免疫受损宿主肺部感染的诊断与治疗课件.ppt

1、免疫受损患者宿主肺部感免疫受损患者宿主肺部感染的诊断与治疗染的诊断与治疗2一、概述一、概述 免疫受损：免疫受损：Immunocompromised 统称统称 免疫缺陷：免疫缺陷：Immunodefect，Immunodeficiency 体质性体质性 免疫抑制：免疫抑制：Immunosuppression 药物药物(外源外源)性性 存在细微差异，常混用存在细微差异，常混用 患者：患者：patient 患病者患病者 宿主：宿主：host 作为一种状态存在，不一定发病作为一种状态存在，不一定发病3免疫功能正常免疫功能正常 具有物理和化学的屏障具有物理和化学的屏障 非特异性免疫非特异性免疫 特异性免

2、疫功能特异性免疫功能 4ICH 近近20余年人显著增加余年人显著增加 HIV/AIDS 肿瘤发病率上升，治疗技术进步，存活期延长肿瘤发病率上升，治疗技术进步，存活期延长 器官移植器官移植 结缔组织病、糖尿病结缔组织病、糖尿病 其他其他肺水肿肺水肿 0-50肺炎肺炎 20-30特发性肺炎特发性肺炎 7-12 支气管肺炎支气管肺炎 20-30特发性肺炎特发性肺炎 10-20病毒肺炎病毒肺炎 0-10病因病因 例数例数感染感染 普通细菌普通细菌 （26）病毒病毒 （11）真菌真菌 （10）奴卡奴卡 （5）PC （6）TB （1）混合感染混合感染 （14）非感染非感染 7二、ICH类型和肺部感染病原体

3、种类类型和肺部感染病原体种类总体：细胞免疫总体：细胞免疫受损受损细胞内寄生菌细胞内寄生菌 体液免疫体液免疫受损受损细胞外寄生菌细胞外寄生菌8二、ICH类型和肺部感染病原体种类类型和肺部感染病原体种类（一）粒细胞缺陷（一）粒细胞缺陷 白血病化疗、实体肿瘤化疗、再生障碍性贫血、白血病化疗、实体肿瘤化疗、再生障碍性贫血、实体器官和骨髓移植患者中发生实体器官和骨髓移植患者中发生 数量减少数量减少（500-1000/mm500-1000/mm3 3）：肠杆、）：肠杆、铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌、金葡、真菌。、金葡、真菌。CMV CMV 、PcPc（严重）（严重）功能异常功能异常：高免疫球蛋白高免疫球蛋白E

4、综合征综合征-金葡、金葡、肺链、流感；遗传性氧化杀伤活性异常肺链、流感；遗传性氧化杀伤活性异常-金葡、金葡、肠杆、假单、真菌、奴卡肠杆、假单、真菌、奴卡9二、ICH类型和肺部感染病原体种类类型和肺部感染病原体种类（一）粒细胞缺陷（一）粒细胞缺陷 并发医院内获得性肺部感染最常见的病原体是并发医院内获得性肺部感染最常见的病原体是革兰阴性杆菌，其中铜绿假单胞菌最多见。革兰阴性杆菌，其中铜绿假单胞菌最多见。30%40%革兰阴性杆菌肺炎可发生菌血症。革兰阴性杆菌肺炎可发生菌血症。有报道粒细胞有报道粒细胞1000/mm3血培养阳性率可高血培养阳性率可高达达64。778例例AIDS肺部感染病原体分布（肺部感

5、染病原体分布（Murray）病原体病原体%PC 57胞内分支胞内分支 14CMV 13TB 6化脓性细菌化脓性细菌 3军团菌军团菌 3隐球菌隐球菌 2其他真菌其他真菌 1其他其他 111感染来源感染来源 外源性：外源性：内源性：胃肠道内源性：胃肠道 呼吸道呼吸道 潜伏感染，激活潜伏感染，激活12感染途径感染途径 误吸误吸 （aspiration）吸入吸入 （inhalation）血行播散血行播散 蔓延蔓延13细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷 多为继发性的细胞免疫缺陷，淋巴瘤、实体肿瘤患者多为继发性的细胞免疫缺陷，淋巴瘤、实体肿瘤患者化疗和放疗，器官移植化疗和放疗，器官移植 细菌细菌 真菌：念珠菌属、曲

