再障病例分析及实验室检查课件.ppt

1、再生障碍性贫血再生障碍性贫血 血液系统1 一一 六六 二二 四四 五五 三三分析病例诊断线索初步诊断 诊断依据及诊断标准确定诊断实验室检查分析2病例分析 患者，女，17岁。主诉：间断牙龈渗血半月，伴头晕、乏力4天，来医院就诊。现病史：患者半月前无明显由诱因出现口腔溃疡，牙龈渗血，量不多，当时无其他部位出血倾向，未予特殊重视。10天前受凉后出现发热，体温最高达38.7，伴汗多、流涕、咽痛，无寒战，无咳嗽、咳痰，自觉“感冒”，就诊于当地诊所给与药物静滴治疗三天（具体药物不详），后体温渐降至正常，上症好转。6天前患者活动过程中出现鼻出血，量不多，出血自行渐止，仍未引起重视。4天前患者月经来潮，量多，

2、用纸增加，自觉头晕、乏力，活动后加重，遂就诊于某医院，查血常规示：出血性疾病，外伤，鼻腔炎症、肿瘤，鼻腔异物心血管疾病，药物中毒Vc缺乏，刷牙用力大，蛀牙，全身性疾病（白血病、血友病、恶性贫血、肝硬化、脾亢）3WBC2.0109/L，HGB64g/L，PLT13109/L。建议住院治疗，患者为求进一步诊治，遂就诊于省中心较大医院，门诊以“全血细胞减少原因待查”收住。患者患病过程中，感头晕、乏力，无头痛、视物模糊，无皮肤出血点及瘀斑，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无皮肤巩膜黄染及尿色改变，无皮疹、关节痛、脱发，精神及睡眠可，食欲差，二便正常，近2周体重减轻约6公斤。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿

3、病史，无药物过敏史。体格检查：神清，精神可，贫血貌，双侧睑结膜、口唇苍白，全身皮肤黏膜未见出血点及瘀斑，颌下、右侧颈部可触及蚕豆大小淋巴结，有压痛，质硬，活动度可。双侧胸廓对称正常，胸骨无压痛。心界不大，未闻及杂音。双肺呼吸音清、未闻及干湿啰音。腹部外形平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。全血细胞减少4血常规 Hb：64.0g/L WBC：2.0109/L PLT:13.0109/L尿含铁血黄素阴性；溶血全套未见明显异常；生化未见明显异常；骨髓象：骨髓造血组织增生明显减低，有核细胞增生低下；粒系增生低下，红系增生活跃；未见巨核细胞，淋巴细胞比值增高，可见网状细胞、浆细胞等非

4、造血细胞。5 半月前 10天前 6天前 4天前 当前口腔溃疡，牙龈渗血，量不多受凉后出现发热，体温最高达38.7，伴汗多、流涕、咽痛过程中出现鼻出血，量不多，出血自行渐止月经来潮，量多，自觉头晕、乏力，活动后加重多头晕、乏力、近2周体重减轻约6公斤。诊断线索阳性症状6贫血貌，双侧睑结膜、口唇苍白颌下、右侧颈部可触及蚕豆大小淋巴结，有压痛，质硬，活动度可诊断线索阳性体征7诊断线索阴性症状、体征无头痛、视物模糊，无颅内出血无皮肤出血点及瘀斑 出血不严重？无咳嗽、咳痰 可能无肺部感染无腹痛、腹泻 可能无消化系统病变，巨幼细胞贫血会有此症状无皮肤巩膜黄染及尿色改变 无血细胞损伤双侧胸廓对称正常，胸骨无

5、压痛。腹部外形平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。提示腹部无异常病变，肝脾无异常8 骨髓象骨髓造血组织增生明显减低，有核细胞增生低下；粒系增生低下，红系增生活跃；未见巨核细胞，淋巴细胞比值增高，可见网状细胞、浆细胞等非造血细胞。诊断线索实验室检查9再生障碍性贫血？初步诊断101234以牙龈渗血，发热，头晕、乏力活动加重，咽痛，活动后鼻出血，月经量多为主要症状体格检查贫血貌，双侧睑结膜、口唇苍白，颌下右侧颈部可触及蚕豆大小淋巴结，有压痛，质硬骨髓造血组织增生明显减低，有核细胞增生低下粒系增生低下，红系增生活跃；未见巨核细胞，淋巴细胞比值增高，可见网状细胞、浆细胞等非造血细胞。

