医保支付制度改革及其支撑条件课件.ppt
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- 医保 支付 制度改革 及其 支撑 条件 课件
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1、China Health Insurance Research Association China Health Insurance Research Association 主要内容China Health Insurance Research Association 支付制度是调节医疗保险基金收支平支付制度是调节医疗保险基金收支平衡可控因素的重要手段衡可控因素的重要手段China Health Insurance Research Association 基金收入的影响因素 全民参保后,扩面作为基金增长的因素已全民参保后,扩面作为基金增长的因素已经不存在经不存在 影响基金收入的主要因素为:
2、工资(居民影响基金收入的主要因素为:工资(居民收入)以及财政补助收入)以及财政补助 工资和财政补助的增长受经济发展的影响工资和财政补助的增长受经济发展的影响China Health Insurance Research Association 基金支出的影响因素 不可控因素:人口老龄化、医药科技进不可控因素:人口老龄化、医药科技进步、步、CPI 可控因素:服务行为、保障水平可控因素:服务行为、保障水平 人口老龄化、医药科技进步、人口老龄化、医药科技进步、CPI以及保以及保障水平等因素均是医疗保险不可调节的,障水平等因素均是医疗保险不可调节的,呈刚性增长的呈刚性增长的 可调节的只有医疗服务行为可
3、调节的只有医疗服务行为 医疗保险调控医疗服务行为的左右作用医疗保险调控医疗服务行为的左右作用的手段是支付制度的手段是支付制度China Health Insurance Research Association 老龄化老龄化医药科医药科技进步技进步CPI保障水平保障水平支付制度支付制度居民收入居民收入财政补助财政补助基金收入基金收入基金支出基金支出China Health Insurance Research Association 一、支付制度的基础理论一、支付制度的基础理论China Health Insurance Research Association 支付制度就是买卖制度支付制度就
4、是买卖制度 医疗保险支付制度的实质就是保证医药医疗保险支付制度的实质就是保证医药服务需方(医疗保险和病人)与医药服服务需方(医疗保险和病人)与医药服务供方(医疗机构、医生、医药企业)务供方(医疗机构、医生、医药企业)就买卖医药服务(医疗技术劳务服务、就买卖医药服务(医疗技术劳务服务、医药产品)达成公平交易的政策规定和医药产品)达成公平交易的政策规定和管理办法管理办法China Health Insurance Research Association 服务服务医疗保险买卖的特点:服务和支付分离China Health Insurance Research Association 支付制度的发展
5、 计划经济的报销制计划经济的报销制医疗保险与医疗供方不存在买卖关系医疗保险与医疗供方不存在买卖关系职工与医疗供方直接形成买卖关系职工与医疗供方直接形成买卖关系服务服务China Health Insurance Research Association 支付制度的发展 计划经济向市场过度计划经济向市场过度医疗保险逐步加强对医疗供方的直接监管医疗保险逐步加强对医疗供方的直接监管职工与医疗供方仍然是直接形成买卖关系职工与医疗供方仍然是直接形成买卖关系服务服务China Health Insurance Research Association 服务服务支付制度的发展 市场经济的支付制度市场经济的支
6、付制度保险基金直接结算,服务和支付逐步分离保险基金直接结算,服务和支付逐步分离医疗保险和参保人形成需方共同体,与医疗服务供方形医疗保险和参保人形成需方共同体,与医疗服务供方形成复杂的买卖关系,成为实行各项新的支付制度的基础成复杂的买卖关系,成为实行各项新的支付制度的基础China Health Insurance Research Association 遵循市场交易的基本原则China Health Insurance Research Association 医疗服务交易的五个方面China Health Insurance Research Association 二、支付制度基本概念的
