儿童青少年精神障碍的药物治疗-课件.ppt

1、无FDA、SFDA适应症：与药物说明书冲突：年龄、剂量、适应症用药理由：哪种更充分？自己的经验？专家的经验？随机对照试验论文支持？教科书的信息？循证结果：Meta分析或是review？超药品说明书用药(Off-label uses)的定义：指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。超药品说明书用药现象的存在具有一定的合理性和必要性，但是超说明书用药有可能没有大量临床研究数据支持，也没有获得药品监管部门批准，因此就必然

2、存在一定的风险，药品说明书具有法律效力超药品说明书用药不受法律保护，超说明书用药导致不良后果的，医生和药师要共同承担相应法律责任。当临床医生因医疗创新确需要超药品说明书用药时，应提供权威的文献依据，并经药事管理与药物治疗学委员会审核同意，报医务科备案，使用时与患者签署知情同意书。药代动力学影响药物的作用药物治疗对认知、发育的副作用严格掌握用药指征，评估风险与收益使用前向家长或监护人说明、告知生理特点：学龄前儿童肝脏代谢最快，15岁接近成人，之间是成人代谢能力的2倍。酶代谢系统发育不完善 脂肪比例影响影响一些脂溶性药物的吸收、代谢 强调个体化用药！选择安全、有效且应用广泛的药物，最好是有适应症如

3、果是超适应症用药，需结合成人用药经验，仔细评估药物治疗的风险、获益比。选择新药要慎重。参照相应的年龄，起始剂量宜小，逐渐增加到有效剂量疗效和安全性监测，密切观察儿童对药物的反应及出现的不良反应。哌甲酯（包括短效、中效和控释剂）利他林 FDA 1960FDA 1960年批准 6-176-17岁和 成人大剂量时惊厥、心悸、恶心、失眠专注达 FDA 2000FDA 2000年 强调6 6岁以上使用非中枢兴奋剂：托莫西汀：选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，不诱发抽动，不会引起物质依赖，1-2周才出现疗效。4-6周才获得接近最大程度的症状改善。不良反应嗜睡、消化道反应、对共病双相的青少年慎用，易发生转躁。

4、典型抗精神病药非典型抗精神病药 与典型抗精神病药相比，非典型抗精神病药 在成人中治疗精神分裂症和其它精神障碍都更有效、更安全，促进了非典型抗精神病药在儿童和青少年中的应用儿童少年期精神分裂症儿童少年期心境障碍（双相障碍）儿童少年期其他精神障碍 精神发育迟滞 广泛性发育障碍 多动障碍 品行障碍 抽动障碍Treatment of schizophrenia in adults and adolescents aged 13-17 years(FDA 06/2007)对于精神分裂症目前尚缺乏15岁以下儿童的足够的临床经验。治疗儿童少年期精神分裂症的有效率、剂量、起效时间等，国内外资料各异。现有资料提

5、示利培酮治疗儿童少年期精神分裂症有效，针对个例进行剂量调整可减少不良反应的发生率，影响其长期应用的主要限制因素可能是EPS和泌乳素相关问题。儿童青少年双相躁狂：10-17岁自闭症相关兴奋性和激惹行为：5-16岁起始剂量0.25mg/day目标剂量3mg/day有效剂量范围1-6mg/dayZyprexa用于13-17岁精神分裂症患者(FDA 06/2009)起始2.5-5mg/天。奥氮平对儿童少年期精神分裂症具有良好的疗效。对于难治性患者奥氮平的疗效可能不及氯氮平。奥氮平主要的副反应是体重增加和嗜睡、代谢相关问题。Seroquel获准用于13-17岁的精神分裂症患者(FDA 06/2009)本