6、血常规示WBC、PLT、Hb均降低。诊断依据111、全血细胞减少，网织红细胞百分数 0.01，淋巴 细胞比例增高；2、一般无肝、脾、淋巴结肿大；3、骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细 胞比值增高，骨髓小粒空虚，骨髓活检造血 组织 均匀减少；4、除外引起全血细胞减少的其他疾病。5、一般抗贫血治疗无效 AA 诊断标准诊断标准12缺少骨髓活检诊断？AA不能确诊13 阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNHPNH）骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDSMDS）鉴别诊断14患者可出现贫血、黄疸、脾大、睡眠后反复血红蛋白尿、全血细胞减少、骨髓红系增生。糖水试验及酸溶血试验阳性

7、尿含铁血黄素试验（Rous）阳性 蛇毒因子溶血试验阳性骨髓或外周血CD55、CD59细胞阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）15骨髓增生异常综合征（MDS）(一)临床表现：不明原因的进行性贫血和或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著 (二)实验室检查：1.外周血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白细胞增多。血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞 2.骨髓象：增生大多明显活跃，少数呈增生低下。至少有二系病态造血：如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等 3.骨髓活检：多与骨髓象相似，有时可发现幼稚前体细胞异常定位（ALIP现象）4.细胞遗传学检查：染色体

8、异常者约半数以上，常见的有5q-，-7,+8等 5.造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少 16再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血（aplastic aplastic anemiaanemia，AAAA）：简：简称再障。是一组由于化学、物理、生物因素及称再障。是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因所致的不明原因所致的骨髓造血功能衰竭骨髓造血功能衰竭，引起，引起外周外周血全血细胞减少血全血细胞减少的一组的一组造血干细胞疾病造血干细胞疾病。特征：造血干细胞和特征：造血干细胞和/或造血微环境功能障碍，或造血微环境功能障碍，造血造血红髓被脂肪组织替代，红髓被脂肪组织替代，导致全血细

9、胞减少导致全血细胞减少 。17 急性再障慢性再障临床表现 发病急，贫血呈进行性加重，常伴严重感染，内脏出血血象 除血红蛋白下降快外需具 备下列中的两条：网织 红细胞1.0中性粒细 胞0.5109/L血小 板20109/L骨髓象 多部位增生减低，三系 造血细胞明显减少，非造 血细胞相对增多 骨髓小 粒中非造血细胞相对增多发病较缓慢，贫血、感染、出血相对较轻血红蛋白下降较快，网织红细胞、中性粒细胞及血小板降低，但达不到急性再障程度。三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少骨髓小粒中非造血细胞增多获得性再生障碍性贫血的分型18 发病机制发病机制造血干细胞

10、缺陷-“种子学说”造血微环境缺陷-“土壤学说”免疫介导机制-“虫子学说”19临床表现：临床表现：与全血细胞减少的程度有关与全血细胞减少的程度有关，主要表现：，主要表现：血红蛋白降低、进行性血红蛋白降低、进行性贫血贫血；易感染或反复易感染或反复感染感染；有出血倾向或有出血倾向或出血出血；肝、脾、淋巴结不肿大。肝、脾、淋巴结不肿大。20确定是否是再生障碍性贫血的具体诊断步骤：确定是否是再生障碍性贫血的具体诊断步骤：病史病史出血、贫血、发热出血、贫血、发热全血细胞减少、骨髓增生减低全血细胞减少、骨髓增生减低初步诊断：再生障碍性贫血初步诊断：再生障碍性贫血诊断依据诊断依据（阳性症状、体征、实验室检查）