6、霉菌属、新生隐球菌、组织胞真菌：念珠菌属、曲霉菌属、新生隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、卡氏肺孢子虫浆菌、球孢子菌、卡氏肺孢子虫 病毒：巨细胞病毒、带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒病毒：巨细胞病毒、带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒等等 原虫：弓浆虫原虫：弓浆虫14体液免疫受损体液免疫受损 补体缺乏症、免疫球蛋白缺乏（先天或后天获补体缺乏症、免疫球蛋白缺乏（先天或后天获得性低得性低球蛋白血症）、多发性骨髓瘤、脾切球蛋白血症）、多发性骨髓瘤、脾切除等。除等。荚膜细菌抵抗力明显下降荚膜细菌抵抗力明显下降 缺乏调理作用、或缺乏调理作用、或IgM形成减少形成减少 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（b

7、型）、大肠杆型）、大肠杆菌、金黄色葡萄球、病毒等感染菌、金黄色葡萄球、病毒等感染15皮肤粘膜的完整性受损皮肤粘膜的完整性受损 原因：（原因：（1）导管内放置）导管内放置 （2）烧伤）烧伤 （3）心瓣膜置换术）心瓣膜置换术 （4）创伤）创伤病原体：金葡、表葡、绿脓、肠杆、肠球菌病原体：金葡、表葡、绿脓、肠杆、肠球菌16易感人群易感人群 免疫受损本身免疫受损本身 侵袭性诊疗技术侵袭性诊疗技术 抗生素应用抗生素应用 其他：遗传、营养、疾病其他：遗传、营养、疾病17 ICH社区获得性和医院获得性肺炎的病原体社区获得性和医院获得性肺炎的病原体 病原体病原体社区获得性社区获得性 细菌细菌真菌真菌病毒病毒原

8、虫原虫 肺炎链球菌肺炎链球菌 新生隐球菌新生隐球菌 带状疱疹病毒带状疱疹病毒 弓浆虫弓浆虫 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 组织胞浆菌组织胞浆菌 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 粪类圆线虫粪类圆线虫 金葡菌金葡菌 球孢子菌球孢子菌 巨细胞病毒巨细胞病毒 军团菌军团菌 芽生菌芽生菌 流感病毒流感病毒 分枝杆菌分枝杆菌 毛霉菌毛霉菌 诺卡菌诺卡菌 卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫 医院获得性医院获得性 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 曲霉菌曲霉菌 金葡菌金葡菌 接合菌接合菌 其他革兰阴性杆菌其他革兰阴性杆菌18三、免疫受损患者肺部感染的诊断免疫受损认定特 异非 特 异原 发 性特 异非 特 异继 发 性免 疫 受 损非 免

9、 疫 受 损感 染19细胞免疫受损细胞免疫受损 反复病毒、真菌、胞内菌感染反复病毒、真菌、胞内菌感染 外周血淋巴细胞计数外周血淋巴细胞计数100万（万（2000）22免疫功能低下者肺部感染特点免疫功能低下者肺部感染特点1、病情进展快、病情进展快 感染起病缓急差异极大，可隐匿，也可爆发起病感染起病缓急差异极大，可隐匿，也可爆发起病 感染易播散感染易播散 易形成严重感染易形成严重感染 病死率高病死率高 23免疫功能低下者肺部感染特点免疫功能低下者肺部感染特点2、感染的病原体种类多、感染的病原体种类多 几乎函盖了所有的致病微生物几乎函盖了所有的致病微生物 巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV）和卡氏肺孢子

10、虫（）和卡氏肺孢子虫（PC）等少）等少件病原体亦可见件病原体亦可见 病变组织中炎症反应少，病原体数量多病变组织中炎症反应少，病原体数量多 混合感染相对多见（约混合感染相对多见（约10-25%）24免疫功能低下者肺部感染特点免疫功能低下者肺部感染特点3、临床表现不典型、临床表现不典型 激素激素/免疫抑制剂可干扰或掩盖患者的临床表现免疫抑制剂可干扰或掩盖患者的临床表现 早期咳嗽的发生率约早期咳嗽的发生率约40%左右，多为干咳左右，多为干咳 X线表现与感染发展不同步，感染控制后表现可能线表现与感染发展不同步，感染控制后表现可能更明显更明显 X线上以多叶病变为主，可有间质病变线上以多叶病变为主，可有间

