医疗质量和医疗安全管理课件(同名452).ppt

1、LOGO1 二、医疗结构质量管理 一、医疗质量管理概述 三、医疗核心制度 四、案例分析目 录 LOGO2（一）医疗质量（一）医疗质量v狭义角度：主要是指医疗服务的及时性、狭义角度：主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。如诊断有效性和安全性，又称诊疗质量。如诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦等诊疗质量。的损伤、危害和痛苦等诊疗质量。v广义角度：它不仅涵盖诊疗质量的内容，广义角度

2、：它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度（社会对医院整体服还强调病人的满意度（社会对医院整体服务功能评价的满意程度）、医疗工作效率、务功能评价的满意程度）、医疗工作效率、医疗费用是否合理、医疗技术经济效果医疗费用是否合理、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。统性，又称医院（医疗）服务质量。LOGO3（二）医疗质量管理v医疗质量管理的概念，被医疗质量管理之医疗质量管理的概念，被医疗质量管理之父的多那比第安（父的多那比第安（AvedisDonabedian）提出的结构提出的结构-过程过程-结果的三维内涵得到了

3、结果的三维内涵得到了国际医疗管理学界的广泛认同，从而建立国际医疗管理学界的广泛认同，从而建立了各自医疗质量评估范式。了各自医疗质量评估范式。v结构：指各类资源的静态配置；结构：指各类资源的静态配置；v过程，即医疗机构动态运行的质量与效率；过程，即医疗机构动态运行的质量与效率；v结果：结构与运行的最终质量测定。结果：结构与运行的最终质量测定。LOGO4二、医疗质量基础指标管理v医疗质量基础指标主要包括医疗管理中传医疗质量基础指标主要包括医疗管理中传统的规章制度：统的规章制度：v首诊负责制首诊负责制v三级查房制度三级查房制度v疑难病例、死亡病例讨论制度疑难病例、死亡病例讨论制度v会诊制度（急诊抢救

4、制度）会诊制度（急诊抢救制度）v术前讨论制度术前讨论制度v危急值报告制度危急值报告制度等十四项核心医疗制度等十四项核心医疗制度v医疗文书质量指标：病历优良医疗文书质量指标：病历优良/合格率、医合格率、医技检查申请单技检查申请单/报告单书写合格率、会诊申报告单书写合格率、会诊申请单请单/记录单书写合格率。记录单书写合格率。这也是目前质控这也是目前质控的重点内容！的重点内容！LOGO5三、医疗核心制度及注意事项v（一）什么是规章制度？（一）什么是规章制度？v规章制度是规范规章制度是规范v规章制度是有关权利义务的设定规章制度是有关权利义务的设定v规章制度是协调和处理医疗及其它各项工规章制度是协调和处

5、理医疗及其它各项工作的依据作的依据v规章制度并非针对个别人个别事件规章制度并非针对个别人个别事件v规章制度面前人人平等规章制度面前人人平等v医疗核心制度无条件执行医疗核心制度无条件执行LOGO6（二）质量管理与医疗安全之间关系（二）质量管理与医疗安全之间关系 规章规章制度规章规章制度医疗质量医疗质量医疗医疗安全安全医患沟通医患沟通LOGO7医患关系转变（患方）医患关系转变（患方）LOGO8 医患关系转变（医方）医患关系转变（医方）LOGO9（三）当前医疗核心制度现状v“三不三不”现状现状v医院LOGO10（四）执行医疗核心制度的现实意义（四）执行医疗核心制度的现实意义LOGO11（五）医疗核心

6、制度具体内容5partLOGO12首诊医师首诊医师负责制度负责制度三级医师三级医师查房制度查房制度疑难病例疑难病例讨论制度讨论制度会诊制度会诊制度和分级会和分级会诊管理规诊管理规定定危重病人危重病人抢救制度抢救制度郧西县中医院十四项核心医疗制度郧西县中医院十四项核心医疗制度LOGO13核心制度是临床工作的高压线核心制度是临床工作的高压线LOGO14手术分级手术分级管理制度管理制度术前病例术前病例讨论制度讨论制度死亡病历死亡病历讨论制度讨论制度查对制度查对制度（医嘱、（医嘱、处方、药处方、药品、器械）品、器械）中医病历中医病历书写基本书写基本规范规范（20102010版）版）郧西县中医院十四项核