6、品用于儿童和青少年的安全性和有效性尚未进行评价。许多开放性研究表明,喹硫平治疗儿童少年期精神分裂症疗效肯定。喹硫平的主要副反应是镇静、体重增加。其他：帕利哌酮 18岁以下安全性、有效性尚未明确氨磺必利：不建议青春期至18岁青少年使用，青少年前儿童禁用氯氮平：12岁以岁以下不宜使用舒必利：15岁以下不推荐奋乃静:12岁以下用量不明确氯丙嗪：6岁以下慎用非典型抗精神病药治疗儿童青少年双相障碍的资料十分有限，借鉴成人的研究结果。利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑，齐拉西酮已被美国FDA批准运用于儿童及青少年(10-17岁)双相障碍躁狂发作、混合性发作急性期的治疗。文献报道非典型抗精神病药可单独治疗或合

7、并治疗儿童青少年双相障碍。根据临床经验和循证依据的实证指引药物选择。药物双相抑郁 双相躁狂 混合发作急性期维持期急性期维持期急性期维持期阿立哌唑奥氮平喹硫平 利培酮齐拉西酮Alone,or in combination with Lithium or Valproate,for the short-term treatment of acute manic or mixed episodes associated with BipolarDisorder in adults,and alone in children and adolescents aged 10-17 years(FDA 0

8、6/2007)对于双相情感障碍的躁狂发作目前尚缺乏18岁以下儿童及青少年的足够的临床经验研究证实利培酮单一治疗或联合心境稳定剂对儿童少年期双相障碍(躁狂发作)有效Frazie评估了28例儿童及青少年双相障碍患者(417岁)采用利培酮治疗的疗效，利培酮的平均剂量为1.7mg，治疗6周后，82%的患者在躁狂及攻击行为上明显改善Biederman等对30例儿童及青少年双相障碍患者(617岁)进行了为期8周的利培酮开放性研究。利培酮的剂量为：612岁，0.252mg/d；12岁以上，0.54mg/d。研究结束后患者症状明显改善 Findling在一篇关于抗精神病药在儿童及青少年中的应用中也提到利培酮对

9、儿童及青少年双相障碍的显著疗效体重增加、流涎及嗜睡也是其常见的不良反应 许多病例报告喹硫平具有治疗儿童少年期双相障碍(躁狂发作）的作用DelBello等进行了一项双盲安慰剂对照研究。30例诊断为躁狂或混合性发作的少年患者(1218岁)，将他们随机分配口服奎硫平加丙戊酸钠或安慰剂加丙戊酸钠，丙戊酸钠的剂量为20mg/kg/d，奎硫平的平均剂量为432mg/d。治疗6周后丙戊酸钠与喹硫平联合治疗组有效率(87)显著高于丙戊酸钠与安慰剂联合治疗组(53)，但镇静的发生率（80%）显著高于安慰剂组（33%）许多学者认为,奥氮平联合碳酸锂、丙戊酸盐治疗儿童少年期双相障碍(躁狂发作)疗效显著Frazier

10、等对23例儿童及青少年双相障碍患者(514岁)进行为期8周的奥氮平开放性研究，奥氮平的剂量为2.5-20mg/d，结果，61%的患者治疗有效，体重增加是其一个重要的副反应Biederman对4-6岁的学龄前儿童双相障碍开放性研究中，15例患者接受了为期8周的奥氮平治疗，奥氮平的剂量为1.25-10mg/d，结果患者的有效率为53%，和利培酮组相比没有明显差异 Biederman等针对41例儿童及青少年双相障碍门诊患者评价了阿立哌唑单一治疗或加药治疗的疗效。患者的平均年龄为(11.43.5)岁，阿立哌唑的平均剂量(16.07.9)mg/d，平均治疗4.6个月。研究结果显示，71%的患者躁狂症状改

11、善，且耐受良好Treatment of irrtability associated with autistic disorder in children and adolescents aged 5-16 years(FDA 10/2006)对于品行障碍和其它行为紊乱目前尚缺乏5岁以下儿童的足够的临床经验利培酮逐步取代氟哌啶醇等传统的抗精神病药物治疗儿童少年期冲动攻击行为(精神发育迟滞,品行障碍,对立违抗障碍,广泛性发育障碍)利培酮对少年期轻中度精神发育迟滞患者表现的严重冲动障碍,也有一定疗效低剂量利培酮对儿童少年期抽动障碍,注意缺陷多动障碍的冲动行为有良好的疗效 阿立哌唑用于治疗6-17岁