11、质病变 25临床表现特点临床表现特点 起病急或隐匿；爆发起病急或隐匿；爆发ARDS 症状：发热症状：发热 44/48例例 咳嗽咳嗽 14/28例（干咳）例（干咳）干干/湿罗音湿罗音 14/50例例 X线影像：单侧线影像：单侧 13，双侧双侧 32 点点/斑片斑片 26，结节结节/腺泡腺泡 15 间质间质12，空腔，空腔 6，胸积液，胸积液 526病因鉴别诊断线索病因鉴别诊断线索 ICH肺部浸润肺部浸润感染感染2/3；非感染；非感染1/3 Rubin and Greene（100 肿瘤肺部浸润）肿瘤肺部浸润）感染感染 73%非感染非感染 27%：肺栓肺栓 3、肿瘤复发、肿瘤复发8、放肺、放肺 7

12、 肺水肿肺水肿1、药肺损、药肺损 5、白细、白细 胞凝聚反应胞凝聚反应 2、肺泡出血、肺泡出血127病因鉴别诊断线索病因鉴别诊断线索 肺部病变的发展速度肺部病变的发展速度 急性经过（急性经过（24-36H）：）：细菌、肺栓、细菌、肺栓、肺水肿、出血、白细胞凝输反应肺水肿、出血、白细胞凝输反应 亚急性亚急性慢性经过（几天慢性经过（几天-几周）：几周）：真真 菌、奴卡菌、奴卡、病毒、病毒、PC、分支、放、分支、放 肺、药损肺、肿瘤浸润肺、药损肺、肿瘤浸润 肺部病变的肺部病变的X线征象线征象 ICH肺部手各种病原体浸润的肺部手各种病原体浸润的X征象鉴别诊断征象鉴别诊断实变（局限性）实变（局限性）小结

13、节或空洞小结节或空洞间质或腺泡浸润（弥漫性）间质或腺泡浸润（弥漫性）细菌细菌 隐球菌隐球菌 卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫真菌真菌 奴卡菌奴卡菌 病毒病毒嗜肺军团菌嗜肺军团菌 肿瘤肿瘤 肺水肿肺水肿分枝杆菌分枝杆菌 曲霉菌曲霉菌 放射线或药物放射线或药物出血出血 肺脓肿肺脓肿 肿瘤（淋巴管炎）肿瘤（淋巴管炎）脓毒栓塞脓毒栓塞 ARDS肺栓塞肺栓塞 米克戴德军米克戴德军 团团菌（少见）菌（少见）弓浆虫弓浆虫 分枝杆菌分枝杆菌卡氏肺孢子虫（少见）卡氏肺孢子虫（少见）分枝杆菌分枝杆菌 曲菌（少见）曲菌（少见）29 诊诊 断断 非创伤性诊断措施非创伤性诊断措施 直接痰检：涂片直接痰检：涂片G染色、抗酸、直接

14、湿染色、抗酸、直接湿 片、荧光（免疫）片、荧光（免疫）痰培养痰培养 血培养血培养 痰及尿中细菌抗原痰及尿中细菌抗原：肺链：肺链ELISA；Lp1 （SE：85-95%；SP80%），（），（85-95%，99%）血清学及分子生物学：难检病原体血清学及分子生物学：难检病原体30创伤性诊断措施创伤性诊断措施采样技术采样技术 病因诊断病因诊断 特异特异 非特异非特异 阴性阴性Bronch Brush 8-63 92 TBLB 28-68 34-57 0-26PN（A+B）35-76 36 9-65BAL*80-95 10-20 OLB 46-100 0-45 0-1*PCPPC诊断技术或方法诊断技术

