医疗质量与安全培训课件-参考.ppt

1、医疗质量与安全培训医疗质量与安全培训1 1一、评审工作相关情况介绍一、评审工作相关情况介绍二、评审准备工作二、评审准备工作三、医疗质量安全培训内容三、医疗质量安全培训内容 （一）科室职责管理（一）科室职责管理（二）医疗质量管理（二）医疗质量管理（三）手术质量管理（三）手术质量管理（四）患者医疗安全（四）患者医疗安全（五）科室服务理念（五）科室服务理念主主 要要 内内 容容2 2评审结果采取评审结果采取 “五项式评价五项式评价”（A-EA-E代表达成度）代表达成度）A A一完全达成，优秀一完全达成，优秀 B B一般水平以上，良好一般水平以上，良好 C C一般水平，合格一般水平，合格 D D一般水

2、平以下，不合格一般水平以下，不合格 E E 一不适用（指与卫生行政部门根据医院功能任务未批一不适用（指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目）核的项目，或同意不设置的项目）一、评审工作相关情况介绍一、评审工作相关情况介绍（一）评分说明（一）评分说明3 3一、评审工作相关情况介绍一、评审工作相关情况介绍ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，成有持续改进，成效良好（效良好（PDCA）有监管、检查结果有监管、检查结果（PDC）有机制，能执行有机制，能执行（PD）仅有制度、规仅有制度、规章、流程，未章、流程，未执行（执行（P或无）或无）（二）标准条款的性质结果

3、 4 4（三）评审结果要求（三）评审结果要求一、评审工作相关情况介绍一、评审工作相关情况介绍项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%5 5 （四）评审结果判定原则（四）评审结果判定原则 判定原则：首先必须先符合判定原则：首先必须先符合“C-C-合格合格”档的要档的要求求，之后做到之后做到“B-“B-良好良好”档要求，最终实践体现档要求，最终实践体现出出持续改进持续改进才能评到才能评到“A-“A-优秀优秀”一、评审工作相关情况介绍一、评审工作相关情况介绍6 6（五）现场评审主要方法（五）现场评审主要方法“追踪检查法追踪检

4、查法”1 1、用、用“病人为中心病人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实际感受诊疗服实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。2 2、是通过、是通过追踪个别病人追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的评价医院服务整体的连贯性连贯性。3 3、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人病人的安全、权益及隐私的保护的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制医院感染控制。4 4、评价医院对医院评审标准与要点的、评价医院对医院

5、评审标准与要点的遵从程度遵从程度（即评价医院对（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。一、评审工作相关情况介绍一、评审工作相关情况介绍7 7二、二、评审评审准备工作准备工作 1 1、落实落实（一）主导思想（一）主导思想8 8二、二、评审评审准备工作准备工作 1.1.制度规范流程制度规范流程完善完善 2.2.管理工作记录管理工作记录完备完备 3.3.运行病史全部符合规范运行病史全部符合规范要求：完整、清晰、标识清楚要求：完整、清晰、标识清楚（二）文档材料（二）文档材料9 9二、二、评审评审准备工作准备工作1.1.熟练掌握并执行

6、熟练掌握并执行相关制度、相关制度、操作操作流程流程2.2.诊疗过程中体现制度的诊疗过程中体现制度的落实落实、流程的、流程的规范规范（三）掌握落实（三）掌握落实1010三、医疗质量安全培训内容三、医疗质量安全培训内容 （一）科室职责管理（一）科室职责管理（二）医疗质量管理（二）医疗质量管理（三）手术质量管理（三）手术质量管理（四）患者医疗安全（四）患者医疗安全（五）科室服务理念（五）科室服务理念11 11 1.1.分级管理、职责明确分级管理、职责明确（1 1）住院诊疗活动是在）住院诊疗活动是在科主任科主任领导下完成，实行领导下完成，实行分级分级管理。管理。（2 2）根据床位、工作量、医师的资质层

7、次分成）根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组诊疗小组。（3 3）各诊疗小组的组长由）各诊疗小组的组长由副主任医师副主任医师及以上人员担任，对本组及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（4 4）对各级各类人员有明确的）对各级各类人员有明确的岗位职责岗位职责。查科室各级医务人员岗位职责，人员安排，分组分工（科主查科室各级医务人员岗位职责，人员安排，分组分工（科主任落实，住院总配合）任落实，住院总配合）（一）科室职责管理（一）科室职责管理12122.2.依法执业依法执业（1 1）开展的）开展的诊疗活动诊疗活动符合

