冠心病二级预防培训课件.ppt

1、减少复发事件减少复发事件改善生活质量改善生活质量延长寿命延长寿命 对象对象:CVD CVD 患者患者目的目的:预防再发性预防再发性 CVD CVD 事件事件对象：有很多危险因素但未患对象：有很多危险因素但未患 心血管疾病或糖尿病者心血管疾病或糖尿病者目的：预防首次目的：预防首次CVDCVD事件发生事件发生对象：所有人群对象：所有人群目的：预防危险因素出现目的：预防危险因素出现 一级预防一级预防促促进进健健康康一一级级预预防防二二级级预预防防 二级预防二级预防333A A 服用阿司匹林服用阿司匹林(A Aspirin)spirin)等抗血小板聚集药物和抗心绞痛治疗等抗血小板聚集药物和抗心绞痛治疗

2、B B 应用应用受体阻滞剂受体阻滞剂(B Betablocker)etablocker)和控制血压和控制血压(B Blood Pressure)lood Pressure)C C 降低胆固醇降低胆固醇(C Cholesterol)holesterol)和戒烟和戒烟(C Cigarettes)igarettes)D D 控制饮食控制饮食(D Diet)iet)和治疗糖尿病和治疗糖尿病(D Diabetes)iabetes)E E 患者及家属教育患者及家属教育(E Education)ducation)和体育锻炼和体育锻炼(E Exercise)xercise)A B C D EA B C D E

3、治疗措施治疗措施证据强度证据强度推荐级别推荐级别他汀类药物他汀类药物A AClass IClass I阿司匹林阿司匹林 A AClass IClass IBetaBeta阻滞剂阻滞剂 A AClass IClass IACEI ACEI A AClass IClass I AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease:2011 Update阿司匹林血栓凝血酶原组织因子-VIIa因子Xa因子

4、凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白凝血瀑布 血小板胶原白细胞vW因子纤维蛋白原交联血小板聚集血栓素A2ADP血小板活化血小板 确诊为冠心病的患者；确诊为冠心病的患者；行经皮冠状动脉介入治疗（行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者；）的患者；长期服用阿司匹林长期服用阿司匹林 冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABG）后的患者；）后的患者；最佳剂量范围为最佳剂量范围为75150mg/75150mg/天天 常见胃肠道刺激症状和轻度胃肠道出血常见胃肠道刺激症状和轻度胃肠道出血血栓凝血酶原组织因子-VIIa因子Xa因子凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白凝血瀑布 血小板胶原白细胞vW因子纤维蛋白原交联血小板聚集血

5、栓素A2ADP血小板活化血小板氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林：无禁忌需长期服用无禁忌需长期服用 氯吡格雷氯吡格雷：阿司匹林有禁忌的患者阿司匹林有禁忌的患者;ACS ACS患者患者服用服用12个月；个月；联合用药联合用药 支架术后支架术后服用服用12个月；个月；联合用药联合用药 稳定冠心病患者可联合应用稳定冠心病患者可联合应用l 多种受体阻滞剂对死亡率影响 的荟萃分析显示，心肌梗死后患 者长期接受受体阻滞剂二级预 防治疗，可降低相对死亡率24%。受体受体在冠心病二级预防中的作用在冠心病二级预防中的作用使用使用受体阻滞剂的注意事项受体阻滞剂的注意事项l 从小剂量开始，逐渐增加剂量l 使用剂量应个体化,

6、根据症状、心率及血压随时 调整l 避免突然停药，否则会诱发心绞痛，严重者可诱发 心肌梗死l 严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱l 外周血管疾病l 严重抑郁症l 有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的 患者等药品名称药品名称常用剂量常用剂量服用方法服用方法选择性选择性美托洛尔25100mg每日2次口服1选择性美托洛尔缓释片50200mg每日1次口服1选择性阿替洛尔2550mg每日2次口服1选择性比索洛尔510mg每日1次口服1选择性卡维地络25100mg每日2次口服、选择性l 心梗发生后心肌结构及 功能会发生改变，可能 是导致心衰的原因l ACEI类药物具有抑制心 肌重塑的作用l 在稳定性