7、心医疗制度郧西县中医院十四项核心医疗制度LOGO15核心制度是血的教训换来的！核心制度是血的教训换来的！LOGO16医师值班医师值班与交接班与交接班制度制度临床用血临床用血审核制度审核制度医疗机构医疗机构病历管理病历管理规定规定（20132013版）版）手术安全手术安全核查制度核查制度危急值报危急值报告制度告制度郧西县中医院十四项核心医疗制度郧西县中医院十四项核心医疗制度LOGO171.1.首诊医师负责制度首诊医师负责制度v“力求四心力求四心”：要以高度责任心、同情心：要以高度责任心、同情心接待就诊病人，做到问诊仔细、检查认真，接待就诊病人，做到问诊仔细、检查认真，诊断治疗诊断治疗精心精心，解

8、答问题解答问题耐心耐心，接待病人，接待病人虚心虚心，让病人及家属，让病人及家属放心！放心！v经检查排除本科疾病后或诊断不清的急危、经检查排除本科疾病后或诊断不清的急危、重症、疑难病例，首诊医师应先对患者进重症、疑难病例，首诊医师应先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班人行一般抢救，并马上通知有关科室值班人员，不得敷衍延误时间，应邀科室则应积员，不得敷衍延误时间，应邀科室则应积极派人会诊或接受病员，应由首诊科室或极派人会诊或接受病员，应由首诊科室或被邀科室共同商量进行抢救处理。如首诊被邀科室共同商量进行抢救处理。如首诊医师提前离开，未向接诊医师介绍病情及医师提前离开，未向接诊医师介绍病情及

9、完成抢救，在此期间发生问题，由首诊医完成抢救，在此期间发生问题，由首诊医师负责。师负责。LOGO18对急、危重症病从要做到以下几点：对急、危重症病从要做到以下几点：v（1）及时检查、尽快处理、准确记录，）及时检查、尽快处理、准确记录，说明病情说明病情负责到底负责到底。v（2）特别注意医疗保护制度，以高度责）特别注意医疗保护制度，以高度责任心诊治病员，首诊医师及被邀医师或科任心诊治病员，首诊医师及被邀医师或科室均室均不得借故推诿不得借故推诿，尤其对延误病情，造，尤其对延误病情，造成不良后果者，要追究责任，严肃处理。成不良后果者，要追究责任，严肃处理。v（3）对危重病员在病情）对危重病员在病情不允

10、许不允许搬动转送搬动转送急诊科的，要分秒必争就地处理，积极组急诊科的，要分秒必争就地处理，积极组织抢救。织抢救。v（4）首诊科室对抢救有困难者，可向有）首诊科室对抢救有困难者，可向有关科室提出关科室提出急诊会诊急诊会诊或或按程序请本科二线按程序请本科二线值班医师、主任会诊值班医师、主任会诊。由护士直接或电话。由护士直接或电话通知被邀科室或医师，并记录时间，被邀通知被邀科室或医师，并记录时间，被邀医师接到急诊会诊通知后，在医师接到急诊会诊通知后，在10分钟内赶分钟内赶到抢救地点。到抢救地点。LOGO19v（5）会诊医师未到达之前，首诊科室）会诊医师未到达之前，首诊科室必须积极抢必须积极抢救治疗救

11、治疗，详细记录。，详细记录。v（6）会诊确诊后，属于哪一科室即以该科为主，）会诊确诊后，属于哪一科室即以该科为主，组织抢救，首诊科室则应向接受科室办好移交手组织抢救，首诊科室则应向接受科室办好移交手续，书写好病历及病程记录，并注明科室，续，书写好病历及病程记录，并注明科室，签全签全名名以示负责。以示负责。v（7）医技科室及其他辅助科室，遇有抢救患者要）医技科室及其他辅助科室，遇有抢救患者要全力配合，简化手续，迅速检查，不得延误，更全力配合，简化手续，迅速检查，不得延误，更不能借故推托。不能借故推托。v（8）病情允许时，可考虑进一步检查，转科或住）病情允许时，可考虑进一步检查，转科或住院治疗。有

