先天性甲状腺功能减退症的诊断、鉴别诊断、治疗及预课件.ppt

1、Congenital Hypothyroidism先天性甲状腺功能减退症先天性甲状腺功能减退症Congenital Hypothyroidism:Definition定义定义Etiology病因病因Clinical Manifestations临床表现临床表现Laboratory Findings实验室检查实验室检查Diagnosis诊断诊断Differential Diagnosis鉴别诊断鉴别诊断Treatment治疗治疗Prognosis预后预后Prevention预防预防【讲解内容】（1）讲解内容：定义、病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗、预后、预防。（2）重点：病因、发

2、病机制、临床表现、诊断、诊断、预防【定义】先天性甲状腺功能减退症（congenital hypothyroidism）：简称先天性甲低，又称呆小病、克丁病，是小儿最常见的内分泌疾病。是由于甲状腺激素合成不足或其受体缺陷所致的一种疾病。主要临床表现为体格和智能发育障碍。是可预防、可治疗的疾病。发病率约1/2050先天性甲状腺功能减低症诊疗共识。【分类】位置（1）原发性：甲状腺本身（2）继发性：垂体或下丘脑（常与其它下丘脑-垂体轴功能缺陷同时存在）病因（1）散发性：系先天性甲状腺发育不良、异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所致，发生率约1/7000，临床较常见。（2）地方性：多见于甲状腺肿流行的地区

3、，系由于该地区性水、土和食物中缺碘所致。随着碘化食盐的广泛应用，发病率明显下降。发病机制、起病年龄（1）先天性（分为散发性、地方性）（2）获得性：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）【甲状腺激素生理和病理生理】（1）甲状腺激素的合成 甲状腺的主要功能是合成甲状腺素（thyroxine,T4）和三碘甲腺原氨酸（triiodothyroxine,T3）血循环中的无机碘被摄取到甲状腺滤泡上皮细胞内，经过甲状腺过氧化物酶的作用氧化为活性碘，再与酪氨酸结合成单碘酪氨酸（MIT）和双碘酪氨酸（DIT），两者再分别偶联缩和成T3、T4。这些合成步骤均在甲状腺滤泡上皮细胞合成的甲状腺球蛋白（TG）分子上进行

4、。（2）甲状腺素的释放【甲状腺激素生理和病理生理】（3）甲状腺素合成和释放的调节 T4数量多、活性低；T3数量少、活性强（T4的分泌率较T3高810倍，T3的代谢活性为T4的34倍。主要通过下丘脑垂体甲状腺轴的反馈性调节：下丘脑：TRH（促甲状腺激素释放激素）垂体前叶：TSH（促甲状腺激素）T4则通过负反馈作用降低垂体对TRH的反应性【甲状腺激素生理和病理生理】(+)(+)(-)（4）甲状腺素的主要作用（见后）【甲状腺激素生理和病理生理】【病因EtiologyEtiology】1.1.散发性先天性甲状腺功能减退症散发性先天性甲状腺功能减退症（sporadic congenital hypoth

5、yroidismsporadic congenital hypothyroidism）（1）甲状腺不发育、发育不全或异位：约占90%女男为 21 1/3甲状腺完全缺如。2/3发育不全或异位甲状腺（甲状腺在下移过程中停留在异常部位形成异位甲状腺，部分或完全丧失其功能 Thyroid ectopy:Thyroid ectopy:甲状腺异位甲状腺异位（2 2）甲状腺激素（甲状腺激素（thyroid hormonethyroid hormone）合成障碍：合成障碍：第2位原因。多见于甲状腺激素合成和分泌过程中酶（过氧化物酶、偶联酶、脱碘酶、甲状腺球蛋白合成酶等）的缺陷，造成甲状腺素分泌不足。多为常染色