11、阳性症状、体征、实验室检查）临床路径设置临床路径设置（血、尿、便检查、骨髓涂片、溶血全套、尿含铁血黄素、生化检查、骨髓活检）（血、尿、便检查、骨髓涂片、溶血全套、尿含铁血黄素、生化检查、骨髓活检）具有诊断价值的检验项目具有诊断价值的检验项目（血象、骨髓象、骨髓活检）（血象、骨髓象、骨髓活检）相关疾病的鉴别诊断相关疾病的鉴别诊断（PNHPNH、MDSMDS、自身抗体介导的全血细胞减少、急性白血病等）、自身抗体介导的全血细胞减少、急性白血病等）21实验室检查实验室检查 22 骨髓涂片骨髓活检骨髓核素检查 检验项目的临床路径检验项目的临床路径发病机制的检查骨髓象 T细胞亚群（CD4/CD8）CD34

12、+细胞血清白介素11、肿瘤坏死因子、干扰素骨髓铁染色NAP染色溶血检查尿含铁血黄素血常规外周血涂片网织红细胞计数尿常规粪便隐血试验生化检查心电图 胸部X片腹部B超 血压常规检查有条件可作核素骨髓扫描、造血祖细胞培养等23项目标本检测方法参考区间实验室结果临床意义红细胞EDTA抗凝静脉血自动血液分析仪（4.05.5）1012/L 作为诊断贫血、真性红细胞增多症及红细胞增多的指标之一白细胞(5-12)109/L2.0109/L减少：感染，血液病（再障、PNH、巨幼细胞 贫血等），脾功能亢进，自身免疫性疾病(100-300)109/L13109/L生理性。病理性：白血病，再障，巨幼贫，DIC，脾功能

13、亢进，放射性损伤血小板血红蛋白HiCN测定法120-160g/L64.0g/L判断贫血程度网织红细胞新鲜血液 血液分析仪0.5%-1.5%增高：溶血性贫血，大量出血，缺铁性贫血，恶性贫血应用维生素B12时。降低：骨髓造血功能低下，再生障碍性贫血，白血病。血常规血常规24外周血涂片外周血涂片标本：新鲜血液制片：厚薄适宜，血膜头、体、尾分明，分布均匀，两侧留有一定的空隙，边缘整齐染色：瑞姬式染色细胞形态观察：红细胞、白细胞、血小板25形态学分类形态学分类MCVMCVMCHMCHMCHCMCHC临床意义临床意义正细胞性贫血正常正常正常急性失血，急性溶血，再生障碍性贫血，白血病等大细胞性贫血增高增高正

14、常叶酸，维生素B12缺乏或吸收障碍单纯小细胞细胞性贫血降低降低正常慢性炎症，尿毒症小细胞低色素性贫血降低降低降低铁缺乏、维生素B12缺乏、珠蛋白生成障碍性贫血，慢性失血等贫血形态学及临床意义红细胞分布宽度RDW是反映红细胞体积异质性的参数，用红细胞体积大小的变异系数来表示，比血涂片上红细胞形态大小不均的观察更客观、准确。261 12 23 34 4以以全血细胞减少，全血细胞减少，网织红细胞绝网织红细胞绝对值降低为特征对值降低为特征贫血多贫血多为正细胞性为正细胞性，少数为轻、少数为轻、中度大细胞性。中度大细胞性。各类白细胞都减少，各类白细胞都减少，其中以中性其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细

15、粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增加。胞比例相对增加。血小板减少，血小板减少，体积小和颗粒减少。体积小和颗粒减少。AA的血象27骨髓涂片穿刺部位：髂骨上棘涂片（1）传统方法 （2）抗凝涂片法 （3）定量涂片法染色：瑞氏染色观察并分类计数：包括粒细胞、红细胞、巨核细胞、淋巴细胞、浆细胞、单核细胞及其他细胞的观察和分类计数。28骨髓有核细胞增生程度分级及标准分析骨髓象时应注意的问题：1、血象应与骨髓象结合分析2、正确评价骨髓象的诊断价值29（1）骨髓象与血象有一致性,如白血病、巨幼细胞性贫血的骨髓象 与血象。（2）血象相似，骨髓象显著不同如血象表现为全血细胞减 少，是AA、MDS、恶性组织细