12、关医师要妥善安排，负责到底，尤其院治疗。有关医师要妥善安排，负责到底，尤其对于危重病、外伤、或其它在搬运途中有可能发对于危重病、外伤、或其它在搬运途中有可能发生意外的患者，要安排担架，合理运送，并且一生意外的患者，要安排担架，合理运送，并且一定要有医师或护士陪送。定要有医师或护士陪送。LOGOLOGO21A住院医师B主治医师C科主任主任医师副主任医师 2.2.三级医师查房制度三级医师查房制度LOGO22v（1）我院坚持科主任（主任医师、副主任医师）、我院坚持科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师、住院医师三级责任查房制主治医师、住院医师三级责任查房制。科主任、科主任、主任医师、副主任医师查房

13、，应有主治医师、住主任医师、副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，主治医师查房院医师、护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院医师参加。科主任、主任医师、副主任应有住院医师参加。科主任、主任医师、副主任医师查房每周医师查房每周12次，主治医师查房每日至少一次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员每日至少查房二次（上、下午各一次）。一线员每日至少查房二次（上、下午各一次）。一线及二线值班医师每日必须坚持夜查房。及二线值班医师每日必须坚持夜查房。v（2）对危重、急症病员，住院医师应随时观察病）对危重、

14、急症病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师及科主任随时会诊检查病员。任医师、主任医师及科主任随时会诊检查病员。LOGO23v（3）查房前医护人员做好准备工作，如病历、）查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情，并提治的住院医师要报告简要病历、当前病情，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况出需要解

15、决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。v（4）住院医师查房内容：）住院医师查房内容：要求重点巡视，重视疑要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查意见，检查当天医嘱执行情况，给出进一步检查意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、检查病员饮食

16、情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。生活等方面的意见。LOGO243.3.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度v（1）凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持）凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。出治疗方案。v（2）疑难临床病例（病理）讨论会可以单科进行，）疑难临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。病理科医师参加。v（3）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好）举行临床病例讨论会，主持科室要事

17、先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。要，事先发给与会人员，以便做发言准备。v（4）疑难临床病例讨论会由主治科的科主任或主疑难临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。由住院医师报告）。v（5）会议结束时主持人应做总结，主持科室要做）会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。好记录，及时整理，归入病案。LOG

18、O254.4.会诊制度和分级会诊管理规定会诊制度和分级会诊管理规定普通会诊普通会诊会诊时限：不得超过会诊时限：不得超过2424小时小时 科内会诊科间会诊全院会诊门诊会诊院外会诊外出会诊LOGOLOGO27普通会诊普通会诊科内会诊：科内会诊：对本科内本专业较疑难或急重症病人，由主治对本科内本专业较疑难或急重症病人，由主治医师提出，经科主任同意后，召集本科室有关医务人员参加，医师提出，经科主任同意后，召集本科室有关医务人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。同时应在病进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。同时应在病历中准确、完整的做好会诊记录。历中准确、完整的做好会诊记录。科间会诊

19、：科间会诊：v（1）本科内病人遇有其他科室专业病情时，可由主治医师）本科内病人遇有其他科室专业病情时，可由主治医师提出，经科主任同意后，邀请相关专业科室会诊。提出，经科主任同意后，邀请相关专业科室会诊。v（2）申请会诊科室会诊前必须准备好有关资料，提供简要）申请会诊科室会诊前必须准备好有关资料，提供简要病史，必要的辅助检查，提出初步诊断意见、会诊目的与要病史，必要的辅助检查，提出初步诊断意见、会诊目的与要求，并注明会诊日期和时间，由经管住院医师认真填写会诊求，并注明会诊日期和时间，由经管住院医师认真填写会诊申请单，经主治医师签字后，由护士送往相关会诊科室。申请单，经主治医师签字后，由护士送往相

20、关会诊科室。v（3）各科室应建立会诊登记本，由专人负责保管。申请会）各科室应建立会诊登记本，由专人负责保管。申请会诊科室送出会诊申请单时应有登记，由接到会诊申请单科室诊科室送出会诊申请单时应有登记，由接到会诊申请单科室的办公班护士或值班医师签字并写明收到时间，以备检查。的办公班护士或值班医师签字并写明收到时间，以备检查。v（4）被邀请会诊科室应按申请会诊的级别要求（分级会诊）被邀请会诊科室应按申请会诊的级别要求（分级会诊要求见后），派出相应级别的医师前往申请科室会诊。要求见后），派出相应级别的医师前往申请科室会诊。LOGO28科间会诊：科间会诊：v（5）需要特殊专科会诊（如查眼底、做妇检）的轻