6、体隐性遗传病。（3 3）下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH）不足、垂体分泌促甲状腺激素（TSH）障碍，常见于特发性垂体功能低下或下丘脑、垂体发育缺陷。又称中枢性甲低。（4 4）甲状腺或靶器官反应低下甲状腺或靶器官反应低下 ）：）：甲状腺对TSH无反应，周围组织对T3、T4无反应。属罕见病。（5 5）母亲因素：）母亲因素：母亲服用抗甲状腺药物（包括放射碘，可自由通过胎盘），母亲患自身免疫性疾病，存在抗TSH受体抗体胎盘胎儿暂时性甲低，通常3个月后好转。2.2.地方性先天性甲状腺功能减退症地方性先天性甲状腺功能减退症（endemic congenital hypothyroidismendemic

7、 congenital hypothyroidism）多因孕妇饮食缺碘，致使胎儿在胚胎期即因碘缺乏而导致甲状腺功能减退症。【临床表现临床表现】Clinical ManifestationsClinical Manifestations1.1.新生儿期新生儿期:生理性黄疸延长嗜睡体温低皮肤斑纹Feeding difficulties喂养困难.2.典型症状甲状腺素的主要作用Physiological function of the thyroid hormone 主要临床特征：智能落后、生长发育迟缓、生理功能低下。常在生后36个月出现症状新生儿期The first month of life症状与

8、体征缺乏特异性，大多数较轻微，甚至缺如(1)产热：Increase oxygen consumption加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量 T基础代谢率，体温低，怕冷 体温低，四肢冷，末梢循环差，皮肤出现斑纹或硬肿Cool,mottled skin 甲状腺素的主要作用新生儿期(2)促进生长发育及组织分化：Influence growth and differentiation通过对蛋白质的合成作用能促进生长，且对组织的分化、发育、成熟的作用更为重要。促进细胞组织的生长发育和成熟。促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长 生长发育迟缓：Growth:short stature,short

9、 extremities身材矮小、躯干长而四肢短，上部量/下部量1.5，骨发育明显延迟 前、后囟大 甲状腺素的主要作用新生儿期(3)对代谢的影响：Affect metabolism:protein,carbohydrate,lipid促进蛋白质合成，增加酶的活力；促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用；促进脂肪分解和利用。(3)生理功能低下：Physiological function精神差，安静少动，对周围事物反应少，嗜睡，纳差、声音低哑。母孕期胎动少。生理性黄疸延长，吮奶差，呼吸慢，哭声低且少feeding difficulties甲状腺素的主要作用甲状腺素的主要作用新生儿期新生儿期(4)

10、对中枢神经系统影响：甲状腺素对神经系统的发育及功能调节十分重要。特别在胎儿期和婴儿期，在脑细胞增殖时期，甲状腺激素必不可少。甲状腺素不足会严重影响脑的发育、分化和成熟，且不可逆转。(2)神经系统症状：智力低下，记忆力、注意力均降低。表情呆板、淡漠，反应迟钝，肌张力低。运动发育障碍，如会翻身、坐、立、走的时间都延迟 纳呆，嗜睡，对外界反应低下，肌张力低甲状腺素的主要作用新生儿期如维生素A缺乏症（皮肤粗糙）对消化系统影响 消化功能紊乱：纳差，腹部膨隆，便秘。unction：constipation 胎粪排出延迟，腹胀、便秘，脐疝，易被误诊为先天性巨结肠 甲状腺素的主要作用新生儿期 心血管功能低下：

11、unction心率缓慢、心音低钝、脉搏细弱，心脏扩大，可伴有心包积液。心电图呈低电压、P-R间期延长、T波平坦等。甲状腺素的主要作用新生儿期(1)特殊面容及体态:表情淡漠，反应迟钝。面部粘液性水肿。眼距宽、鼻梁低平。唇厚舌大、舌外伸。毛发稀疏、无光泽。皮肤粗糙。严重者全身粘液性水肿（甲状腺素具有利尿作用，甲低时细胞间液增多，并聚积大量白蛋白与粘蛋白）。身材矮小、躯干长而四肢短小，上部量/下部量1.5。腹部膨隆。常为过期产儿，出生体重常第90百分位数。A:Sporadic congenital hypothyroidism in an infant 6 months of age.Left:Sp