8、国家相关法律法规及规范要求，符合国家相关法律法规及规范要求，包括包括执业范围、技术准入执业范围、技术准入等。等。（2 2）人员）人员资质合格资质合格。查科室各级医务人员两证（住院总落实）查科室各级医务人员两证（住院总落实）（一）科室职责管理（一）科室职责管理1313（二）医疗质量管理（二）医疗质量管理1 1、掌握医院核心制度、掌握医院核心制度（1 1）首诊负责制首诊负责制（2 2）三级医师查房制度三级医师查房制度（3 3）值班、交接班制度）值班、交接班制度（4 4）重危病人抢救制度）重危病人抢救制度（5 5）病例讨论制度）病例讨论制度（6 6）医疗查对制度）医疗查对制度（7 7）会诊管理制度会

9、诊管理制度（8 8）加强转科、转院病人安全的规定）加强转科、转院病人安全的规定（9 9）病历书写规范与病案质量管理病历书写规范与病案质量管理制度制度（1010）术前讨论与审批管理制度）术前讨论与审批管理制度（11 11）医院手术分级与管理制度）医院手术分级与管理制度（1212）医院医疗技术准入和分类管理）医院医疗技术准入和分类管理制度制度（1313）手术安全核查与风险评估制度）手术安全核查与风险评估制度1414（1 1）首诊负责制首诊负责制 第一次接诊的医师或科室第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负

10、责。对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。（2 2）三级医师查房制度三级医师查房制度要求要求 主任医师（副主任医师、科主任）查房主任医师（副主任医师、科主任）查房每周每周2 2次次；主治医师查；主治医师查房房每日每日1 1次次。住院医师实行。住院医师实行2424小时负责制小时负责制，实行早晚查房。，实行早晚查房。对新入院患者，住院医师应在入院对新入院患者，住院医师应在入院8 8小时小时内再次查看患者，主内再次查看患者，主治医师应在治医师应在4848小时小时内查看患者并提出处理意见，主任医师内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在（副主任医师、科主任）应在72

11、72小时小时内查看患者。内查看患者。（二）医疗质量管理（二）医疗质量管理1515（3 3）会诊制度会诊制度 普通会诊普通会诊2424小时小时内完成。急会诊由邀请科室同时电话联系，内完成。急会诊由邀请科室同时电话联系，会诊医师应在会诊医师应在1010分钟分钟内到达。内到达。（4 4）病历书写规范病历书写规范-掌握三个重点掌握三个重点 重点病历：重点病历：死亡、危重、疑难、输血、手术（尤其非计划二死亡、危重、疑难、输血、手术（尤其非计划二次手术）、有创操作；次手术）、有创操作；重点环节：重点环节：告知委托书、知情同意书、三级查房、会诊记录、告知委托书、知情同意书、三级查房、会诊记录、抢救记录、抗菌

12、药物使用指征、大型检查贵重药物使用指征；抢救记录、抗菌药物使用指征、大型检查贵重药物使用指征；重点时限重点时限（见后）（见后）（二）医疗质量管理（二）医疗质量管理1616 入院录或住院大病史：入院入院录或住院大病史：入院2424小时小时内内 首次病程录：首次病程录：入院入院8 8小时小时内内 首次主治医师查房记录：入院首次主治医师查房记录：入院4848小时小时内内 首次主任医师查房记录：入院首次主任医师查房记录：入院1 1周周内（一般入院内（一般入院3 3天内）天内）手术记录：术后手术记录：术后2424小时小时内内 术后首次病程录：术后首次病程录：术后即时术后即时完成完成 抢救记录：紧急抢救时

13、允许在抢救结束后抢救记录：紧急抢救时允许在抢救结束后6 6小时小时内内附：病历书写重点时限附：病历书写重点时限（二）医疗质量管理（二）医疗质量管理1717 阶段小结：住院阶段小结：住院1 1月，最长不超过月，最长不超过3131天天 会诊记录：会诊结束后会诊记录：会诊结束后即刻即刻 有创操作记录：由操作医师在操作结束后有创操作记录：由操作医师在操作结束后即刻即刻完成完成 转科录：转出记录由转出科在转科录：转出记录由转出科在转出之前转出之前完成，转入记完成，转入记录转入后录转入后2424小时小时内内 出院或死亡小结：出院或死亡后出院或死亡小结：出院或死亡后2424小时小时内内 病史首页：病历病史首