21、病人。）需要特殊专科会诊（如查眼底、做妇检）的轻病人。可自行携带会诊单到有关专科检查，少数确需携带病历前可自行携带会诊单到有关专科检查，少数确需携带病历前往检查者，必须由科室医务人员护送，不得将病历交给病往检查者，必须由科室医务人员护送，不得将病历交给病员及其家属。员及其家属。v（6）会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，）会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。的尊敬。v（7）会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的）会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认

22、真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。记录于会诊单上。v（8）如遇会诊医师无法解决的疑难问题或病情复杂病例，）如遇会诊医师无法解决的疑难问题或病情复杂病例，应立即请示上一级医师协助会诊，或向医务部汇报建议全应立即请示上一级医师协助会诊，或向医务部汇报建议全院会诊，根据不同情况妥善处理，保证会诊质量。院会诊，根据不同情况妥善处理，保证会诊质量。LOGO29 门诊会诊：门诊会诊：v（1 1）由首诊科室医师在门诊病历上写明本科情况）由首诊科室医师在门诊病历上写明本科情况和处理意见，提出申请会诊的科室；由病人持门和处理意见，提出申请会

23、诊的科室；由病人持门诊病历直接前往被邀请科室会诊，会诊医师应将诊病历直接前往被邀请科室会诊，会诊医师应将会论意见详细记录在门诊病历上，并签全名。会论意见详细记录在门诊病历上，并签全名。v（2 2）病人到相应门诊科室会诊时，叫号护士应予）病人到相应门诊科室会诊时，叫号护士应予优先安排，病人不必重复挂号。优先安排，病人不必重复挂号。v（3 3）如病情特殊或危重病人无法行动时，首诊科）如病情特殊或危重病人无法行动时，首诊科室可用电话通知，应邀会诊科室应立即派人前往室可用电话通知，应邀会诊科室应立即派人前往会诊，不得推诿会诊，不得推诿 院外会诊：院外会诊：外出会诊：外出会诊：LOGO30会诊要求会诊要

24、求v（1）申请会诊科室应严格掌握会诊指征。）申请会诊科室应严格掌握会诊指征。v（2）对住院病人入院三日内诊断不明确）对住院病人入院三日内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科内会诊；对或治疗效果差的病人应组织科内会诊；对住院病人入院住院病人入院3日以上，日以上，5日以内诊断不明日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科间会诊；确或治疗效果差的病人应组织科间会诊；对住院病人入院对住院病人入院5日以上，日以上，7日以内诊断不日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织全院会诊；明确或治疗效果差的病人应组织全院会诊；对对7日仍不能明确诊断或全院会诊没有解日仍不能明确诊断或全院会诊没有解决问题的病人应要求院

25、外会诊或转院治疗。决问题的病人应要求院外会诊或转院治疗。v（3）对门诊病人经）对门诊病人经2次就诊仍诊断不明或次就诊仍诊断不明或治疗效果差的，在第治疗效果差的，在第3次就诊时应组织门次就诊时应组织门诊会诊；诊会诊；v（4）对疑难病例、危重病人、特殊病人、）对疑难病例、危重病人、特殊病人、自己要求会诊的病人应及时组织会诊。自己要求会诊的病人应及时组织会诊。LOGO31会诊要求会诊要求v（5）对病情突然变化的病人，有医疗纠）对病情突然变化的病人，有医疗纠纷苗头的病人，可能导致医疗事故的病例纷苗头的病人，可能导致医疗事故的病例要组织急诊会诊。要组织急诊会诊。v（6）术前诊断不清，医院新开展的手术）术

26、前诊断不清，医院新开展的手术术前必须会诊。术前必须会诊。v（7）切实提高会诊质量，做好会诊前的）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备。会诊医师应认真做好会诊记录，充分准备。会诊医师应认真做好会诊记录，提出明确的会诊意见和具体的处理方案，提出明确的会诊意见和具体的处理方案，如遇疑难复杂病例不能处理时，会诊医师如遇疑难复杂病例不能处理时，会诊医师必须立即请示上级医师或科主任协助会诊，必须立即请示上级医师或科主任协助会诊，以免延误病情。以免延误病情。v（8）任何科室或个人不得以任何理由或）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。v（