7、心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或 左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。l 所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益。急性冠脉综合征（ACS）患者冠心病+糖尿病患者放置支架（介入术后）患者冠心病患者l 最常见的不良反应为持续性干咳，多见于用药初 期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改为ARB。l 其它不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿 及味觉障碍。l 长期应用可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血 肌酐水平。l 禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。药品名称药品名称常用剂量常用剂量服用方法服用方法分类分类卡托普利12.550mg每日3次口服巯基依那普利510mg每日2次

8、口服羧基培哚普利48mg每日1次口服羧基雷米普利510mg每日1次口服羧基贝那普利1020mg每日1次口服羧基西那普利2.55mg每日1次口服羧基赖诺普利1020mg每日1次口服羧基福辛普利1020mg每日1次口服磷酸基药品名称药品名称常用剂量常用剂量服用方法服用方法奥美沙坦2040mg每日1次口服缬沙坦80160mg每日1次口服氯沙坦50100mg每日1次口服厄贝沙坦150300mg每日1次口服替米沙坦4080mg每日1次口服 高血压患者：60岁以上 BP150/90 mmHg 60岁以下 BP140/90 mmHg 合并糖尿病患者：BP140/90 mmHg 合并冠心病患者：BP140/9

9、0 mmHg20142014年美国成人高血压治疗指南（年美国成人高血压治疗指南（JNC8)JNC8)粪胆汁酸和中性固醇类粪胆汁酸和中性固醇类 (700 700 mg/天天)吸收吸收(700 mg/天天)肠肠(13001700 mg/天天)肝外组织肝外组织占2/3占1/3 合成合成（800mg/天）天）随时会爆炸随时会爆炸斑块大减少血液中低密度度载脂蛋白胆固醇减慢斑块的形成和进展斑块小降脂治疗前降脂治疗后一项研究中，LDL-C降低1.0mmol/L情况下，他汀服药时间与获益的关系他汀服用时间他汀服用时间缺血性心脏事件的降低缺血性心脏事件的降低第1年11%第2年24%35年21%6年36%需要药物

10、治疗的血脂异常病人服药前检查安全指标服用降脂药物暂不用药寻找原因服药46周时复查安全指标 复查每36个月 ALT正常上限3倍和/或CK正常上限5倍 复查 每12个月 立即停药并相应处理 药物减量每月复查至恢复正常ALT正常上限2倍正常正常异常是否安全指标的监测过程转氨酶升高、肌痛药品名称药品名称常用剂量常用剂量服用方法服用方法洛伐他汀2540mg 晚餐1次口服辛伐他汀 2040mg晚上1次口服阿托伐他汀 1020mg晚餐1次口服普伐他汀 2040mg睡前1次口服氟伐他汀 4080mg晚上1次口服瑞舒伐他汀 510mg每日1次口服血脂康 600mg 每日2次口服l 不能凭化验单上的箭头判 断是否

11、正常l 化验单上标注的正常范围，适用于大多数正常人，不 适用于冠心病患者和放置 支架的患者LDL-C2.6mmol/L LDL-C2.0mmol/L急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACSACS）冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病放置支架（介放置支架（介入术后）入术后）冠心病冠心病GREACE研究结果表明：冠心病患者血脂达到 LDL-C 2.60mmol/L的目标，与未达标的患者相比，总死亡率和各种心脑血管事件均降低50%左右“达标达标”使心脑血管事件减少使心脑血管事件减少50%装了支架或做完搭桥手术并非万事大吉，因为这只是对已发生堵塞血管的治疗，而斑块遍布全身血管，随时有再发心梗的可能更应长期坚持

12、降脂治疗，从而控制斑块进展LDL-C2.0mmol/L 空腹血糖 6.0mmol/L 糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%慢性稳定性冠心病管理中国共识慢性稳定性冠心病管理中国共识-2010-2010l定期随访的好处 l定期随访的时间 评估治疗的效果 指导您坚持遵守治疗方案，以预防复发出院后半个月、1个月、2个月、4-6个月、1年，其后每半年年随诊一次复查血常规、肝功能、血脂、血糖、血压、心电图等 可以改变l 高胆固醇血脂l 高血压l 吸烟l 糖尿病l 超重和肥胖不可改变l 年龄l 性别l 遗传生活方式生活方式合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡l 限制能量，维持理想体重l 保证适量优质蛋白的摄入l