14、页：病历出病区前出病区前 死亡病例讨论：死亡后死亡病例讨论：死亡后一周内一周内（二）医疗质量管理（二）医疗质量管理18182.2.知晓科室知晓科室质量与安全指标质量与安全指标（1 1）质量指标：）质量指标：住院住院重点疾病的总例数重点疾病的总例数、死亡例数、死亡例数、平均住平均住院日与费用指标、院日与费用指标、两周与一个月内再住院两周与一个月内再住院率率等；等；单病种单病种质量质量监测指标；监测指标；ICUICU监测指标监测指标；合理用药合理用药监测指标；监测指标；医院感染医院感染控控制质量监测指标制质量监测指标；安全类指标安全类指标：住院重点手术死亡率与非计划再次手术率、住院重点手术死亡率与

15、非计划再次手术率、择期手术后并发症、压疮、跌倒择期手术后并发症、压疮、跌倒/坠床等坠床等 （2 2）定期分析）定期分析质量质量与安全指标的与安全指标的变化趋势变化趋势，衡量本科室的医衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。疗服务能力与质量水平。查科室医疗质量评价、手术质量评价，需要补充材料（分管查科室医疗质量评价、手术质量评价，需要补充材料（分管医疗质量主任落实，住院总、医务处配合）医疗质量主任落实，住院总、医务处配合）（二）医疗质量管理（二）医疗质量管理19193.3.掌握规范诊疗掌握规范诊疗（1 1）有临床技术有临床技术操作规范操作规范和和临床诊疗指南临床诊疗指南。（2 2）有医院有医院及及科

16、室科室的的培训培训和落实和落实，医务人员医务人员掌握掌握并遵循本岗并遵循本岗位相关制度、规范和指南。位相关制度、规范和指南。（3 3）对）对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，规范，培训培训相相关人员关人员，新的新的指南指南/规范规范是先培训、后执行。是先培训、后执行。（4 4）三基三基培训、培训、病史书写病史书写培训培训 查科室规章制度、临床技术操作规范和临床诊疗指南、相关查科室规章制度、临床技术操作规范和临床诊疗指南、相关培训记录（分管医疗质量主任落实，住院总、医务处配合）培训记录（分管医疗质量主任落实，住院总、医务处配合）（二）医疗质量管理（二）医

17、疗质量管理2020 4.4.对患者执行病情评估对患者执行病情评估（新）（新）（1 1）病情评估病情评估内容内容-包括：包括：的的重点范围重点范围、评估评估标准与标准与内容内容、时限时限要求要求、记录记录文件格式文件格式等等。（2 2）实施评估的医务人员具备）实施评估的医务人员具备法定资质法定资质。（3 3）对对医务人员进行病情评估的相关医务人员进行病情评估的相关培训培训。查科室制度、运行病史记录情况、医师资质、相关培训记录查科室制度、运行病史记录情况、医师资质、相关培训记录（分管医疗质量主任落实，住院总、医务处配合）（分管医疗质量主任落实，住院总、医务处配合）（二）医疗质量管理（二）医疗质量管

18、理21215 5.明确诊疗计划明确诊疗计划/方案制定方案制定（1 1）每一位住院患者均有）每一位住院患者均有适宜的诊疗计划适宜的诊疗计划/方案，对检查结方案，对检查结果应加以果应加以分析判断分析判断。适时向患者说明诊疗计划及。适时向患者说明诊疗计划及出院指导出院指导（2 2）调整调整诊疗计划或方案有分析调整诊疗计划或方案有分析调整原因和背景原因和背景。（3 3）上述诊疗活动由上述诊疗活动由高级职称医师高级职称医师负责评价与核准签字，负责评价与核准签字，并在病历中并在病历中详细记录详细记录。查运行病史记录情况（全部医师）查运行病史记录情况（全部医师）（二）医疗质量管理（二）医疗质量管理2222