27、9）各级会诊医师应遵循首诊医师负责）各级会诊医师应遵循首诊医师负责制。制。LOGO32分级会诊的规定分级会诊的规定v（1）会诊级别：将各种类型的会诊分为三个级别，）会诊级别：将各种类型的会诊分为三个级别，即一级会诊、二级会诊、三级会诊。医师在填写即一级会诊、二级会诊、三级会诊。医师在填写会诊申请单时必须在会诊单上方注明会诊级别。会诊申请单时必须在会诊单上方注明会诊级别。v（2）分级会诊的指征：）分级会诊的指征：v 一级会诊：指病情复杂和特殊、危重疑难病例，一级会诊：指病情复杂和特殊、危重疑难病例，涉及多专业学科的跨科疾病，大型手术和高难度涉及多专业学科的跨科疾病，大型手术和高难度复杂手术等的会

28、诊，决定转科治疗的病人。一级复杂手术等的会诊，决定转科治疗的病人。一级会诊必须要申请科室主任同意并签字。会诊必须要申请科室主任同意并签字。v 二级会诊：指本科室专业不能处理合并有其他专二级会诊：指本科室专业不能处理合并有其他专业疾病的一般病人和急诊病人，需要他科指导和业疾病的一般病人和急诊病人，需要他科指导和协助时的会诊（如术前检查发现心电图轻度异常协助时的会诊（如术前检查发现心电图轻度异常或肺功能轻度损害等）。二级会诊可由主治医师、或肺功能轻度损害等）。二级会诊可由主治医师、二线值班医师同意并签字。二线值班医师同意并签字。v 三级会诊：指轻病人涉及其他专业或专科检查的三级会诊：指轻病人涉及其

29、他专业或专科检查的普通会诊（如阑尾炎病人做妇检，内科请外科换普通会诊（如阑尾炎病人做妇检，内科请外科换药等）。三级会诊由主治医师同意并签字。药等）。三级会诊由主治医师同意并签字。LOGO335.5.危重病人抢救制度危重病人抢救制度v（1）对危重患者，应做到详细询问病史，）对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。进行抢救。v（2）抢救工作应由值班医师、护士长负）抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和师，科主任或主任医师应亲自

30、到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科址者，无经济来源者）须立即报告医务科和主管院长。和主管院长。v（3）凡属危重抢救病人，主管医师应填）凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式二份，交家属写病重（危）通知单，一式二份，交家属一份，病历保留一份。在抢救过程中，应一份，病历保留一份。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后及记录时，须在抢救结束后6小时内补记

31、。小时内补记。LOGO34v（4）各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保）各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、器械科、总务科和时检查、随时补充。药剂科、器械科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。v（5）抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各）抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，前，应根据病情，及

32、时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。地抢救，病情稳定后，方可移动。v（6）抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进）抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。

33、抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到补足，抢救物品合格率要达到100%。LOGO35v（7）若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足）若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。抢救组织，加强抢救工作。v（8）各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取）各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，药、住院等均应及

34、时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。v（9）凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、）凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、市卫生厅（局）的呼叫时，应服从医院统一组织，市卫生厅（局）的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，立即准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，本专业无法加床时，找到其他专业借床，必须无本专业无法加床时，找到其他专业借床，必须无条件服从。总值班有权协调处理，如被借床科室条件服从。总值班有权协

35、调处理，如被借床科室有空床而拒绝不借，一切责任由该科室负责。有空床而拒绝不借，一切责任由该科室负责。LOGO366.6.手术分级管理制度手术分级管理制度住院医师：取得执业医师资格后的医师住院医师：取得执业医师资格后的医师 主治医师：取得主治医师资格后的医师主治医师：取得主治医师资格后的医师 正副主任医师：取得相应资格后的医师正副主任医师：取得相应资格后的医师 LOGO37四级手术三级手术二级手术一级手术（2 2）手术分级管理制度）手术分级管理制度LOGO38手术根据复杂程度分为手术根据复杂程度分为v一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通