12、oradic congenital hypothyroidism in a boy 13 years of age.Left:Sporadic congenital hypothyroidism in a boy 13 years of age.3.地方性甲状腺功能减退症 因在胎儿期孕母缺碘而不能合成足量甲状腺肿激素，影响其中枢神经系统发育，临床表现为两种不同的形式，但可相互交叉重叠：(1)“神经性”综合征：以共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑和智力低下为特征，但身材正常且甲状腺功能正常或仅轻度减低。(2)“粘液水肿性”综合征：则以显著的生长发育和性发育落后、粘液性水肿、智能低下为特征上，血清FT4降

13、低、TSH升高。约有25%患儿有甲状腺肿大，这两组症状有时会交叉重叠。3.地方性甲状腺功能减退症 4.TSH和TRH分泌不足【实验室检查Laboratory Findings】【实验室检查Laboratory Findings】由于先天性甲低发病率高，在生命早期对神经系统功能损害重且其治疗容易、疗效佳，因此早期诊断、早期治疗至为重要。（1）新生儿筛查 出生72小时后新生儿干血滴纸片TSH1520mU/L血清FT4、TSH（1）新生儿筛查 为何需作TSH筛查：无甲状腺患儿约6周后出现症状，有残留甲状腺组织的可迟至数月数年后才出现症状，少数较重者出生时或生后数周出现症状。母乳喂养儿症状出现较晚。晚

14、发现、晚治疗者：神经、精神发育迟缓不可逆。我国自1981年开始进行新生儿先天性甲低的筛查，现全国筛查覆盖率60%。（1）新生儿筛查 正常采血时间为出生出生7272小时后小时后，7天之内，并充分哺乳；对于各种原因（早产儿、低体重儿、正在治疗疾病的新生儿、提前出院者等）未采血者，采血时间一般不超过出生后20天。新生儿疾病筛查技术规范 2010年版。TSH浓度的阳性切值根据实验室及试剂盒而定，一般大于151520IU/ml20IU/ml为筛查阳性。（1）新生儿筛查 该法只能检出原发性甲低、高TSH血症，无法检出中枢性甲低、TSH延迟升高的患儿。对先天性甲低：约5%的漏诊率。对症状可疑者，应再次抽血查

15、甲状腺功能。（1）新生儿筛查 危重新生儿、接受过输血治疗的新生儿可能出现筛查假阴性，必要时应再次采血复查。低或极低出生体重儿由于下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈建立延迟，可能出现TSH延迟升高，为防止筛查假阴性，可在生后24周或体重超过2500g进重新采血复查测定TSH、FT4。血清FT4+TSH=确诊。FT3可能降低或正常。查FT4：可除外因甲状腺结果球蛋白TBG减少而使TT4降低者血清FT4+TSH=确诊。(+)（3 3）TRHTRH刺激试验刺激试验(TRH Stimulating Test)(TRH Stimulating Test)鉴别下丘脑或垂体性甲低 若 FT4、TSH静注TRH7g/k

16、g正常：2030min内出现TSH峰值，90min后回至基础值垂体病变：未出现高峰下丘脑病变：TSH峰值出现时间延长 3.TRH Stimulating Test:（4）X线骨龄测定：骨龄落后 Roentgenogram:Skeletal maturation(bone age)is delayed（5 5）甲状腺放射性核素显像）甲状腺放射性核素显像(99mTc)(99mTc)（Nuclear scan:SPECTNuclear scan:SPECT）通常摸不到甲状腺组织，作同位素扫描可以了解甲状腺发育情况及甲状腺的大小、形状和位置。（6）甲状腺B超：甲状腺肿大提示甲状腺激素合成障碍或缺碘。【