19、6 6.加强重点患者管理加强重点患者管理（1 1）各临床科室将各临床科室将住院时间超过住院时间超过3030天天的患者作大查房重点，的患者作大查房重点，有有评价分析评价分析的记录的记录。（2 2）有针对）有针对疑难危重患者疑难危重患者、恶性肿瘤患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。度与程序，并落实。查科室质量小组工作记录，着重查科室质量小组工作记录，着重20132013年年1 1月起的超月起的超3030天天病人病人分析记录（分管医疗质量主任落实，住院总、医务处配合）分析记录（分管医疗质量主任落实，住院总、医务处配合）查病史，查病史，3030天以上住院患者病程记录

20、与疑难危重病例、恶性天以上住院患者病程记录与疑难危重病例、恶性肿瘤病例肿瘤病例多学科诊疗记录（全部医师掌握）多学科诊疗记录（全部医师掌握）（二）医疗质量管理（二）医疗质量管理2323 7 7.落实落实出院随访出院随访（1 1）经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供）经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药服药指指导、导、营养营养指导、指导、康复康复训练指导等服务，包括在生活或工作训练指导等服务，包括在生活或工作中的中的注意事项注意事项等。等。（2 2）出院出院记录记录主要主要内容完整内容完整。（3 3）有）有对特定患者（根据对特定患者（根据临床临床/科研需要）科研需要）定期随访定期随访制

21、度制度，随访形式随访形式包括：包括：书面随访、召回、家访等书面随访、召回、家访等，并有，并有记录记录。查病史，尤其查病史，尤其出院小结出院小结对于随访与健康对于随访与健康宣教记录宣教记录（全部医（全部医师）师）查科室出院病人随访记录（住院总）查科室出院病人随访记录（住院总）（二）医疗质量管理（二）医疗质量管理24248 8.规范使用与管理抗菌药物规范使用与管理抗菌药物（1 1）抗菌药物使用符合）抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用指南（2 2）实行）实行三级管理三级管理，临床医师经过，临床医师经过培训培训、考核合格考核合格后方可后方可授予授予三级管理的处方权三级管理的处方权。（

22、3 3）定期开展抗菌药物临床应用定期开展抗菌药物临床应用监测与评估监测与评估，按细菌耐药，按细菌耐药的信息的信息调整调整抗菌药物抗菌药物使用使用。查病史抗菌药物使用情况，部分资料见医务处医疗质量管查病史抗菌药物使用情况，部分资料见医务处医疗质量管理委员会会议、院感委员会会议记录理委员会会议、院感委员会会议记录（全部医师掌握）（全部医师掌握）（二）医疗质量管理（二）医疗质量管理25259.9.规范使用肠道外营养规范使用肠道外营养（1 1）按处方（医嘱）由）按处方（医嘱）由药学部门集中配制药学部门集中配制肠道外营养注肠道外营养注射剂，符合注射剂配制射剂，符合注射剂配制GMPGMP规范要求。规范要求

23、。（2 2）不具备药学部门集中配制条件，须由经不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培药学部门培训训与与考核合格考核合格的的注册护理人员注册护理人员配制。配制。10.10.规范使用激素类药物与血液制剂规范使用激素类药物与血液制剂（1 1）有激素类药物与血液制剂的使用）有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范指南或规范，方便，方便查询，规范使用。查询，规范使用。（2 2）有）有评价评价用药情况的记录用药情况的记录（病史中体现）病史中体现）。（二）医疗质量管理（二）医疗质量管理2626（二）医疗质量管理（二）医疗质量管理11.11.规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物（1

24、 1）有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用）有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范指南或规范，对可，对可能发生的不良反应有能发生的不良反应有处置预案处置预案。（2 2）对肿瘤化学治疗药物的）对肿瘤化学治疗药物的超常规超常规、超剂量超剂量、新途径新途径的用的用药方案，应药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论由临床医师和临床药师通过病例讨论确定确定 查病史，同时医务人员知晓药剂科给予用药指导查病史，同时医务人员知晓药剂科给予用药指导（全部全部医师知晓）医师知晓）27271212.知晓医疗技术管理制度知晓医疗技术管理制度（1 1）一、二、三类医疗技术管理，实行）一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类

25、管理分级分类管理，重点是二、三类技术和重点是二、三类技术和高风险技术高风险技术。（2 2）一类技术经过）一类技术经过医院审核医院审核批准，二、三类技术经批准，二、三类技术经医院医院审核后审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准（3 3）不应用不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。未经批准或已经废止和淘汰的技术。（4 4）知晓医疗技术风险）知晓医疗技术风险处置与损害处置预案处置与损害处置预案。（5 5）知晓实行高风险技术操作的卫生技术人员）知晓实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度授权制度 查科室制度查科室制度（全部医师知晓）（全部医师知晓）（二）