36、常见的基本手术。度较小的普通常见的基本手术。v二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。险度中等的手术。v三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。险度较大的、疑难重症大手术。v四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术，可能引起司法纠纷的、重大疑难手术，大的手术，可能引起司法纠纷的、重大疑难手术，新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。LOGO39手术批准权限手术批准权限 决定

37、手术治疗方式、参加人员及具体分工：决定手术治疗方式、参加人员及具体分工：v一、二、三级择期手术由科主任批准一、二、三级择期手术由科主任批准v急诊手术由二线值班医师批准，三级及以急诊手术由二线值班医师批准，三级及以上须科主任批准。上须科主任批准。v四级手术由医务科及主管院长批准。四级手术由医务科及主管院长批准。v二级以上手术须术前讨论，四级以上手术，二级以上手术须术前讨论，四级以上手术，须科内讨论须科内讨论，科主任签字后报医务部和分科主任签字后报医务部和分管院长审批，由副主任医师以上人员签发管院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。此外，在急诊或紧急情况下，手术通知单。此外，在急诊或紧急情

38、况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。总值班汇报，不得延误抢救时机。v各级医师开展规定范围外手术由所在科室各级医师开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平测定后报医务根据其实际工作能力和水平测定后报医务部审核，批准后方可执行。部审核，批准后方可执行。LOGO40v对连续两年发生两起以上（含两起）医疗纠纷、对连续两年发生两起以上（含两起）医疗纠纷、差错的医师，经医务部审查，分管院领导审批，差错的医师，经医务部审查，分管院领导审批，由医务部正式通

39、知当事医师手术级别降一级使用，由医务部正式通知当事医师手术级别降一级使用，直至取消手术资格。重新恢复手术级别，须经个直至取消手术资格。重新恢复手术级别，须经个人申请、科室同意、医务部审查、分管院领导审人申请、科室同意、医务部审查、分管院领导审批后执行。发生医疗事故的按有关规定执行。批后执行。发生医疗事故的按有关规定执行。v若遇紧急特殊情况，医师超范围开展与职、级不若遇紧急特殊情况，医师超范围开展与职、级不相称的手术，需请示科主任批准后进行，并报总相称的手术，需请示科主任批准后进行，并报总值班备案。术后值班备案。术后24小时内补办书面手续。小时内补办书面手续。v各科室根据本科实际情况制定本专业手

40、术具体分各科室根据本科实际情况制定本专业手术具体分级标准，并确定各级手术人员，经医务部组织专级标准，并确定各级手术人员，经医务部组织专家讨论审批后执行。家讨论审批后执行。LOGO417.7.术前病例讨论制度术前病例讨论制度v（1）术前讨论会议一般由科主任医师或副主任医）术前讨论会议一般由科主任医师或副主任医师以上人员主持，科内有关医师参加。师以上人员主持，科内有关医师参加。v（2）凡中级以上手术（即二级以上手术）和新开）凡中级以上手术（即二级以上手术）和新开展的手术，都需认真进行术前讨论和周密准备，展的手术，都需认真进行术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。必要时邀请麻醉科及有关

41、人员参加。v（3）讨论时由经治医师报告病例（包括一切检查）讨论时由经治医师报告病例（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。准备情况，然后由分管主治医师补充。v（4）术前提出手术方案，预计术中可能出现的意）术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施和应急处理外及其并发症，以及相应的预防措施和应急处理预案。预案。v（5）讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意）讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见

42、统一，并作出明确结论。统一，并作出明确结论。v（6）术前讨论意见及结论应及时记入病历。）术前讨论意见及结论应及时记入病历。LOGO428.8.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度v(1)病人死亡后，必须在病人死亡后，必须在死亡后一周内死亡后一周内进行进行死亡病例讨论。死亡病例讨论。v(2)涉及纠纷和刑事案件的死亡病例涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在必须在6小时内小时内完成死亡病例讨论。完成死亡病例讨论。v(3)参加死亡病例讨论的人员由科室负责人参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。根据情况决定。v(4)死亡病例讨论程序：死亡病例讨论程序：vA讨论前经治医师必须完成死亡记录。讨论前经治医