13、脂肪酸和胆固醇的合理选择l 适量糖类,限制单糖和双糖摄入l 保证充足的维生素和膳食纤维l 供给适量矿物质 蛋白的摄入l 蛋白质每日每kg体重1.0gl 摄入蛋白质应占总能量的15%l 优质蛋白占40-50%l 如并发肾功能不全，应限制植物蛋白，给予富含优质蛋白的动物类食品。哪些是优质哪些是优质蛋白？蛋白？肉蛋奶豆l 大豆类及豆类制品每天25-50克l 每日牛奶或酸奶250mll 适量禽、蛋、瘦肉，每周2-3次海鱼和贝 l 类食品，每次150g l 煮鸡蛋可以吃半个到一个，有的病人可以 l 暂时吃蛋清不吃蛋黄 植物油中脂肪酸的含量植物油中脂肪酸的含量植物油饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸橄

14、榄油茶油菜籽油花生油大豆油芝麻油玉米油葵花籽油牛油羊油猪油棕榈油鸭油 10 10 13 19 16 15 14 14 54 48 41 42 28 83 75 59 41 25 38 28 19 30 30 46 42 53 7 11 25 38 58 45 57 68 4 5 9 12 14l 碳水化合物应占总能量的5565%。适当供给糖类l 应限制单糖和双糖的摄入，少吃甜食 和含糖饮料。l 膳食纤维2035克/日。保证充足的膳食纤维摄入l 膳食纤维高的食物:如燕麦、玉米、蔬菜等。抗氧化维生素：抗氧化维生素：维生素E、胡萝卜素vitA 维生素C维生素B族：vitamin B1，B2，B6，B

15、12烟酸，叶酸，泛酸，生物素，胆碱 供给充足的维生素和微量元素l 食用植物油25克/日l 食盐6克/日l高血压已经伴有肾功能损害：1.5克/日，l心功能不全：2克左右/日 饮食清淡少盐营养素营养素相关性相关性主要食物主要食物钠+盐、酱油、盐制食品、汤等钾紫菜、海带、绿叶菜、蘑菇等钙牛奶、虾、芝麻、海带等镁绿叶蔬菜、粗粮、坚果等膳食纤维水果、蔬菜、豆类、粗粮等蛋白质牛奶、瘦肉、鱼类、蛋类酒精少量好，多则不好脂肪饱和脂肪+，单不饱和、多不饱和脂肪 钠盐对高血压的反应存在个体差异，这些患者 如果每天控制食盐至4-6g,血压即可下降，或 者可以改善高血压症状。建议：食盐控制在2-5g/d。还要考虑其他

16、来 源，如用盐腌制的食物，咸蛋、咸鱼、腊肉、酱菜；味精、发酵粉等的钠是加工时加入的。1小平勺盐 6克1个咸鸭蛋 2克1片火腿肠 1克二两油饼 0.8克一袋方便面 5.4克一片配餐面包 0.8克 二两榨菜 11.3克两片酱萝卜 0.8克1控盐勺盐 2克 适当多吃保护性食品如大豆、黑色及绿色食品、草莓、大蒜、洋葱、木耳、香菇、山楂、大杏仁等 多吃的新鲜蔬菜和水果，特别是含vitC、vitA和vitE丰富的食物，可以 防止脂质过氧化。l 损伤血管内膜细胞，使血管内皮舒张功能受损l 可导致血管收缩，血压升高、心率加快l 影响血脂转运，导致动脉粥样硬化性血脂异常l 增加糖尿病发病风险l 运动可以改善血压l 运动可以改善心肺功能l 运动可以增强肌肉和骨骼的功能l 运动可以提高机体免疫力l 运动可以健脑l 运动可以消除疲劳l 运动可以促进心理健康l根据病情和自身年龄选择简单易行、能长期坚持的运动项目健身计划星期一 30分钟 星期二 30分钟 星期三 30分钟星期四 30分钟星期五 30分钟星期六 30分钟星期日 30分钟l运动要循序渐进，理想目标是每天30分钟，每周至少5天l生病后，容易产生焦虑或抑郁，应多与亲人、朋友和医生加强交流，以减少思想负担l保持乐观的生活态度，无论遇到什么事情，控制好情绪，泰然处之l如果心理调节不能缓解，应及早进行药物干预