7、误区二、支付制度基本概念的误区China Health Insurance Research Association 医疗保险支付制度的理论和绝大部分医疗保险支付制度的理论和绝大部分词句来源于西方词句来源于西方 东西方在文化背景、社会经济制度和东西方在文化背景、社会经济制度和医疗保障制度等方面的差异,导致许医疗保障制度等方面的差异,导致许多关键词语的内涵存在大的差异多关键词语的内涵存在大的差异China Health Insurance Research Association 混乱的名称China Health Insurance Research Association 错误的基本理论Ch
8、ina Health Insurance Research Association 概念的内涵英文及原意英文及原意中文及内涵扭曲中文及内涵扭曲China Health Insurance Research Association China Health Insurance Research Association Fee(费)(费):Charge or payment for professional advice or services,eg private teachers,doctors,lawyers,surveyors.(为专业性咨询建议或服务所索为专业性咨询建议或服务所索取或支付
9、的费用,如私人教师、医生、律师、取或支付的费用,如私人教师、医生、律师、测量员等。)测量员等。)付给医生的服务费用,不包括药品费用付给医生的服务费用,不包括药品费用 英国的按人头付费,是指按居民人头平英国的按人头付费,是指按居民人头平均计算医师服务费的办法,不是按人头均计算医师服务费的办法,不是按人头平均计算门诊医药费用的办法平均计算门诊医药费用的办法China Health Insurance Research Association 各地付费方式的分析各地的叫法各地的叫法实质的内涵实质的内涵China Health Insurance Research Association DRGs与买
10、车分析分析按项目付费:按各种零件价格按项目付费:按各种零件价格购买装一辆汽车的所有零件,购买装一辆汽车的所有零件,组装后我们得到一部车组装后我们得到一部车DRGs:按不同档次的整车价格:按不同档次的整车价格付费后,我们得到一部车付费后,我们得到一部车某地某地DRGs:确定单纯性阑尾炎:确定单纯性阑尾炎的病种费用标准(整车价格),的病种费用标准(整车价格),某病人治疗后,医疗机构按现某病人治疗后,医疗机构按现行收费标准(零件价格)计算行收费标准(零件价格)计算一个一个“实际费用实际费用”,如果实际,如果实际费用低于费用低于“整车价格整车价格”,按,按“整车价格整车价格”支付,如果实际支付,如果实
11、际费用高于费用高于“整车价格整车价格”,超出,超出部分医保和医院各自分担部分医保和医院各自分担问题问题 我们买整车时,卖车的会我们买整车时,卖车的会不会按这辆车各种零件的不会按这辆车各种零件的价格计算一个加总费用,价格计算一个加总费用,与整车价格比较后再向我与整车价格比较后再向我们要钱?们要钱?所谓所谓“实际费用实际费用”到底是到底是按什么付费方式计算的?按什么付费方式计算的?China Health Insurance Research Association 三、支付制度的框架和概念内涵三、支付制度的框架和概念内涵China Health Insurance Research Associ
12、ation(一)基本框架China Health Insurance Research Association 第一:完整系统的预算地区总费用或总基金A医院总费用或基金B医院C诊所、社区药店住院服务门诊服务地区住院服务地区门诊服务地区诊疗服务地区药品服务门诊服务诊疗服务药品服务*药品服务诊疗服务药品服务诊疗服务药品服务China Health Insurance Research Association 要点 制定预算是医疗保险费用支付管理的制定预算是医疗保险费用支付管理的第一环节,建立健全预算管理办法,第一环节,建立健全预算管理办法,是建立完善的支付制度不可或缺的重是建立完善的支付制度不可或
13、缺的重要内容要内容 从国家到地方都要制定医疗保险的各从国家到地方都要制定医疗保险的各类预算类预算China Health Insurance Research Association 要点 预算是一个完整的体系,既要有地区总预算是一个完整的体系,既要有地区总预算,也要有各类分预算预算,也要有各类分预算 对单个医疗机构的总预算是预算控制办对单个医疗机构的总预算是预算控制办法,不是所谓的法,不是所谓的“总额预付总额预付”付费方式,付费方式,也不是所谓的也不是所谓的“费用包干费用包干”预算管理是动态过程,不仅包括年初制预算管理是动态过程,不仅包括年初制定预算,还包括在执行过程中的监督和定预算,还包括
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