43、师必须完成死亡记录。vB讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、过、死亡原因。死亡原因。vC讨论内容应包括：诊断；治疗；讨论内容应包括：诊断；治疗；死亡原因；应吸取的经验教训。死亡原因；应吸取的经验教训。LOGO43死亡讨论记录：死亡讨论记录：v（1）各科建立专用死亡讨论记录本，在）各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。论记录本上按要求进行记录。v（2）死亡讨论记录本应指定专人保管，）死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务部同意，科室外任何未经主管院长或医务部同意

44、，科室外任何人员不得查阅或摘录。人员不得查阅或摘录。v（3）经治医师根据讨论发言内容进行综）经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。附在病历上。LOGO449.9.查对制度查对制度临床各科室：临床各科室：v(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、住院号（门诊号）。性别、住院号（门诊号）。v(2)执行医嘱时要进行执行医嘱时要进行“三查八对一注意三查八对一注意”：操作：操作前查、操作中查、操作后查。对床号、姓名和服前查、操作中查、操作后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂

45、量、效期、浓度、时间、用法。用药的药名、剂量、效期、浓度、时间、用法。并注意用药后的反应并注意用药后的反应。v(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。失效期和批号，如不符合要求，不得使用。v(4)给药前要注意询问有无过敏史；使用毒、麻、给药前要注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有限剧药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。要注意配伍禁忌。v(5)查对时如发现不是在本院药剂科

46、配方发放的药查对时如发现不是在本院药剂科配方发放的药品应拒绝执行，外购药品不得在本院门诊及病房品应拒绝执行，外购药品不得在本院门诊及病房使用。使用。v(6)输血前，需经输血前，需经两人两人查对，无误后方可输入，输查对，无误后方可输入，输血时须注意观察保证安全。血时须注意观察保证安全。LOGO459.9.查对制度查对制度输血科（血库）输血科（血库）v血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签双查双签”，一人工作时应重复一次。，一人工作时应重复一次。v发血时应与取血人共同查对科别、床号、发血时应与取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验、血瓶号、采

47、姓名、血型、交叉配血试验、血瓶号、采血日期、血液质量。血日期、血液质量。手术室手术室药房药房理疗科理疗科供应室等供应室等LOGO4610.10.病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度v中医病历书写规范（中医病历书写规范（2010版）版）v详细课件见详细课件见OA系统公告通知系统公告通知LOGO4711.11.医师值班与交接班制度医师值班与交接班制度v（1）医院在非办公时间及节假日，各科）医院在非办公时间及节假日，各科须设有值班医师，科室必须设立一线值班须设有值班医师，科室必须设立一线值班（住院医师）和二线值班（主治医师或主（住院医师）和二线值班（主治医师或主任、副主任医师）。值班

48、医师应严格坚守任、副主任医师）。值班医师应严格坚守工作岗位。工作岗位。v（2）当日值班医师为）当日值班医师为24小时值班负责制小时值班负责制，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并作好应巡视病室，了解危重病员情况，并作好床前交接。床前交接。v（3）各科室医师在下班前应将危重病员）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并作好交的病情和处理事项记入交班本，并作好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入医生交记录和医疗措施记录，并扼要记入医生交接班

49、本。接班本。LOGO48v（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时完成病历，时情况的处理，对急诊入院病员及时完成病历，给予必要的医疗处理。给予必要的医疗处理。v（5）值班医师遇有疑难问题时，应）值班医师遇有疑难问题时，应请示请示主治医师主治医师或上级医师处理。或上级医师处理。v（6）一线值班医师在值班期间）一线值班医师在值班期间24小时小时不得擅自离不得擅自离开开病房，护理人员邀请时应立即前往视诊，二线病房，护理人员邀请时应立即前往视诊，二线值班医师不得离开医院，如有事离开病房时必须值班医师不得离开医院，如有事离开病房

50、时必须向一线值班医师说明去向。向一线值班医师说明去向。LOGO49v（7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员不能休息时，应根据情况给予适当补休。员不能休息时，应根据情况给予适当补休。v（8）每日晨，值班医师将病员情况向主治医师或）每日晨，值班医师将病员情况向主治医师或主任（副主任）医师报告，并向经治医师交代危主任（副主任）医师报告，并向经治医师交代危重病员情况及尚待处理的工作。重病员情况及尚待处理的工作。v（9）节假日期间，各科室主任必须每日参加晨查）节假日期间，各科室主任必须每日参加晨查房工作，了解新入院及危重病员情况，解决科室房工作，了解新入院