邻近带电体作业工作票第一种参考模板范本.docx
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临近带电体作业工作票第 号1. 工作负责人(监护人):班组2.工作班组人员:3.工作内容和工作地点4.计划工作时间:年月曰时分罕年月曰时分5.安全措施:下列由工作票签发人填写 下列由工作许可人(值班员)填写应拉开关和刀闸,包括填写前已拉开关和刀闸(注明编号)已拉开关和刀闸(注明编号)应装接地线(注明确实地点)已装接地线(注明接地编号和装设地点)应设遮栏,应挂标示牌已设遮栏、已挂警示标志牌(注明地点)工作地点保留带电部分和补充、安全措施工作票签发人签名: 收到工作票时间:_年_月_日_时_分 值班负责人签名:工作许可人签名:值班负责人签名:6. 许可开始工作时间:_年_月_日_时_分工作许可人签名:_工作负责人签名:_7. 工作负责人变动:原工作负责人离去,变更_为工作负责人。变动时间:_年_月_日_时_分工作票签发人签名:8. 工作期延期,有效期延长到:_年_月_日_日_时_分工作负责人签名:_值长或值班负责人签名:_9.工作结束:工作班人员已全部撤离,现场已清理完毕,全部工作于_年_月_日_时_分结束,工作负责人签名:_工作许可人签名:_。接地线共_组已拆除。值班负责人签名:_10.备注:
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