26、医疗质量管理（二）医疗质量管理28281 1、知晓手术科室有明确的、知晓手术科室有明确的质量与安全指标质量与安全指标：（1 1）住院）住院重点手术总例数重点手术总例数、死亡死亡例数、例数、术后非计划重返再术后非计划重返再次手术次手术例数。例数。（2 2）手术后手术后并发症并发症例数例数。（3 3）手术后手术后感染感染例数（按例数（按“手术风险评估表手术风险评估表”的要求分的要求分类）类）。（4 4）围术期预防性围术期预防性抗菌药抗菌药的使用的使用。（5 5）单病种单病种质量管理的病种质量管理的病种。2 2、定期分析、定期分析本科室手术质量本科室手术质量与安全指标的与安全指标的变化趋势变化趋势，

27、衡量本科衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。室的手术治疗能力与质量水平。（三）手术质量管理（三）手术质量管理29293.3.授权管理授权管理（全部医师必须知晓）（全部医师必须知晓）（1 1）落实）落实手术医师资格手术医师资格分级授权分级授权管理制度与程序。管理制度与程序。（2 2）落实）落实手术医师手术医师能力评价能力评价与与再授权再授权的制度与程序。的制度与程序。查科室手术质量评价记录、手术授权表、科室公示情况查科室手术质量评价记录、手术授权表、科室公示情况（分管医疗质量主任落实，住院总、医务处配合）（分管医疗质量主任落实，住院总、医务处配合）（三）手术质量管理（三）手术质量管理30304.

28、4.术前术前病情评估病情评估（全部手术医师必须知晓）（全部手术医师必须知晓）（1 1）落实）落实患者患者术前术前病情评估病情评估制度，在术前完成病史、体格制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等检查、影像与实验室资料等综合评估综合评估。（2 2）根据手术分级和患者病情，进行）根据手术分级和患者病情，进行术前讨论术前讨论。注意记录注意记录手术手术风险与利弊风险与利弊，讨论中，讨论中明确是否需要分次完成手术明确是否需要分次完成手术等等。（3 3）对术前讨论有明确的）对术前讨论有明确的时限要求时限要求并记录在病历中。并记录在病历中。（4 4）相关岗位人员有）相关岗位人员有培训培训。查病史、

29、科室培训记录（全部手术医师、住院总）查病史、科室培训记录（全部手术医师、住院总）（三）手术质量管理（三）手术质量管理31315.5.手术计划手术计划（1 1）为每为每位位手术患者制手术患者制订订手术治疗手术治疗计划或方案计划或方案，记录于病，记录于病史中，并记录各项术前准备情况。史中，并记录各项术前准备情况。（2 2）完成各项完成各项术前检查术前检查、病情和风险、病情和风险评估评估以及履行以及履行知情同知情同意意手续后方可下达手术医嘱手续后方可下达手术医嘱。查病史，亦可手术室现场检查查病史，亦可手术室现场检查（全部手术医师）（全部手术医师）（三）手术质量管理（三）手术质量管理32326.6.知

30、情同意知情同意-三个充分告知三个充分告知 术前谈话由术前谈话由手术医师手术医师或其他或其他有资质有资质的人员进行，知情同意结的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。果记录于病历之中。（1 1）充分充分告知告知-手术手术指征指征、手术、手术风险与利弊风险与利弊、高值耗材高值耗材的的使用与选择、可能的使用与选择、可能的并发症并发症及及其他可供选择的诊疗方法其他可供选择的诊疗方法等等 （2 2）充分充分告知告知-肿瘤手术根据术中冰冻病理诊断结果需要肿瘤手术根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式调整手术方式的，的，术中方案调整需术中方案调整需再次告知再次告知并签同意意见并签同意意见 （3 3）充分充

31、分告知告知-使用血与血制品的必要性使用血与血制品的必要性，使用的，使用的风险风险和和利弊利弊及其及其他他可选择办法可选择办法等。等。查病史、现场检查查病史、现场检查（全部手术医师）（全部手术医师）（三）手术质量管理（三）手术质量管理33337.7.重大手术报告审批制度与急诊手术管理重大手术报告审批制度与急诊手术管理（1 1）落实）落实重大手术重大手术（包括急诊情况下）（包括急诊情况下）报告审批管理报告审批管理的的制制度与度与流程流程。（2 2）明确需要报告审批的明确需要报告审批的手术目录手术目录。（3 3）有有急诊手术急诊手术管理的制度与流程。管理的制度与流程。查病史，查病史，查科室与医务处资