16、胞病的共同表现，骨 髓象则各具体特征。（3）骨髓象相似，血象显著不同如呈增生性贫血骨髓象，但缺铁性贫血和溶血性贫血的血片上的红细胞形态则显著不同。（4）血象变化不明显，而骨髓象有显著，如MM（5）骨髓象变化不明显，而血象有显著变化，如类白血病。1.血象应与骨髓象结合分析302.2.正确评价骨髓象的诊断价值正确评价骨髓象的诊断价值 （1 1）一次骨髓检验不能完全说明）一次骨髓检验不能完全说明 体内骨髓造血情况；体内骨髓造血情况；（2 2）骨髓中可能混有的外周血；）骨髓中可能混有的外周血；（3 3）瑞士染色的局限性；）瑞士染色的局限性；（4 4）形态学诊断的局限性）形态学诊断的局限性31三系增生不

17、良或三系增生不良或极度不良，极度不良，有核细胞明显减有核细胞明显减少少粒系、红系、巨核系粒系、红系、巨核系细胞明显减少，细胞明显减少，早期早期幼稚细胞减少或不见，幼稚细胞减少或不见，特别是特别是巨核细胞巨核细胞减少。减少。无明显的病态造血。无明显的病态造血。非造血细胞非造血细胞（包括淋（包括淋巴细胞、浆细胞、肥巴细胞、浆细胞、肥大细胞等）大细胞等）比例增高，比例增高，大于大于50%50%。AAAA骨髓象骨髓象32骨髓活检骨髓穿刺的禁忌症 有出血倾向或凝血时间明显延长者不易做，如为了明学诊断也可做，但完成穿刺后必须局部压迫止血5-10分钟。严重血友病患者禁忌。晚期妊娠的妇女做骨髓穿刺是应慎重。3

18、3 AAAA骨髓活检骨髓活检 骨髓增生减退，骨髓增生减退，造血组织与脂肪组织容积比降低造血组织与脂肪组织容积比降低（小于（小于0.340.34）。）。造血细胞减少造血细胞减少（特别是巨核细胞减（特别是巨核细胞减少），少），非造血细胞比例增加非造血细胞比例增加，并可见间质水肿、出血，并可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。甚至液性脂肪坏死。骨髓活检对再障的诊断比骨髓涂片更有价值骨髓活检对再障的诊断比骨髓涂片更有价值。正正常常AA34方法：流式细胞术临床意义（1）CD4/CD8 的比值做为免疫调节的一项指标，正常值约 1.42.0，若其比值 2.0 或 1.4,表明细胞免疫功能紊乱。CD4/CD81

19、.4常见于 免疫缺陷病，如艾滋病的比值常小于 0.5；恶性肿瘤；再生障碍性贫血，某些白血病；某些病毒感染，急性巨细胞病毒感染；其它，SLE 肾病、传染性单核细胞增多症、骨髓移植恢复期等。CD4CD82.0常见于自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、I 型糖尿病 等等。（2）CD34+贫血的鉴别（如再障、缺铁性贫血）如果再障的原因属于细胞受累，则CD34+细胞可以明显降低（0.01)，缺铁性贫血时，CD34+细胞数量应在正常范围之内。T细胞亚群（CD4/CD8）CD34+细胞检查35生化生化检查检查谷丙转氨酶 谷草转氨酶肌酐尿素氮 胆固醇甘油三酯血糖尿酸白蛋白球蛋白生化检查阴性提示肝肾