17、诊断】在新生儿期不易确诊，应对新生儿进行群体筛查。新生儿期的筛查(出生第3天以后)确诊=临床表现+血清FT4、TSH【鉴别诊断】（1）先天性巨结肠（2）21三体综合征：测血清FT4、TSH。染色体核型分析。（3）佝偻病。（4）骨骼发育障碍的疾病。【治疗】无论是原发性或者继发性先天性甲低，一旦确诊，应立即开始治疗 甲状腺激素替代治疗：（1）首选：左旋甲状腺素片（LT4）从小剂量开始（是为防止因心肌粘液性水肿急剧消退导致心力衰竭出现）LT4初始剂量新生儿10-15ug/(kg.d)qd儿童6-15ug/(kg.d)严重先心减量（要求FT4于2周内、TSH 4周内正常）2周后复查FT4、TSH，若有

18、异常，调整剂量 1个月后复查 LT4用药注意 左旋甲状腺素片（LT4、商品名优甲乐）50ug/片 首餐前30min，空腹，qd 小婴儿，L-T4片剂应压碎后中勺内加入少许水或奶服用，不宜置于奶瓶喂药，避免与豆奶、铁剂、钙剂、消胆胺、纤维素和硫糖铝等可能减少甲状腺素吸收的食物或药物同时服用。（2）随访：治疗剂量个体化，随年龄增长不断增加剂量 使FT4在平均值正常值上限、TSH正常（2）随访：一般情况下LT4维持剂量 在甲状腺功能正常情况下，复查FT4、TSH间隔 1岁 5-10ug/(kg.d)1-5岁 5-6ug/(kg.d)5-12岁 4-5ug/(kg.d)3岁 q6m若有剂量改变 1m后

19、复查甲功（2）随访：药物过量可有：颅缝早闭、甲亢表现（如烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等等），需及时减量，4周后再次复查。缺碘地区推广食盐加碘，妊娠妇女在妊娠后34个月补充碘化钾2030mg/d，有明显预防效果。（3）定期进行体格发育评估 在1岁、3岁、6岁时进行智能发育评估。Prognosis:预后Treatment:Treatment:3months 90%Normal 6months Brain damage 6months Brain damage 新生儿筛查阳性者确诊后应立即开始正规新生儿筛查阳性者确诊后应立即开始正规治疗，预后良好。生后治疗，预后良好。生后3 3个月内开始治疗预

20、个月内开始治疗预后尚可。后尚可。6 6个月后才开始治疗，虽然给予甲个月后才开始治疗，虽然给予甲状腺素可以改善生长状况，但智能仍会受状腺素可以改善生长状况，但智能仍会受到严重损害。到严重损害。【预防】强调新生儿期筛查、及早发现病例、早期治疗 甲状腺肿地区广泛应用碘化食盐、有明显的预防效果。对育龄妇女应用碘油肌注，可防止发生先天性甲低的发生【小结】先天性甲低可以通过新生儿筛查获得早期诊断和治疗，并可获得良好预后。确诊=临床表现+血清血清FT4FT4、TSHTSH 早期确诊，尽早治疗，以减小对脑发育的损害。一旦确诊，应终生服用甲状腺制剂【参考文献】1 王卫平主编.儿科学.8版.北京:人民卫生出版社,2013:429-433.2 薛辛东主编.儿科学.1版.北京:人民卫生出版社,2006:464-467.3 胡亚美,江载芳主编.诸福棠实用儿科学.7版.北京:人民卫生出版社,2002:2001-2007.4 邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕主编.实用新生儿学.4版.北京:人民卫生出版社,2003:838-842.5 先天性甲状腺功能减低症诊疗共识.中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,中华预防医学会儿科保健分会新生儿疾病筛查学组.中华儿科杂志 2011年6月Life and Hope Thank you