15、或方法方法方法 阳性率阳性率 并发症并发症咳痰咳痰 差差 导痰导痰 30-75 BAL 50 出血，发热出血，发热 （95%AIDS）支气管痉挛支气管痉挛BAL/TBLB 90 同同BAL+气胸气胸OLB 95%漏气、创伤、漏气、创伤、麻麻 醉意外醉意外PNA 60%气胸、出血气胸、出血32 治疗（一）抗感染治疗原则（一）抗感染治疗原则 病史资料、体检病史资料、体检线索（利于病原体线索（利于病原体 检查）；尽早开始抗感染治疗，且在基检查）；尽早开始抗感染治疗，且在基 本完成病原体检查标本采样后；如无进本完成病原体检查标本采样后；如无进 禁忌症，则侵袭性采样应尽早考虑禁忌症，则侵袭性采样应尽早考

16、虑*两个关键方面：（两个关键方面：（1）ICH的不同基础的不同基础 疾病的病原体种类；（疾病的病原体种类；（2）特殊病区的特殊病区的 最常见病原体类型最常见病原体类型 33抗感染治疗原则抗感染治疗原则确定病原体诊断的基础上确定病原体诊断的基础上敏感、针对性敏感、针对性 杀菌剂杀菌剂 高度活性高度活性适宜静脉途径适宜静脉途径 肺部感染部位高浓度肺部感染部位高浓度毒性低毒性低 不易产生耐药性不易产生耐药性重建免疫机制及基础疾病的治疗重建免疫机制及基础疾病的治疗 替代替代GCSF or GMCSF34经验性抗微生物治疗经验性抗微生物治疗 地区差异地区差异 单药单药？病例差异病例差异 联合联合？病原体

17、差异病原体差异 如何联合？如何联合？传统方案传统方案：L Abx（anti Ps.a）+AMK 或或 双双 L Abx（其中一种有（其中一种有anti Ps.a）粒缺和体液免疫缺陷患者并发肺部感染，早期进粒缺和体液免疫缺陷患者并发肺部感染，早期进 行经验性抗生素行经验性抗生素治疗，细胞免疫缺陷患者特殊感治疗，细胞免疫缺陷患者特殊感 染病原体复杂，一般不采用抗生素经验治疗，首染病原体复杂，一般不采用抗生素经验治疗，首 先明确病原学诊断。先明确病原学诊断。35特异性治疗特异性治疗细菌细菌：真菌真菌：CMV：更昔洛韦：更昔洛韦PC ：戊烷脒：戊烷脒4mg.Kg-1.D-1 SMZ75mg+15mg.

18、Kg-1.D-1 (10-12支）支）36免疫低下者肺部特殊病原体感染免疫低下者肺部特殊病原体感染 肺结核肺结核 CMV肺炎肺炎 真菌肺部感染真菌肺部感染 37ICH和非和非ICH肺结核患者比较肺结核患者比较 特征特征ICHNon-ICH病灶分布病灶分布肺叶分布差异不明显肺叶分布差异不明显多为上叶尖后段下叶背段多为上叶尖后段下叶背段形态学形态学缺乏多形特征，常呈缺乏多形特征，常呈均匀一致片状浸润均匀一致片状浸润多形态特征多形态特征肺内播散肺内播散多见多见少见少见肺外播散肺外播散较多见较多见少见少见空洞空洞少见少见多见多见胸腔积液胸腔积液较常见较常见少见少见TB-HIV双重感染者胸片，提示双肺弥

19、漫性浸双重感染者胸片，提示双肺弥漫性浸润片影润片影39巨细胞病毒巨细胞病毒 器官移植术后器官移植术后3-6个月内感染率达个月内感染率达60%-90%骨髓移植后骨髓移植后CMV肺炎病死率为肺炎病死率为84%CMV肺炎表现：发热、游走性关节痛、肌痛、腹痛、腹胀、肺炎表现：发热、游走性关节痛、肌痛、腹痛、腹胀、视力下降、阵发性干咳、进行性呼吸困难与发绀视力下降、阵发性干咳、进行性呼吸困难与发绀 X线早期无异常，以后主要表现为弥漫性间质肺炎或肺泡浸线早期无异常，以后主要表现为弥漫性间质肺炎或肺泡浸润润 40巨细胞病毒肺部感染巨细胞病毒肺部感染 多为非特异性多为非特异性,如干咳、低热、呼吸困难及低氧血如