12、自闭症儿童与青少年的异常情绪(FDA)Bardenstein等应用喹硫平2550mg/d治疗12例儿童少年期品行障碍患者,全部患者的冲动行为和社会功能均得到明显改善梁 月 竹 等 对 2 6 例 6-1 7 岁 的 抽 动 症 患 者 用 喹 硫 平 治 疗(25600mg/d),8周后 92.3%的病人症状改善Potenza等(1999)、Schur等(2003)进行的开放性研究表明,平均78mg/d的奥氮平治疗剂量能有效的控制儿童少年期冲动障碍的自伤及冲动行为多项研究显示,奥氮平能改善儿童少年期双相障碍、精神分裂症、注意缺陷/多动障碍中的兴奋、冲动症状 主要治疗儿童青少年心境障碍、焦虑障碍

13、、进食障碍、多选用SSRIs SNRIs NRIs大多数药物未获得应用于儿童青少年人群儿童青少年服用SSRIs SNRIs 的副作用与成人相仿且不常见，主要为肠胃不适、头晕或稍嗜睡研究显示，18-24岁人群抗抑郁药组自杀风险高于安慰剂组，24岁以上抗抑郁药组自杀风险与安慰剂组无显著差异，65岁以上抗抑郁药组自杀风险低于安慰剂组。2007年5月，FDA警告：抗抑郁药可能增加儿童青少年及25岁以下成年人自杀的风险（包括自杀观念及自杀行为），并非：药物会引起自杀。TCAs 经验用药。氯米帕明 限于5岁及5岁以上夜间遗尿儿童使用，10岁以上OCDSNRIs 文拉法辛 在儿童/青少年(6-17岁)中的不

14、良反应与成人相似NaSSAs 18岁以下的人群的有效性安全性尚未明确SSRI:欧洲药品监督管理局（EMEA）推荐：氟西汀 8岁以上儿童青少年中重度抑郁FDA：7岁以上重型抑 舍曲林：6岁以上OCD 氟伏沙明：8岁以上OCDFDA不推荐帕罗西汀用于25岁以下抑郁障碍主要治疗儿童青少年双相障碍、冲动攻击行为碳酸锂12岁以下儿童禁用丙戊酸钠、丙戊酸镁：6岁以下慎用，对立违抗和品行障碍的青少年，可以减少易激惹、攻击症状。卡马西平拉莫三嗪心境稳定剂可单一使用或联合使用原则上一种心境稳定剂合并一种非典型抗精神病药，不建议同时应用两种非典型抗精神病药联合用药注意药物相互作用氟哌啶醇、硫必利、可乐定、阿立哌唑

15、FDA批准了可乐定缓释剂用于抽动障碍，国内研发了可乐定透皮贴剂。硫必利：副反应轻，轻度嗜睡，对不严重的抽动症可首选。药名地西泮英 文 药 名 diazepam半衰期（h）20-50常用量（mg）5-15劳拉西泮lorazepam10-201-6阿普唑仑alprazolam12-190.8-2.4氯硝西泮clonazepam20-402-8艾司唑仑estazolam10-242-6硝西泮nitrazepam20-315-10奥沙西泮oxazepam5-1030-90咪达唑仑midazolam1.5-2.57.5-15主要抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、抗癫痫氯硝西泮、艾司唑仑儿童慎用阿普唑仑儿童禁用劳拉西泮严重抑郁慎用主要有“3Z”儿童禁用或慎用唑吡坦 Zolpidem（思偌思、偌宾）佐匹克隆 Zopiclone（忆梦返）扎来普隆 Zaleplon（百介民）2007年欧盟发布儿童用药管理规定明确规定所有新药申请必须要有儿童试验计划（PIP），2009年起药物申请适应症也必须包括PIP。谢谢 谢谢