32、料查科室与医务处资料（全部手术医师全部手术医师知晓知晓）（三）手术质量管理（三）手术质量管理34348.8.术后患者管理术后患者管理（1 1）术后医嘱必须由术后医嘱必须由手术医师手术医师或由手术者或由手术者授权授权委托的医师开委托的医师开具。具。（2 2）每位患者手术后的每位患者手术后的生命指标监测生命指标监测结果记录结果记录在在病历病历中中。（3 3）在术后适当时间，依照患者在术后适当时间，依照患者术后病情再评估术后病情再评估结果，拟定结果，拟定术后术后康复康复、或、或再手术再手术或或放化疗放化疗等等方案方案。（4 4）对对特殊治疗特殊治疗、抗菌药物抗菌药物和和麻醉镇痛麻醉镇痛药品按国家有关

33、规定药品按国家有关规定执行。执行。查病史记录，医师知晓查病史记录，医师知晓（全部手术医师）（全部手术医师）（三）手术质量管理（三）手术质量管理35359.9.术后并发症处理术后并发症处理（1 1）相关人员）相关人员熟悉熟悉手术后常见手术后常见并发症并发症。（2 2）手术后并发症的手术后并发症的预防措施预防措施落实落实到位到位。（3 3）对对骨关节与脊柱等大型、高危手术骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、患者有风险评估、有预防有预防“深静脉栓塞深静脉栓塞”、“肺栓塞肺栓塞”的常规的常规。（4 4）将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量）将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质

34、量与安全管理、评价的与安全管理、评价的重点内容重点内容，对相关人员有，对相关人员有培训培训。查病史记录、科室手术质量评价记录、培训记录（查病史记录、科室手术质量评价记录、培训记录（全部全部手术医师知晓手术医师知晓，住院总准备资料），住院总准备资料）（三）手术质量管理（三）手术质量管理363610.10.非计划再次手术非计划再次手术（1 1）落实落实“非计划再次手术非计划再次手术”相关相关管理制度与管理制度与流程流程。（2 2）将控制将控制“非计划再次手术非计划再次手术”作为对手术科室质量评价作为对手术科室质量评价的的重要指标重要指标。（3 3）把把“非计划再次手术非计划再次手术”指标作为对指标

35、作为对手术医师资格手术医师资格评价、评价、再授权再授权的重要依据。的重要依据。（4 4）有）有医师与护理人员医师与护理人员相关相关培训培训。查病史记录、科室手术质量评价记录、培训记录（全部查病史记录、科室手术质量评价记录、培训记录（全部手术医师知晓，住院总准备资料）手术医师知晓，住院总准备资料）（三）手术质量管理（三）手术质量管理373711.11.手术预防性抗菌药物应用手术预防性抗菌药物应用（1 1）知晓）知晓抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则，掌握，掌握手术预手术预防性抗菌药物临床防性抗菌药物临床应用规范应用规范（2 2）知晓由）知晓由医务处、护理部、医务处、护理部、医院感染

36、管理科及医院感染管理科及临床药临床药学学等等部门部门监管监管。查病史记录（全部手术医师知晓）查病史记录（全部手术医师知晓）（三）手术质量管理（三）手术质量管理3838（四）患者医疗安全（四）患者医疗安全1 1、明确、明确“患者十大安全目标患者十大安全目标”（1 1）确立查对制度，识别患者身份）确立查对制度，识别患者身份 （2 2）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（3 3）严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位）严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误及术式发生错误 （4 4）严格执行手卫生规范，落

37、实医院感染控制的基本要求）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（5 5）规范特殊药物的管理，提高用药安全）规范特殊药物的管理，提高用药安全（6 6）建立临床）建立临床“危急值危急值”报告制度报告制度（7 7）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（8 8）防范与减少患者压疮发生）防范与减少患者压疮发生（9 9）妥善处理医疗安全（不良）事件）妥善处理医疗安全（不良）事件（1010）鼓励患者参与医疗安全活动）鼓励患者参与医疗安全活动39392.2.查对制度查对制度（1 1）进行诊疗活动）进行诊疗活动时时，对，对患者患者身份确认身份确认要做到有要做到