20、干咳、低热、呼吸困难及低氧血症。症。体征一般无阳性发现。主诉与客观体征分离。体征一般无阳性发现。主诉与客观体征分离。胸片表现为间质性肺部感染胸片表现为间质性肺部感染,双侧肺间质浸润双侧肺间质浸润,肺肺野模糊野模糊,少数还可有肺泡实变少数还可有肺泡实变,结节样、网状或毛结节样、网状或毛玻璃样改变。玻璃样改变。实验室检查包括实验室检查包括CMV 所致的白细胞、血小板减所致的白细胞、血小板减少等少等41巨细胞病毒肺部感染诊断巨细胞病毒肺部感染诊断 有间质性肺部感染临床和有间质性肺部感染临床和X 线证据线证据 CMV 病原学检查阳性病原学检查阳性 排除其他机会性病原微生物感染排除其他机会性病原微生物感

21、染 应用更昔洛韦或联合免疫球蛋白治疗有明确疗效应用更昔洛韦或联合免疫球蛋白治疗有明确疗效反应反应 有有CMV 肺外感染的临床表现肺外感染的临床表现 42巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 确诊：病理、病毒和血清学等多方面检查确诊：病理、病毒和血清学等多方面检查 抗抗-CMV单克隆抗体：免疫组化可快速诊断单克隆抗体：免疫组化可快速诊断 CMV培养较为昂贵，培养时间长，临床应用较少培养较为昂贵，培养时间长，临床应用较少 抗抗-CMV IgM：方便、便宜。严重：方便、便宜。严重AIDS可能阴性可能阴性 CMV抗原检测：抗原检测：CMV pp65 蛋白蛋白 测定测定 HIV感染者：感染者：CMV血清学阴性不

22、能排除血清学阴性不能排除CMV感染感染44真菌感染真菌感染 以白念珠菌和曲霉菌最为常见以白念珠菌和曲霉菌最为常见 常见双重感染和混合感染常见双重感染和混合感染 往往被基础疾病或应用药物掩盖不易识别往往被基础疾病或应用药物掩盖不易识别 45卡氏肺孢子虫肺炎（卡氏肺孢子虫肺炎（Pneumocystis Pneumocystis cariniicarinii）广泛分布于世界各地人群，存在于多种动物体内，例如广泛分布于世界各地人群，存在于多种动物体内，例如兔、犬、羊和猫等。兔、犬、羊和猫等。肺孢子虫栖息于宿主的肺及气管内，肺孢子虫栖息于宿主的肺及气管内，主要侵犯早产儿、免疫缺陷者和接受激素或抗代谢药物

23、主要侵犯早产儿、免疫缺陷者和接受激素或抗代谢药物治疗的患者，例如肿瘤和器官移植患者，治疗的患者，例如肿瘤和器官移植患者，临床表现为临床表现为间质性肺炎间质性肺炎，病人干咳、呼吸困难、紫绀以，病人干咳、呼吸困难、紫绀以及及X X线检查见一侧或两侧见间质性阴影。支气管灌洗液线检查见一侧或两侧见间质性阴影。支气管灌洗液或支气管镜活检及吸取液，作或支气管镜活检及吸取液，作姬姆萨姬姆萨染色可见肺孢子虫染色可见肺孢子虫的包囊或滋养体的包囊或滋养体46卡氏肺孢子虫肺炎（卡氏肺孢子虫肺炎（PCPPCP）最常见的机会感染，最常见的机会感染，AIDS的主要死因之一的主要死因之一80AIDS患者病程中会发生患者病程

24、中会发生PCP，患者，患者CD4T淋淋巴细胞计数越低，巴细胞计数越低，PCP的发病率越高，患的发病率越高，患PCP时时CD4T淋巴细胞计数多淋巴细胞计数多200mm347卡氏肺孢子虫肺炎（卡氏肺孢子虫肺炎（PCPPCP）HIV 感染感染 免疫系统破坏免疫系统破坏 肺内肺孢子虫大量繁殖肺内肺孢子虫大量繁殖 肺毛细血管阻滞肺毛细血管阻滞 低氧血症低氧血症 肺表面活性物质肺表面活性物质，肺顺应性，肺顺应性 48卡氏肺孢子虫肺炎（卡氏肺孢子虫肺炎（PCPPCP）卡氏肺囊虫：滋养体、包囊卡氏肺囊虫：滋养体、包囊 1951年年Vanek首次报告，在早产婴间质性浆细胞肺炎病例首次报告，在早产婴间质性浆细胞肺