20、功能无异常36粪便颜色：棕色粪便颜色：棕色粪便性状软粪便性状软粪便隐血实验粪便隐血实验便常规便常规+隐血隐血37尿含铁血黄素尿含铁血黄素实验原理：实验原理：当当血管内溶血血管内溶血时，血中游离血红蛋白增多，大部分通过肾虑过从时，血中游离血红蛋白增多，大部分通过肾虑过从尿排出，小部分被肾小管上皮细胞吸收分解，以含铁血黄素的形尿排出，小部分被肾小管上皮细胞吸收分解，以含铁血黄素的形式沉积于细胞内，而后随细胞脱落由尿排出。尿中含铁血黄素是式沉积于细胞内，而后随细胞脱落由尿排出。尿中含铁血黄素是不稳定的铁蛋白聚合体，其中的三价铁离子与亚铁氰化钾作用，不稳定的铁蛋白聚合体，其中的三价铁离子与亚铁氰化钾作

21、用，在在酸性酸性环境下产生环境下产生普鲁士蓝色普鲁士蓝色的亚铁氰化铁沉淀。尿沉渣肾小管的亚铁氰化铁沉淀。尿沉渣肾小管细胞内外可见直径细胞内外可见直径1313微米的亮蓝色颗粒。微米的亮蓝色颗粒。参考区间：参考区间：阴性（罗斯阴性（罗斯RousRous法）法）临床意义：临床意义：1 1慢性血管内溶血，如阵发性睡眠性血红蛋白尿和其他血管内慢性血管内溶血，如阵发性睡眠性血红蛋白尿和其他血管内溶血（如微血管性溶血性贫血、反复输血、恶性贫血等）可引起溶血（如微血管性溶血性贫血、反复输血、恶性贫血等）可引起含铁血黄素尿。含铁血黄素尿。2 2血红蛋白沉着症可引起肾脏铁质沉着，尿中出现含铁血黄素。血红蛋白沉着症

22、可引起肾脏铁质沉着，尿中出现含铁血黄素。38溶血溶血的检查的检查热溶血试验酸溶血试验蔗糖溶血试验 红细胞渗透脆性试验抗人球蛋白试验血浆游离血红蛋白测定血浆结合珠蛋白测定血浆高铁血红素白蛋白检测尿含铁血黄素试验尿卟啉检测免疫性免疫性 溶血检查溶血检查阴性提示无溶血性疾病39 血细胞计数及外周血涂片检查（平均指数）具有诊断价值具有诊断价值的检验项目的检验项目骨髓活检骨髓涂片血象及网织红细胞计数T细胞亚群（CD4/CD8）CD34+细胞检查动态监测病情：血常规、血压4041全血细胞减少的原因（一）原发性血液病1、再生障碍性贫血2、病态成分浸润骨髓（急性白血病、恶性组织细胞增生、恶性淋巴瘤、多发性骨髓

23、瘤、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化）3、少数严重营养缺乏症（巨细胞性贫血、缺铁性贫血）4、阵发性睡眠性血红蛋白尿（二）非血液疾病（肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮、伤寒、感染、败血症、播散性结核、艾滋病、脾功能亢进）（三）放疗、化疗后项目项目ALLALLAMLAML发病年龄常见于年幼的小孩，也可发生于年老者（65岁以上）成人，小孩浸润表现主要为骨、关节，其次是肝脾、淋巴结、中枢神经，皮肤较少皮肤、口腔牙龈、眼部，其次是肝脾、淋巴结，骨关节及中枢神经少血象白细胞总数可高于100109/L，亦可低于1109/L。约30%在5109/L以 下。未成熟淋巴细胞多数超过20%，亦有高达90%以上者。少数病人在早期不存在未成熟淋巴细胞，此类白血病分类中以淋巴细胞为主。贫血一般为正细胞正色素性。外周血白细胞计数增多伴原始细胞、贫血、粒细胞及血小板减少骨髓象骨髓增生活跃或极度活跃，少数可表现增生低下。分类以原始和幼稚淋巴细胞为主，多超过50以上，甚至高达90以上多数患者极度增生，正常造血细胞被白血病细胞取代；少数患者骨髓增生低下，但原始细胞仍在30%以上，胞质内发现Auer小体化学染色POX+_血清VitB12增加多少血清LDH增加多少预后80可治愈较差42