38、有制度、制度、方方法法、程序程序。核对时应核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。让患者或其近亲属陈述患者姓名。（2 2）至少同时使用至少同时使用两两种患者身份识别种患者身份识别方法，如姓名、出生方法，如姓名、出生年月、年月、年龄、年龄、病历号、床号等（病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据识别的唯一依据）查病史、现场检查、询问患者查病史、现场检查、询问患者（全部医师知晓）（全部医师知晓）（四）患者医疗安全（四）患者医疗安全4040 3 3.身份识别身份识别（1 1）重点环节：重点环节：急诊、病房、手术室、急诊、病房、手术室、ICUICU、产房、新生、产房、新

39、生儿室之间的儿室之间的转接转接。（2 2）重点患者：重点患者：产妇、新生儿、手术、产妇、新生儿、手术、ICUICU、急诊、无名、急诊、无名氏氏、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者。、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者。（3 3）无名患者无名患者：有有身份标识的身份标识的方法和核对方法和核对流程流程。（4 4）其他其他患者：患者：对对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员患者陪同人员陈述患者姓名。陈述患者姓名。护理部为主，现场检查护理部为主，现场检查（全部医师知晓

40、）（全部医师知晓）（四）患者医疗安全（四）患者医疗安全41414.4.腕带使用腕带使用（1 1）对需使用）对需使用“腕带腕带”作为识别身份标识的患者和科室有作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定，明确制度规定，至少在至少在重症医学病房重症医学病房（ICUICU、CCUCCU、SICUSICU、RICURICU等）、等）、新生儿科（室）新生儿科（室）使用使用“腕带腕带”识别患识别患者身份。者身份。（2 2）对）对手术室、急诊抢救室手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意识不清、的手术患者，以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用语言交流障碍等患者推广使用“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。护

41、理部为主，现场检查护理部为主，现场检查（全部医师掌握）（全部医师掌握）（四）患者医疗安全（四）患者医疗安全42425.5.医嘱制度医嘱制度（1 1）医院医院有有制度规定医嘱开具的制度规定医嘱开具的格式和要素格式和要素，并与实际执，并与实际执行一致。行一致。（2 2）模糊不清、有疑问的医嘱，有澄清流程。模糊不清、有疑问的医嘱，有澄清流程。（3 3）制度规定紧急抢救情况下可以使用制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱口头医嘱，并与实，并与实际执行一致际执行一致，执行者需执行者需复述确认复述确认，双人核查双人核查后后方可执行方可执行，下达的口头医嘱下达的口头医嘱及时补记及时补记。现场检查（现场检查（

42、全部医师知晓）全部医师知晓）（四）患者医疗安全（四）患者医疗安全43436.6.鼓励鼓励患者参与医疗安全活动患者参与医疗安全活动（1 1）提供提供相应的相应的健康教育健康教育，提出，提出供选择供选择的诊疗方案。的诊疗方案。（2 2）宣传宣传并鼓励并鼓励患者参与患者参与医疗安全医疗安全活动，如在就诊时提供活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息真实病情和有关信息以以保障诊疗服务质量与安全保障诊疗服务质量与安全（3 3）邀请邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受接受介入或手术等有创诊疗前介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗或使用药物治疗前、前、或或输液

43、输输液输血前血前（4 4）鼓励鼓励患者向药学人员患者向药学人员提出提出安全用药安全用药咨询咨询。查病程记录、现场检查查病程记录、现场检查（全部医师知晓）（全部医师知晓）（四）患者医疗安全（四）患者医疗安全44447.7.手术标记手术标记（1 1）涉及有涉及有双侧双侧、多重结构多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、（手指、脚趾、病灶部位）、多多平面部位平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度标记制度。手术部位标记执行率手术部位标记执行率100%100%。（2 2）对标记对标记方法方法、标记、标记颜色颜色、标记、标记实施者实施者及患者参与