25、炎病例中查见此种卡氏肺囊虫中查见此种卡氏肺囊虫 过去：原虫过去：原虫 目前认为：肺囊虫属真菌类（超微结构和对肺囊虫核糖体目前认为：肺囊虫属真菌类（超微结构和对肺囊虫核糖体RNA种系发育分析）种系发育分析）49卡氏肺孢子虫肺炎（卡氏肺孢子虫肺炎（PCPPCP）隐匿发病、起病相对缓慢、亚急性或慢性进展隐匿发病、起病相对缓慢、亚急性或慢性进展 全身症状：发热、纳差、体重全身症状：发热、纳差、体重，体温渐升，持续体温渐升，持续高热高热 干咳，干咳，12周内呼吸困难渐重、发绀，常死于呼吸周内呼吸困难渐重、发绀，常死于呼吸衰竭。少数肺外波散至淋巴结、胸腺、肝、脾及骨衰竭。少数肺外波散至淋巴结、胸腺、肝、脾

26、及骨髓髓 肺部体征：少，与症状不一致，本病特点之一肺部体征：少，与症状不一致，本病特点之一50卡氏肺孢子虫肺炎（卡氏肺孢子虫肺炎（PCPPCP）化验检查：化验检查：WBC正常或稍高，约半数正常或稍高，约半数LC，嗜，嗜酸粒轻度酸粒轻度，LDH肺功能进行性减退肺功能进行性减退血气：低氧血症、血氧饱和度血气：低氧血症、血氧饱和度，51卡氏肺孢子虫肺炎（卡氏肺孢子虫肺炎（PCPPCP）胸片：双肺间质性或肺泡性改变胸片：双肺间质性或肺泡性改变,它以双肺弥漫性、它以双肺弥漫性、对称性细小结节、网状侵润、磨玻璃样改变为主对称性细小结节、网状侵润、磨玻璃样改变为主,在上叶、下叶和肺门周围分布多见在上叶、下叶

27、和肺门周围分布多见 高分辨率高分辨率CT表现为两肺弥漫或局限磨玻璃样密度表现为两肺弥漫或局限磨玻璃样密度影像影像52卡氏肺孢子虫肺炎（卡氏肺孢子虫肺炎（PCPPCP）临床诊断：临床症状临床诊断：临床症状+典型典型X线片线片确诊方法：确诊方法：金标准：显微镜下找到卡氏肺孢子虫金标准：显微镜下找到卡氏肺孢子虫实验室检查：六胺银染色、姬姆萨染色、免疫实验室检查：六胺银染色、姬姆萨染色、免疫 荧光法、血清抗体检测、荧光法、血清抗体检测、PCR法法支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液Toluidin-Blau-染色见肺孢子虫囊胞染色见肺孢子虫囊胞5455病例一病例一病史摘要病史摘要:男性，男性，33岁。入院

28、前岁。入院前2个月出现咳嗽，痰不个月出现咳嗽，痰不多，无发热。胸部多，无发热。胸部CT可见可见“右下肺散在片状影，右下肺散在片状影，并可见空洞形成并可见空洞形成”。抗炎治疗。抗炎治疗(头孢呋辛、左氧头孢呋辛、左氧氟沙星等氟沙星等)3周症状无好转，复查胸部周症状无好转，复查胸部CT病灶没有病灶没有明显好转。明显好转。查体：体温正常，右下肺可闻及湿啰音查体：体温正常，右下肺可闻及湿啰音。56病史摘要病史摘要:既往史：自诉幼时曾患风疹、腮腺炎，近年常患：自诉幼时曾患风疹、腮腺炎，近年常患“病毒感染病毒感染”，近期患带状疱疹。，近期患带状疱疹。57实验室检查：实验室检查：血常规：正常血常规：正常 PP

