劳动者职业病危害告知书参考模板范本.docx

1、职业病危害告知书根据职业病防治法第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施：所在部门及岗位名称职业病危害因素职业禁忌证可能导致的职业病危害职业病防护措施电焊烟尘1. 活动性肺结核病2. 慢性阻塞性肺病3. 慢性间质性肺病4. 伴肺功能损害的疾病尘肺矽尘5. 活动性肺结核病6. 慢性阻塞性肺病7. 慢性间质性肺病8. 伴肺功能损害的疾病矽肺噪声1、各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音

2、气导听阈25dBHL）2、中度以上传导性耳聋3、双耳高频（3000Hz、4000Hz、6000Hz）平均听阈40dB4、期和期高血压5、器质性心脏病职业性噪声聋氮氧化物1、慢性阻塞性肺病2、支气管哮喘3、支气管扩张4、慢性间质性肺病氮氧化物中毒紫外辐射1、 活动性角膜疾病2、 白内障3、 面、手背和前臂等暴露部位严重的皮肤病4、 白化病1、 职业性电光性皮炎2、 职业性白内障一氧化碳1、中枢神经系统器质性疾病2、心肌病一氧化碳中毒锰及其化合物1、中枢神经系统器质性疾病；2、已确诊并仍需要医学监护的精神障碍性疾病职业性慢性锰中毒臭氧/苯系物(甲苯/二甲苯)1、 血常规检出有如下异常者：白细胞计数

3、低于4.5109/L；血小板计数低于81010/L；红细胞计数男性低于4 1012/L，女性低于3.51012/L或血红蛋白定量男 性低于120g/L，女性低于110g/L2、 造血系统疾病如各种类型的贫血、白细胞减少症和粒细胞缺乏症、血红蛋白病、血液肿瘤以及凝血障碍疾病等；3、 脾功能亢进 1、职业性慢性中毒2、职业性苯系物所致白血病（二）甲方应依照职业病防治法及职业健康监护技术规范（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所

4、职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。（四）根据国家相关法律法规要求，参考乙方接触的职业病危害因素，甲方给予乙方适当职业卫生岗位补贴。（五）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。（六）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。（七）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。甲方（签章） 乙方（签字）：年 月 日 年 月 日第 2 页 共 2 页