44、有统一及患者参与有统一明确规定。明确规定。（3 3）患者送达术前准备室或手术室前，患者送达术前准备室或手术室前，已标记已标记手术部位。手术部位。现场检查现场检查（全部医师掌握）（全部医师掌握）（四）患者医疗安全（四）患者医疗安全4545 8.8.安全核查安全核查与风险评估与风险评估（1 1）麻醉实施前麻醉实施前、手术开始前手术开始前、患者离开手术室前患者离开手术室前，手术医师、麻醉手术医师、麻醉师、巡回护士师、巡回护士三方按三方按手术安全核查表手术安全核查表制度制度依次核对患者身份依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、

45、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料、引流管，确认患者去向等内容。假体、体内植入物、影像学资料、引流管，确认患者去向等内容。（2 2）准备切开皮肤前，准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照共同遵照“手术手术风险评估风险评估”制度制度规定的流程，实施规定的流程，实施再次核对再次核对患者身份、手术部位、患者身份、手术部位、

46、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。（3 3）手术安全核查手术安全核查表与风险评估表项目填写完整表与风险评估表项目填写完整，及时签名。，及时签名。查病史，现场检查（查病史，现场检查（全部手术医师掌握）全部手术医师掌握）（四）患者医疗安全（四）患者医疗安全46469.9.危急值报告危急值报告（1 1）有）有规定临床危急值报告规定临床危急值报告范围范围和报告和报告流程流程的制度的制度。（2 2）接获危急值报告人员）接获危急值报告人员复述确认复述确认无误后，及时向经治或无误后，及时向经治或值班医生值班医生报告报告，并做好，并做好记录记录。（3 3）医生接获临床

47、危急值医生接获临床危急值后后及时追踪与及时追踪与处置处置。（4 4）我院目前已有报告危急值项目我院目前已有报告危急值项目：实验室检查、影像学：实验室检查、影像学检查、心功能室（心电图）、超声检查，计划逐步添加病检查、心功能室（心电图）、超声检查，计划逐步添加病理、内镜、血药浓度监测等指标理、内镜、血药浓度监测等指标 查危急值登记本、病程记录、交班本、现场检查（全部医查危急值登记本、病程记录、交班本、现场检查（全部医师知晓）师知晓）（四）患者医疗安全（四）患者医疗安全474710.10.医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件上报上报（1 1）定义：定义：是因医疗行为而非疾病本身对患者造成或可能

48、造成的损害事是因医疗行为而非疾病本身对患者造成或可能造成的损害事件。包括诊断、治疗及相关设施、设备、药品等引起的损害事件。不良件。包括诊断、治疗及相关设施、设备、药品等引起的损害事件。不良事件可分为已发生的和潜在的两种。事件可分为已发生的和潜在的两种。要求要求每百张床位年报告每百张床位年报告1010件件（刚达到（刚达到C C）。）。（2 2）报告途径包括：报告途径包括：网络上报（常规）、电话上报（紧急）网络上报（常规）、电话上报（紧急）医疗与手术不良事件上报医务处。医疗与手术不良事件上报医务处。护理不良事件上报护理部。护理不良事件上报护理部。院内感染不良事件上报医务处、医院感染科。院内感染不良

49、事件上报医务处、医院感染科。药品不良事件上报药剂科、医务处。药品不良事件上报药剂科、医务处。输血不良事件上报输血科、医务处。输血不良事件上报输血科、医务处。器械不良事件上报设备科器械不良事件上报设备科、医务处医务处。设施不良事件上报后勤管理处设施不良事件上报后勤管理处、医务处。医务处。查医疗安全不良事件登记情况、病程记录、现场检查（全部医师知晓）查医疗安全不良事件登记情况、病程记录、现场检查（全部医师知晓）（四）患者医疗安全（四）患者医疗安全48481 11.1.知晓特殊药品管理知晓特殊药品管理（1 1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品

50、及药品类易制毒化学品等品及药品类易制毒化学品等特殊药品特殊药品的使用管理制度的使用管理制度有有特殊特殊存放区域存放区域、标识标识和和贮贮存方法存方法。（2 2）高浓度电解质、化疗药物高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、等特殊药品的存放区域、标识和标识和贮贮存方法。存方法。（3 3）对包装对包装相似、听似、看似相似、听似、看似药品、药品、一品多规一品多规或或多剂型多剂型药物的存放有明晰的药物的存放有明晰的“警示警示标识标识”现场检查，护理部执行现场检查，护理部执行（全部医师知晓）（全部医师知晓）（四）患者医疗安全（四）患者医疗安全49491 12.2.知晓处方管理知晓处方管理（1 1）所