29、D试验试验(5U)：阴性：阴性 血清血清GM试验：试验：I0.2990.5 血清乳胶凝集试验：阳性，滴度血清乳胶凝集试验：阳性，滴度1:640支气管镜检查：气管、左右支气管管腔通畅，粘支气管镜检查：气管、左右支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物，透视下于右下叶背段前伸膜光滑，未见新生物，透视下于右下叶背段前伸抵到病灶处活检送病理。抵到病灶处活检送病理。58病理（右下叶背段）：镜下见纤维结缔组织及肺病理（右下叶背段）：镜下见纤维结缔组织及肺组织，其间见肉芽肿性炎，并见霉菌孢子结构，组织，其间见肉芽肿性炎，并见霉菌孢子结构，考虑霉菌感染。考虑霉菌感染。特殊染色：根据特染结果，考虑新型隐球菌感染：特

30、殊染色：根据特染结果，考虑新型隐球菌感染：PAS（+），六胺银（），六胺银（+），抗酸（），抗酸（-）。）。诊断：诊断：肺隐球菌病 59治疗：伊曲康唑：伊曲康唑0.2 ivgtt.8W 伊曲康唑伊曲康唑0.2 bid.po.6W 伊曲康唑伊曲康唑0.2 qd.po 6W.治疗后血清学变化（乳胶凝集试验滴度）：治疗后血清学变化（乳胶凝集试验滴度）：(治疗治疗初初)1:5120(10周周)1:320(13周周)1:160(15周周)1:160(17周周)1:80 60治疗前胸部治疗前胸部CT：61治疗后治疗后2个月胸部个月胸部CT62治疗后治疗后3个月个月63治疗后治疗后4个月个月64治疗后治疗后

31、5个月个月656667病例二病例二病史摘要病史摘要:男性，男性，52岁。间歇性高热岁。间歇性高热23天，干咳天，干咳25天。天。体温在体温在40左右，并有干咳，予阿齐霉素、头孢左右，并有干咳，予阿齐霉素、头孢曲松治疗曲松治疗2 2周，症状无好转入院。周，症状无好转入院。胸部胸部CT示左上示左上肺炎症。病程中体重下降肺炎症。病程中体重下降6公斤。公斤。既往史：近既往史：近2年来多饮、多尿。体检无特殊。年来多饮、多尿。体检无特殊。68实验室检查：实验室检查：血常规：血常规：WBC：10.3X109/L N：78.6%ESR：86mm/h CRP:37.5mg/L HIV-Ab:(-)PPD试验试验

32、(5U)：阴性：阴性 血清血清GM试验：试验：I5.64 4.36 血清乳胶凝集试验：阴性血清乳胶凝集试验：阴性 空腹血糖：空腹血糖：17.8umol/L69支气管镜检查：气管、左右支气管管腔通畅，粘支气管镜检查：气管、左右支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物，透视下于右上叶前段、舌膜光滑，未见新生物，透视下于右上叶前段、舌段活检送病理，示慢性炎症。段活检送病理，示慢性炎症。B超引导下经皮肺穿刺活检，病理示支气管壁少超引导下经皮肺穿刺活检，病理示支气管壁少量炎性细胞浸润，肺泡腔出血，间质少量炎症细量炎性细胞浸润，肺泡腔出血，间质少量炎症细胞浸润，未见肉芽肿结构及真菌菌丝和孢子。动胞浸润，未见肉芽肿结构及真菌菌丝和孢子。动员胸腔镜检查拒绝。员胸腔镜检查拒绝。70 诊断:肺曲菌病可能，2型DM 治疗：治疗：伊曲康唑伊曲康唑0.2 ivgtt4W 伊曲康唑伊曲康唑0.2 bid.po.4W 口服降糖药口服降糖药 治疗后血清学变化（治疗后血清学变化（GM）：）：(治疗初治疗初)5.64(2周周)1.78(4周周)0.94(8周周)0.5271治疗前治疗前72抗炎治疗抗炎治疗10天天73抗炎治疗抗炎治疗10天天74抗真菌治疗抗真菌治疗2W75抗真菌治疗抗真菌治疗2W76抗真菌治疗抗真菌治疗8W77抗真菌治疗抗真菌治疗8W