管理科：手卫生每月督查记录 加强督查洗手依从性及正确性各科室：手卫生自查记录记录洗手依从性及洗手正确率 A 总 结 医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见 持续改进 医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA举例5p案例PDCA举例5p案例分析原有水平改进 新目标新目标不断改进APDCAPCDACPD原有水平改进 新目标新目标不断改进APDCAPCDACPDPDCA过程：持续改进PDCA结果结果护理质量建设、管理与改进写明自己该做的 做好自己所写的检查自己做过的 纠正自己做错的 Thank You 谢谢聆听 敬 请 指正